АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основу патогенетической терапии составляет регидратационная терапия, целью которой является дезинтоксикация и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного состояний

Оральная регидратационная терапия может быть использована для регидратации у 95% и более больных легкой и среднетяжелой формами диарейной дегидратации. Больным тяжелой дегидратацией в начале лечения требуется инфузионная терапия, а затем после коррекции начального дефицита поводится оральная регидратация. Оральная регидратационная терапия имеет много преимуществ перед инфузионной терапией, и хорошо подходит для широкого использования. Поэтому парентеральная регидратационная терапия проводится в тех случаях, когда по каким либо причинам оральная регидратация проводится не может, либо она оказалась неэффективной, а именно:

1. Большая скорость потери жидкости со рвотой и диареей. Больные с водянистой диареей, которые теряют жидкость с большой скоростью (10 мл на кг веса в час), обычно не могут пить достаточное количество жидкости, чтобы заместить текущие потери со стулом. В этих случаях первоначальное лечение надо начинать с инфузионной терапии.

2. Постоянная рвота. Рвота часто присоединяется к диарее, но это не является противопоказанием для оральной регидратационной терапии. Рвота до трех раз в час обычно не снижает эффективность оральной регидратационной терапии, так как большая часть принятой жидкости остается. Однако иногда у больного может быть неукротимая рвота, которая может помешать эффективной оральной регидратации. Если клинических признаков улучшения нет, необходима инфузионная терапия до прекращения рвоты.

3. Тяжелая дегидратация. У больных с тяжелой дегидратацией (10% потери веса) предпочтительна инфузионная терапия. В любом случае, если есть трудности или задержка до начала инфузионной терапии, то нужно давать оральный регидратационный раствор (ORS), если больной может пить, или через назогастральный зонд. После короткого периода начальной инфузионной регидратации нужно начинать оральное введение жидкости при условии, если больной может пить.

4. Обезвоживание II-III, протекающее с нестабильной гемодинамикой.

5. Невозможность или отказ пить. Больные, которые не могут пить по причине стоматита (в результате кори, герпеса и др.), усталости, угнетения ЦНС, вызванного лекарствами (такими как противорвотные и противосудорожные средства) должны получать ORS через носовой катетер или внутривенное введение жидкости. Больные, находящиеся в коматозном состоянии, должны получать жидкости внутривенно. Больные могут отказаться пить неправильно приготовленный ORS (слишком соленый или слишком теплый).

5. Нарушенное всасывание глюкозы. В редких случаях при острой диарее может возникать значительное нарушение всасывания глюкозы. Использование ORS у таких больных может привести к возникновению водянистой диареи с большим количеством глюкозы в стуле. Когда прекращается введение ORS в таких случаях, объем стула обычно уменьшается.

6. Неправильное приготовление или введение ORS. Если ORS неправильно приготовлен (слишком концентрированный или слишком разбавленный) или неправильно дан (слишком мало или слишком быстро), он может быть неэффективным или может вызвать усиление диареи или рвоты, и поэтому больной не может полностью получить все преимущества лечения.

7. Вздутие живота или кишечная непроходимость. Если живот вздут, то ORS необходимо давать медленно и правильно оценить ситуацию. Если вздутие живота увеличивается, а кишечная непроходимость продолжается, то необходимо перейти к инфузионной терапии. Признаки паралитической непроходимости могут быть вследствие воздействия лекарственных веществ, гипокалиемии, обструкции кишечника или другой хирургической патологии.

8. Олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности.

9. Инфекционно-токсический шок.

10. Сахарный диабет.

В нашей стране раствор ORS известен под названием «Оралит» или «Глюкосолан». Эти растворы в своем составе содержат гидрокарбонат натрия. «Цитроглюкосан» и «Регидрон» растворы для оральной регидратации содержат вместо гидракарбоната цитрат натрия. Эти растворы незначительно отличаются по соотношению солей в растворах. Сахароза (сахар) может быть заменителем глюкозы в ORS. Для того, чтобы получить концентрацию равную глюкозы, концентрация сахарозы в г/л должна быть в 2 раза больше, чем глюкозы. Сахароза гидролизуется на глюкозу и фруктозу; последняя стимулирует всасывание натрия медленнее, чем глюкоза. Поэтому сахарозные ORS чуть менее эффективны у больных с тяжелой степенью диареи. Использование сахарозного ORS у маленьких детей привело к увеличению рвоты, возможно, потому что они пьют очень много и быстро сахарозного ORS, более сладкого на вкус.

