АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Клиническое течение сыпного тифа отличается строгой цикличностью и полисимптомностью

Клиническое течение сыпного тифа отличается строгой цикличностью и полисимптомностью.

Болезнь в большинстве случаев имеет довольно яркую клиническую катину, но всречаются многообразные ее формы как по течению, так и по тяжести. Последне обусловлено состоянием иммунобиологических свойств макроорганизма, зависящих от возраста, питания больного (голодание, гипо- или авитаминозы), предшевствоваших заболеваний и интоксикаций (алкоголизм), состояния сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, наличия сопутствующих заболеваний и др. Отсюда - наибольший процент тяжелых форм и высокая смертность среди пожилых больных и, наоборот, более легкое течение сыпного тифа у детей, у привитых, повторно заболевших, наличие "апиректического" сыпного тифа у истощенных лиц,"геморрагического" - у лиц с недостаточным питанием.

Тяжесть течения сыпного тифа зависит и от условий, в которых он возникает. Принято различать течение классического сыпного тифа, наблюдаемое во время эпидемий или групповой заболеваемости, при котором достаточно выражена картина болезни, от клинического течения спорадического сыпного тифа, протекающего насколько легче, с меньшй степенью интоксикации и некоторым укорочением лихорадочного периода.

В течение сыпного тифа принято различать: инкубационный период который в среднем длится 12-14 дней с колебаниями от 5 до 23 дней; начальный период который длится 4-5 дней, завершающийся появлением сыпи, в течение которого впервые появляется ряд характеных симптомов; период разгара болезни (с момента появления сыпи до нормализации температуры), характеризующийся развитием и нарастанием всех симптомов; приод выздоровления.

Начальный период длится 4-5 дней. В подавляющем большинстве случаев (75-85%) заболевание развивается остро. Сопровождаясь познабливанием, температура в течение 2-3 дней достигает высоких цифр (39-40°), редко в течение одних суток, еще реже-постепенно (4-5 дней). С повышением температуры появляется чувство недомогания, жажда, ухудшается аппетит. Более всего выражена головная боль, охватывающая всю голову и сопровождающаяся шумом в ушах, она сочетается с бессонницей. Возможно головокружение.

Характерен внешний вид больного: лицо одутловато, гиперемировано, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, глаза блестят («кроличьи глаза»).

Отмечается гиперемия кожи шеи и верхней части грудной клетки. Все это - следствие поражения верхнего и среднего шейных симпатических узлов, иннервирующих сосуды головы, шеи и верхней трети туловища.

Слизистые оболочки рта и зева умеренно гиперемированы. Язык обложен, суховат. Иногда выражен симптом Говорова-Годелье.

За 1-2 дня до высыпания может появиться конъюнктивальная сыпь (симптом Киари - Авцына). На переходных складках конъюнктивы нижнего века, в области хряща верхнего века и склер появляются единичные (1-3 и более) петехии или розеолы диаметром 0,1-1,5 мм, которые просвечивают через слизистую оболочку. Яснее и чаще эта сыпь выявляется с помощью адреналиновой пробы, предложенной А. П. Авцыным (1964). В конъюнктивальный мешок вводят 1-2 капли 0,1% раствора адреналина, который благодаря сосудосуживающему эффекту вызывает бледность слизистой оболочки, на фоне которой сыпь отчетливо видна. Кожа больного сухая, отмечается мраморность. За сутки до появления кожных высыпаний, на мягком нёбе, у основания язычка и на передних дужках может появиться энантема в виде единичных мелких, строго ограниченных красных пятнышек размером 0,1-0,5 мм. Энантема сохраняется до конца первой или второй недели болезни.

Характерна одышка в связи с токсическим раздражением дыхательного центра. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия соответственно степени повышения температуры. В легких очень часто - явления бронхита.

Живот умеренно вздут. С 3-4-го дня болезни увеличивается селезенка. Из-за мягкой консистенции ее увеличение легче определить перкуторно по средней подмышечной линии.

В этом периоде больной, возбужден, часто эйфоричен, из-за чего он остается на ногах в первые 1-2 дня болезни. Реже - настроение подавлено. У больных обостряются все восприятия (слуховые, световые, тактильные, вкусовые, обонятельные), что может явиться даже источником различных бредовых идей. Иногда подъему температурыры предшествует короткий продромальный период (1-3 дня), выражающийся в общем недомогании и некотором угнетенном состоянии.

Период разгара болезни характеризуется ухучшением общего состояния больного, наступающим с момента появления сыпи на коже. Развиваются и нарастают симптомы поражения различных органов, особенно со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и других.

Одним из кардинальных признаков сыпного тифа является лихорадка. Температурная кривая при сыпном тифе отличается разнообразием, но чаще всего она постоянного типа (tebris continua), реже встречаются случаи с послабляющей и нехарактерной лихорадкой. При типичной febris continua температура, поднявшись в течение 2-3 дней (реже одного) до высоких цифр (39-41^е), в течение 8-10-12 дней держится на этом уровне, давая незначительные колебания в 2-8 десятых градуса в течение суток. На фоне постоянной высокой температуры могут наблюдаться отдельные значительные колебания, так называемые «врезы»: примерно на 3-4-й (накануне высыпания), на 8-10-и день болезни (за 3-4 дня до нормализации температуры). «Врезы» отсутствуют при наиболее тяжелых случаях сыпного тифа. При легких н среднетяжелых формах сыпного тифа могут быть ремонтирующая (lebris remittens), а также неправильного типа температурные кривые. Длительность лихорадочного периода, если нет осложнений, равна в среднем 14-16 дням, но возможны колебания от 2-8 до 21-30 дней. При наличии осложнений лихорадка удлиняется. В редких случаях описаны афебрильные формы сыпного тифа. Снижение температуры в большинстве случаев происходит укороченным лизисом (в течение 3-4 дней). Критическое ее снижение чаще наблюдается у детей, у взрослых - в 5% случаев.

Кожа и в разгар болезни остается розовой и сухой, что является следствием расширения кожных капилляров. На 4-5-й день болезни на ней появляются высыпания. Но редко сыпь наблюдается на 3-й и даже на 10-й день болезни. Умеренная или обильная потливость может быть при снижении температуры вследствие применения жаропонижающих средств, осложнении болезни коллапсом, пневмонией.

Высыпания сначала обнаруживаются на верхней части туловища (подключичные области, плечевые суставы, внутренняя поверхность плеч и предплечий, подмышечные области), на спине в области лопаток. На лице, как правило, сыпи не бывает. С верхних частей туловища она распространяется на спину, передние и боковые поверхности грудной клетки, ягодицы, сравнительно менее поражая кожу живота и ног. В случаях обильнейшего высыпания сыпь бывает на лице, на волосистой части головы, на внутренней поверхности ушных раковин, на тыльной и ладонной поверхности кистей рук и подошв. Обычно процесс высыпания заканчивается в течение двух, реже трех суток. Иногда обнаруженная впервые утром неясная сыпь уже через 3-4 часа становится отчетливой, а к вечеру обильной. Иногда процесс растягивается на несколько дней (до 10-11-го дня болезни) или вновь продолжается после 3-5-дневного перерыва. Сыпь появляется в виде отдельных ясных, но нерезко очерченных розовых плоских пятнышек с неровными фестончатыми краями (розеолоподобные элементы), которые отличаются своим полиморфизмом как по величине (1-3 мм), так и форме. Эта сыпь является результатом стаза крови в капиллярах кожи н очагового пролиферативно-экссудативного воспаления в них, при надавливании или растяжении кожи она исчезает. Через 1-2 дня часть розеолоподобных элементов превращается в петехии (вторичные), такие же плоские, медно- или синевато-красного цвета, не исчезающие при надавливании или растягивании кожи, но уменьшающиеся в диаметре. В отличие от них первичные петехии в большинстве случаев появляются одновременно с розеолами, не исчезают и не меняют свои размеры при надавливании кожи. В очень тяжелых случаях болезни сыпь с самого начала принимает геморрагический характер - наряду с петехиямн видны более крупные подкожные кровоизлияния в сочетании с выраженным геморрагическим диатезом. Если последний - результат резких нарушений в свертывающей системе крови, то петехии свидетельствуют о деструкции и нарушении целостности сосудистой стенки.В отличие от этого встречаются случаи с настолько бледной и скоропреходящей сыпью, что ее можно просмотреть. Иногда сыпь приобретает характер roseola elevata и, как при брюшном тифе, ясно ощущается при пальпации. Изредка сыпь может принимать вид крупных папул. Розеолезно-папулезная сыпь наблюдается при более легких формах сыпного тифа, когда в сосудах выражено пролиферативное воспаление. В некоторых случаях (от единичных до 10—15%) сыпной тиф протекает без сыпи.