Объем вводимых растворов ORS определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Обычно у больных острыми кишечными инфекциями с обезвоживанием I степени растворы ORS применяются в объеме 30-40 мл/ кг, а II-III степени в объеме 40-70 мл/кг для первого этапа регидратации.

Объемная скорость введения должна составлять 1,0-1,5 л/ч. уменьшение объемной скорости меньше 0,5 л/ч приводит либо к необходимости перехода на внутривенную регидратацию, либо к затяжному течению II этапа лечения. Увеличение объемной скорости больше 1,5 л/ч способствует усилению рвоты и снижению эффективности лечения. Кроме того должны соблюдаться следующие условия:

Температура растворов ORS должна быть 37-400 С. Холодные растворы хуже всасываются в кишечнике. Рекомендуется дробное применение раствора ORS – по 1 стакану в течение 8-12 минут.

Таблица

Состав ORS

Компоненты в г/л Компоненты в ммоль/л
  Натрия хлорид   3,5   Натрий  
Тринатрий цитрат, дигидрат* 2,9 Хлориды  
Калия хлорид 1,5 Калий  
Глюкоза (безводная) 20,0 Цитрат  
    Глюкоза  

* можно заменить натрия бикарбонатом 2,5 г/л

 

В тех случаях, когда проведение оральной регидратационной терапии неосуществимо, что указано выше, проводится внутривенная регидратация, которая также осуществляется в 2 этапа.

Водно-солевая терапия у больных острыми кишечными инфекциями нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70-90 мл/мин в объеме 60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении – соответственно 60-80 мл/мин и 55-75 мл/кг. При этом время затраченное на проведение регидратации с указанной выше скоростью составляет не более 2 часов. Первый этап регидратации считается завершенным при условии восстановления гемодинамики, прекращения рвоты и восстановления диуреза.

У значительной части больных имеется необходимость во втором этапе регидратации, направленном на коррекцию продолжающихся потерь с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный отрезок времени (при больших потерях их объем определяют каждые 2 часа, при малых – каждые 4-6 часов). Объемная скорость введения обычно составляет 40-60 мл/мин.

В большинстве случаев после использования парентеральной терапии на I этапе регидратации II этап проводится методом оральной регидратации.

Показанием к прекращению внутривенного введения жидкости является сочетание следующих факторов: исчезновение рвоты, стабилизация гемодинамики, восстановление выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 часов.

У части больных, кроме того необходима, коррекция метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз, как правило, является следствием осложнений острых кишечных инфекций: инфекционно-токсическим шоком либо острой почечной недостаточностью. В большинстве случаев метаболический ацидоз устраняется при введении кристаллоидов (трисоль, квартасоль). Однако, в некоторых случаях необходимо дополнительное использование 4% раствора натрия гидракарбоната или трисамина.

Учитывая, что при секреторной диарее синтезируется избыточное количество простагландинов, приводящее к повышенному образованию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и в конечном итоге к диарее, целесообразно использование при секреторной диарее индометацина как ингибитора биосинтеза простогландинов. Его назначают только в первые сутки заболевания по 50 мг 3 раза в день с интервалами в 3 часа. Для подавления активности аденилатциклазы можно также использовать препараты кальция. При этом глюконат кальция также назначается в первые сутки заболевания однократно в дозе 5 г.