Обычно к 8-9-му дню болезни почти вся кожа больного сыпным тифом покрывается розеолезно-петехиальной, а в тяжелых случаях-петехиальной или геморрагической сыпью, более выраженной на сгибательных поверхностях конечностей и боковых поверхностях грудной клетки. На этом процесс высыпания заканчивается.

С 11-го дня болезни при среднетяжелом течении заболевания розеолезная сыпь начинает бледнеть и исчезает, не оставляя после себя следа. В тяжелых случаях сыпь нередко сохраняется без изменений до 13-14-го и даже 15-16-го дня болезни. Особенно упорно держится геморрагическая сыпь. Петехии и геморрагии бледнеют постепенно, они становятся синевато-фиолетовыми, позже желтоватыми, оставляя после себя мраморовидную пигментацию. Иногда на 9-10-й день болезни могут появляться добавочные высыпания, что служит грозным прогностическим признаком. Этому обычно сопутствуют резкие нарушения со стороны центральной нервной системы, что дает право думать о таком же процессе «досыпания», в мозге и на мозговых оболочках.

При сыпном тифе поражаются все отделы нервной системы, поэтому у различных больных в разной степени могут быть выражены общемозговые, энцефалитические, менингеальные, вегетососудистые и другие расстройства.

Головная боль, которая была невыносимой и являлась основной жалобой больных в начальном периоде заболевания, в дальнейшем с развитием других симптомов стушевывается. Сознание больного помрачается. В тяжелых случаях у больных сыпным тифом наблюдается либо сопорозное состояние, либо, наоборот, бред, резкое возбуждение. В конце второй недели болезни последнее сменяется общей подавленностью. Бредовое состояние (бред преследования, галлюцинации, иллюзии, раздвоение личности) в редких случаях исчезает раньше конца лизиса, иногда оно сохраняется даже в первые 2-3 дня нормализации температуры.

Бред обычно более выражен по ночам, к утру он значительно ослабевает или прекращается, а в тяжелых случаях продолжается и днем. Вначале больной находится в состоянии легкой спячки и что-то бессвязно бормочет про себя.

В очень тяжелых случаях сыпного тифа больные не реагируют на вопросы, громко, бредят, беспорядочно двигают конечностями, пытаясь иногда встать с постели. Особенно буйным бред бывает у лиц, злоупотреблявших алкоголем. Они не спят, кричат, становятся агрессивными, пытаются убежать, их мучают устрашающие галлюцинации. После приступа буйства больные находятся в полном изнеможении, иногда в состоянии коллапса некоторые из них впадают в глубокую кому, приводящую к смерти.

На почве ложных восприятий (зрительных, слуховых, обонятельных, осязательных) больные видят разные фигуры, чудовища, им слышатся хохот, пение, таинственный разговор. Они ощущают воздействие ледяного холода, раскаленного железа и др. Вначале больной еще отличает грезы от действительности. С прогрессированием заболевания бредовые идеи заполняют все сознание больного, он уже не реагирует на окружающее, «а живет среди ярких, ложных образов, среди калейдоскопических, быстро сменяющихся фантастических событий». В большинстве случаев они устрашающего характера и вызывают крайнее беспокойство больных, изредка идеи бреда имеют, наоборот, приятное содержание. Бред, возникший в конце лихорадочного периода, обычно относится к идеям бреда величия. Нередко наблюдается раздвоение личности, когда больной считает себя одним существом, а свое тело, органы-другим, которые мешают ему и вызывают болезненные ощущения. Указанные расстройства сознания и психики больного объединяются в понятие тифозного статуса (status typhosus), столь характерного для сыпного тифа.

У некоторых больных развивается coma vigilans: глаза широко открыты, взгляд устремлен в пространство, нижняя челюсть отвисает, наблюдается подергивание мимической мускулатуры. Больной покрыт холодным потом, что-то невнятно бормочет, сознание отсутствует, дыхание поверхностное, типа Биота или Чейна - Стокса. Выражены гипертония мышц и дрожательный синдром. Пульс едва ощутим. В таком состоянии больные погибают («мозговая смерть»). Смерть при сыпном тифе, кроме прочих причин, может наступить либо от коллапса или инфекционно-токсического шока (чаще), либо от острой сердечной недостаточности (редко).

Постоянными и общими признаками для каждого случая сыпного тифа являются характерные для энцефалита судорожный и дрожательный синдромы, наиболее выраженные в тяжелых случаях на 9-11-й дни болезни (симптом Говорова-Годелье), подергивания мимической мускулатуры, судороги глотательных мышц, нередко тризм, дрожание нижней челюсти, конечностей, сочетающиеся с менингеальными симптомами (гиперестезия кожи, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), изменения ликвора по типу серозного воспаления. Значительно реже наблюдаются бульбарные расстройства в виде дизартрии, затруднения или паралича дыхания, раннее появление которых (6-9-й дни болезни)-весьма грозный прогностический признак.

С развитием энцефалита в разгар болезни первоначальное обостренное восприятие с конца первой или начала второй недели болезни сменяется оглушением, которое может продолжаться и в первые дни реконвалесценции. Подчас наступает полная глухота вследствие поражения ядерной и периферической части n- cochlеaris. В это же время нередко можно констатировать набухание евстахиевых труб.

Дисфункция вегетативной нервной системы проявляется нередко парадоксальной ишурией (ischuria paradoxa), характеризующейся выделением мочи каплями при переполненном мочевом пузыре; редко парезом кишечника (живот резко вздут, диафрагма приподнята, перистальтика отсутствует), появлением мучительной икоты, нередки продолжающейся до конца лихорадочного периода и даже до 2—3-го дня апирексии.

Выраженность сердечно-сосудистых нарушений при сыпном тифе зависит как от тяжести болезни, так и от возраста больных, преморбидного состояния сердца. С первых же дней болезни учащается пульс, что является следствием компенсаторной реакции сердца в ответ на расширение периферических сосудов. В начальном периоде болезни тахикардия соответствует степени повышения температуры (учащение пульса на 10 уд. при повышении температуры на 1°С), и это соотношение сохраняется в разгар болезни при легких и среднетяжелых формах, если больной до сыпного тифа не страдал сердечно-сосудистой патологией. При тяжелом течении сыпного тифа частота пульса превышает степень лихорадки, доходя в очень тяжелых случаях до эмбриокардии. По мере развития болезни пульс становится все более мягким, наполнение его уменьшается, нередко появляется аритмия, возможна дикротия.

Гипотензия также является одним из ведущих клинических признаков сыпного тифа. С конца первой недели и начала второй артериальное давление (больше максимальное) быстро снижается, особенно в предкритические дни, до 60—80 мм рт. ст., минимальное— до 50—52 мм рт. ст. и ниже. Одновременно наблюдается и венозная гипотензня (до 35—45 мм вод. ст., в отдельных случаях — до 10— 20 мм вод. ст.). Иногда в разгар заболевания или на исходе его (в предкритическии период) внезапно развивается коллапс. Дыхание больного, находящегося в прострации, становится поверхностным и частым, пульс нитевидным, губы и кожа синюшными, конечности холодными. Больной покрывается холодным потом, тоны сердца едва прослушиваются, артериальное давление резко снижается или не определяется, то есть развивается клиническая картина инфекционно-токсического шока различной степени.