Для лечения больных диареей возможно также использование энтеросорбентов. При этом наиболее целесообразно более раннее их назначение для сорбции токсинов бактерий. Наиболее известны такие препараты, как карболен, белосорб, другие препараты активированного угля, полифепан, смекта. При этом следует учитывать, что использование препаратов активированного угля сопровождается изменением цвета испражнений, что может затруднять в ряде случаев дифференциальную диагностику острых кишечных инфекций с другими заболеваниями ЖКТ. В последние годы разработаны новые препараты сорбционно-детоксикационного действия на основе кремний органических соединений. Одним из таких препаратов является энтеросгель, который в отличие от других энтеросорбентов обладает избирательной способностью к выведению из организма только токсических веществ по их молекулярному весу, при этом не нарушается пристеночное пищеварение. Кроме сорбции токсинов энтеросгель обладает способностью к адгезии микробных клеток энтеробактерий и последующей их деструкцией.

Можно применять и препараты опиоидного действия, в частности лоперамид (имодиуим), обладающий способностью тормозить перистальтику кишечника. Действие препарата наступает быстро и продолжается 4-6 часов. Назначают данный препарат при острой диарее: вначале по 2 капсулы, затем по 1 после каждого акта дефекации, но не более 6 раз в сутки. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с патогенными микроорганизмами, что может усилить интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. К препаратам, снижающим тонус гладкой мускулатуры и двигательную активность желудка и кишечника, относятся также лиспафен (назначается по 2 таблетки 3 раза в день) и реасек (назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день), имеющие в своем составе атропин.

Кроме того, целесообразно назначение препаратов, оказывающих обволакивающее и вяжущее действие - висмутсодержащих препаратов (десмол). Эти препараты повышают выработку слизи, улучшают ее защитные свойства, оказывают противовоспалительное действие.

Для устранения дисбактериоза необходимо применять эубиотики, содержащие микробную массу, как правило, лиофильно высушенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерии), обладающих антогонистической активностью по отношению к широкому спектру патогенных и условоно-патогенных микроорганизмов кишечника, и тем самым нормализующих микрофлору кишечника. К ним относятся коли-бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил и более новые препараты: линекс, ацилак, бифилонг. Однако следует помнить, что назначение некоторых эубиотиков одновременно с антибиотиками нецелесообразно, т.к. антибиотики губительно действуют на микроорганизмы содержащиеся в составе эубиотиков. При легких формах заболеваний в назначении эубиотиков нет необходимости, имеющий место дисбактериоз в легкой степени купируется самопроизвольно после выздоровления.

При лечении больных острыми бактериальными кишечными инфекциями на фоне сопутствующей хронической патологии ЖКТ, лиц пожилого возраста, раннего детского возраста, при тяжелых формах заболеваний с длительно сохраняющимся диарейным синдромом показано также назначение ферментных препаратов: абомин, панкреатин, фестал, ораза и т.д.

Сальмонеллезы, вызванные микроорганизмами, не относящимися к тифопаратифозной группе, в большинстве случаев протекают как легкие или среднетяжелые заболевания с быстрым спонтанным выздоровлением. Они не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регидратационная и симптоматическая терапия. Кроме того, даже при тяжелых формах заболевания крайне редко наблюдается генерализация процесса. В связи, с чем показанием для назначения антибактериальной терапии при сальмонеллезе является тяжелая форма заболевания у лиц пожилого и младенческого возраста, тяжелые сопутствующие заболевания, генерализация инфекции (рис.1). При этом возможно использование ампициллина 1,0 г внутримышечно 4-6 раз в сутки, хлорамфеникола 0,5 г внутрь 4 раза в сутки или 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней, ципрофлоксацина по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки 3-5 дней.

Наибольшую сложность вызывает лечение внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного S. typhimurium, S. haifa. Что связано с высокой устойчивостью возбудителей к большинству антибиотиков. Чувствительность Salmonella typhimurium составляет к ампициллину (2,9%), хлорамфениколу (4,%), гентамицину (37,3%), цефотаксиму 25%, цефоперазону 0, имипенему (меропенем) (100%), амикацину (100%), нетилмицину (100%), ципрофлоксацину (100%), налидиксовой кислоте (100%). Таким образом, только последние 5 антибиотиков могут использоваться при лечении данной группы больных. При этом следует учитывать, что ципрофлоксацин не используется у детей из-за возможного влияния на ДНК растущего организма, аминогликозиды плохо проникают через ГЭБ, а генерализованные формы сальмонеллеза могут сопровождаться развитием менингита.

 


Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 391 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)