Показатели электрокардиограмм чаще всего свидетельствуют об умеренно выраженных диффузно-дистрофических изменениях в миокарде.

Одним из ранних и выраженных признаков сыпного тифа является одышка, связанная с токсическим раздражением дыхательного центра. В некоторых случаях с первых же дней болезни может наблюдаться нерезко выраженный катар верхних дыхательных путей в виде насморка, сухого кашля, першения в горле, рассеянных сухих хрипов в легких. В результате частого и поверхностного дыхания в легких ухудшается оксигенация венозной крови, которая оттекает с пониженным содержанием кислорода, приводя к артериальной гипоксемии.

При сыпном тифе происходят сдвиги в белковом составе крови, что выражается значительным снижением уровня общего белка (по М. Войкулеску, до 5 г %), уменьшением альбумино-глобулинового коэффициента, особенно за счет снижения серосодержащих альбуминов. Повышается содержание остаточного азота. Количество азота, аминокислот, полипептидов в крови увеличивается пропорционально тяжести болезни. Количество остаточного азота в крови может достигать в тяжелых случаях 100 - 118 мг %. Повышается уровень креатинина в моче и выделение с ней мочевины.

У больных сыпным тифом в разгар заболевания отмечается гипергликемия, нередко гипогликемия; в крови накапливаются молочная и пировиноградная кислоты. В лихорадочном периоде содержание хлора в крови резко уменьшается и после кризиса начинает приближаться к норме. Количество хлоридов, выводимых с мочой, и большинстве случаев увеличивается за 2 дня до снижения температуры. Содержание калия в крови нередко повышается, особенно в тяжелых случаях, кальция-умеренно снижается.

Обычно больные выписываются из стационара при полном клиническом выздоровлении и отсутствии осложнений не ранее 12 - 14-го дня нормальной температуры, что, разумеется, не является показателем истинного их выздоровления. Выздоровление в зависимости от тяжести сыпного тифа при отсутствии осложнения может затянуться до 4-5 нед. Полное восстановление здоровья наступает не ранее 2-3 мес после перенесенной болезни.

Что же касается сроков восстановления трудоспособности, то они определяются в зависимости от тяжести течения болезни, осложнений, возраста и других индивидуальных особенностей больных.

По характеру и степени выраженности кардинальных симптомов в разгар болезни принято различать легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые формы сыпного тифа.

Более тяжелое течение классического сыпного тифа у мужчин предположительно объсняют преобладанием злоупотребления алкоголем среди заболевших пациентов мужчин и выраженными эндокринными нарушениями в связи с интенсивными специфическими поражениями мужских половых желез.

Сыпной тиф легкой формы развивается более или менее постепенно, все симптомы болезни, в том числе и интоксикация, слабо выражены. Основной жалобой больных является головная боль, которой сопутствует бессоница. Лихорадка, которая обычно не превышает 38 градусов С с десятыми, длится 7-8 дней, иногда - 10-12 дней; по характеру она может быть постоянного типа (у большинства) или ремиттирующей. Однако характерный для сыпного тифа вид больного (одутловатое и гиперемированое лицо, красные глаза) остается выраженным. У большинства больных определяется положительный сиптом Говорова-Годелье.

Розеолоподобная сыпь появляется в обычные сроки, редко появляются петехии. Артериальное давление нормальное или незначительно снижено. У части больных может быть бред во вемя ночного сна. Временами больные могут впадать в легкое забытье, из которого быстро выводятся. Сознание больных ясное, иногда отмечается заторможенность. Печень и селезенка увеличиваются не всегда. Исход заболевания всегда благоприятный.

Стертые формы сыпного тифа протекают наиболее легко, при них общее состояние больных не нарушено или нарушено мало. Температура повышается кратковременно, чаще субфебриальная, редко достигает 38 градусов С, отмечается неначительная головная боль, появляются единичные эфемерные розеолы или разеолезно-папулезные элементы.

К легкому течению сыпного тифа относят и его абортивную форму, которая начинается остро с выраженных симптомов и быстро (на 4-5-й день) прерывается.

При сыпном тифе средней тяжести умеренно выражены кардинальные симтомы болезни. Лихорадочный период в среднем длится 2 недели, температура тела колеблется от 38 до 40 градусов С, она постоянного типа. Сыпь обильная розеолезно-петехиальная, преобладают петехии. Осложнения наблюдаются редко. Прогноз обычно благоприятный. Выздоровление наступает довольно быстро.

Тяжелое течение сыпного тифа характеризуется ранним и быстрым развиием интоксикации и выраженными симптомами поражения сердечно-сосудистой и нервной системы. Температура тела достигает 40-41 градуса С. В конце лихорадочного периода бываеют глубокие "врезы" температуры, сопровождающиеся коллапсами. Сыпь обильная, преимущественно петехиальная, на местах сдавления кожи и введения лекарств появляются многочисленные геморрагические элементы.

Пульс очень частый, временами аритмичный. Выаженная артериальная (максимально давление в пределах 70-80 мм рт.ст.) и венозная гипотензия. Тоны сердца глухие. Имеет место тахипноэ, нередко нарушен ритм дыхания по типу Биота или Чейнс-Стокса. Выражен акроцианоз, конечности на ощупь холодные.

Резко выражен тифозный статус (наблюдающиеся вначале возбуждение, бред быстро сменяются тормозной реакцией). Проявляются бульбарные расстройства (нарушение глотания, дизартрия), выражены дрожательный синдром, гипертонус мышц, судороги, менингиальные симптомы (гиперестензия кожи, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), патологические рефлексы. Сознание сопорозное или отсутствует; может развиться картина coma vigile. Мочеиспускание нарушено, оно может быть задержанным, непроизвольным или в виде парадоксальной ишурии. Рано присоединяются осложнения, вызванные вторичной инфекцией (пневмония, пролежни и др.), ухудшающие прогноз. Больные выздоравливают медленно.

Очень тяжелая форма сыпного тифа характеризуется крайне тяжелым состоянием больных, молниеносным течением и обычно заканчивается смертью больных. В зависимости от преобладания того или иного синдрома описаны следующие формы.

Гиперпиретическая форма отличается бурным началом, температура на 2-3 день поднимается до 41,5-42 градусов и держится на этом уровне с небольшими ремиссиями по утрам или без них. Резко выражена общая интоксикация. С первых же дней у больных наблюдаются бред, судороги: мозговая кома. Пульс очень частый, слабый, временами не прощупывается, сердечно-сосудистая деятельность резко нарушена. Появляется обильная петехиально-геморрагческая сыпь. Рано и значительно увеличивается селезенка, как правило мягкой консистенции. Продолжительность болезни 9-11 дней. Выздоровление наблюдается редко.

Typhus siderans - молниеносная форма сыпного тифа, при которой первоначальные симптомы чрезвычайно резко выражены и не все успевают проявиться. Больные погибают на 2-4-й день заболевания.

Геморрагическая форма начинается бурно, с резкого повышения температуры. Со 2-3-го дня выражены явления геморрагического диатеза в виде обильной петехиальной сыпи, более крупных подкожных кровоизлияний, кровоточивости десен, языка, губ, кровавой мокроты, мочи, испражнений. Больные умирают на 3-4-й день заболевания. Если заболевание ограничивается только геморрагической сыпью, возможно выздоровление.

Таким образом, в клинике тяжелых и очень тяжелых форм сыпного тифа в разной степени выражены явления инфекционно-токсического шока.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав