АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Воротами инфекции является пищеварительный тракт

Воротами инфекции является пищеварительный тракт. После преодоления кислотного барьера желудка (у добровольцев холеру удавалось вызвать лишь после нейтрализации желудочного сока), Vibrio choleraeпопадают в тонкую кишку. Вибрионы никогда не внедряются в эпителий слизистой, а огромные скопления возбудителя размещаются в просвете тонкой кишки и выделяют энтеротоксин, который кодируется вирулентным фагом. По своим химическим характеристикам энтеротоксин вибриона холеры практически идентичен энтеротоксину E.coli.

Жгутиковые протеины позволяют вибрионам осуществлять движение и обеспечивают им фиксацию к наружной мембране эпителиоцитов. Прикрепление вибрионам необходимо для организации бактериальных колоний подобно тем, которые формирует Campylobacter(это свойство отличает их от Shigellaи некоторых штаммов E.coli, которые являются неподвижными и все-таки инвазивными). Прикрепление к эпителиальным клеткам обеспечивается гемагглютинином - металлопротеазой вибрионов, которая по действию аналогична нейрамидазе вируса гриппа.

В патогенезе холеры важная роль отводится действию токсинов (эндотоксин, экзотоксин или собственно холероген и так называемый "фактор проницаемости").

1. Токсины бактериальной оболочки и клетки, представляющие собой термостабильный липополисахарид низкой токсичности, не отличаются по своему биологическому действию от липополисахаридов других грамотрицательных бактерий. - (восполительная реакция) - часть всасывается в кровь, т.к. обнаруживаются вибриоцидные антитела.

2. Холероген - энзотоксин, признанный ответственным за наиболее характерный для холеры синдром - электролитную диарею. При попадании на интестинальную слизистую оболочку, холероген вызывает ответное истечение жидкости уже через одну минуту, не прекращающееся даже после смывания токсина на слизистой и продолжающееся 10-12 часов.

Холерный токсин состоит из пяти пептидов В и катализного пептида А. Пептиды В связывают карбогидраты GM-ганглиозида с поверхностью эпителиальных клеток тонкой кишки. В эпителиальной клетке дисульфид, который связывает два фрагмента пептида А (А1 и А2), расщепляется. Катализный пептид А1 взаимодействует с 20к D-цитозольным и G-протеинами. Оба фермента участвуют в обмене рибозы энтероцита, поэтому их обозначили как “АДФ (аденозиндифосат)-рибозилирующие факторы”. Эти факторы рибозилируют протеин 49-кD Gsa. В свою очередь фермент 49-кD Gsa при взаимодействии с ГТФ (гуанозинтрифосфат) активирует холерный токсин. Холерный токсин активирует аденилатциклазу, приводя ее в постоянное активное состояние. Этот процесс сопровождается резким повышением уровня цАМФ, что, в свою очередь, резко усиливает секрецию эпителиальными клетками слизистой тонкой кишки Cl, Na и воды. Параллельно реабсорбционная функция толстой кишки подавлена. И литры “рисового отвара”, содержащие хлопья слизи и практически не содержащие лейкоцитов, устремляются в кишечник, приводя к неукротимой диаррее.

3. "Фактор проницаемости" - вызывает при введении под кожу эритему с отеком, обусловленым нарушением проницаемости капиляров.

Кроме токсинов в патогенезе холеры играют существенную роль и другие токсические субстанции и ферменты, вырабатываемые вибрионом (муциназа, нейроаминидаза).

Вне зависимости от генеза, потери жидкости при холере в короткий срок достигают объема, который практически не встречается при других патологических состояниях. В некоторых случаях общий объем ее потерь с испражнениями и рвотными массами может в два раза превышать массу тела больного.

Дегидратация (острая, изотоническая) - ведущее звено в патогенезе холеры, другие механизм (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение, а также синдромы, как гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность являются следствием декомпенсированного обезвоживания.

90% теряемая из организма вода представляет собой внеклеточную жидкость, что сопровождается прежде всего значительным уменьшением массы циркулирующей крови и плазмы, а также гемоконцентрацией. Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается признаками централизации крообращения (т.е. центральный объем крови уменьшается в меньшей степени, чем общий объем крови).

Преимущественное увеличение центрального объема за счет перераспределения крови в грудную клетку, полости сердца и крупные сосуды обеспечивает первоочередное кровоснабжение мозга и сопровождается функциональной перегрузкой правых камер сердца.

Падение векозного притока сопровождается уменьшением минутного объема, снижением сердечного выброса и артериального давления. Одновременно возрастает периферическое сопротивление кровотоку, что связано с конструкцией артериол и прекапилляров, а также с увеличением вязкости крови и ее сгущением.

В условиях неадекватной капиллярной перфузии отмечается компенсаторное открытие шунтов между артериолами и венулами, через которые часть артериальной крови переходит непосредственно в венозную систему, особенно значительный сброс крови, достигающий 50%, может происходить в легких ("шоковое" легкое).

Неэффективность органного кровотока усиливает гипоксию тканей, метаболический ацидоз и приводит к наполнению недоокисленных продуктов объмена.

Гиповолемия, падение артериального давления и метаболический ацидоз приводят к развитию острой почечной недостаточности, развивающейся при холере иногда в первые часы болезни и в прежние годы является основной причиной летальных исходов.

Прямым следствием циркуляторных повреждений и гемоконцентрации являются нарушения процессов свертываемости крови, которые у больных холерой характеризуются некоторым ускорением первой и второй фаз гемостаза и повышением фибринолитической активности крови как одного из звеньев коагулапатии потребления.

Помимо обезвоживания, существенную роль в патофизиологии холеры играет потеря важнейших электролитов и прежде всего калия. Потери калия при холере могут достигать 1/3 его содержания в организме, и в случае недостаточного восполнения гипокалиемия проявляется нарушением функции миокарда, поражением почечных канальцев, а также парезом кишечника.

Структурные изменения наиболее выражены в тонкой кишке. Просвет кишки, особенно тонкой, резко расширен, переполнен бесцветной или розоватой жидкостью, иногда слегка окрашенной желчью. Эта жидкость напоминает по своему виду рисовый отвар. Описывается также водянистый характер желчи в желчном пузыре. Стенка кишки, в частности ее слизистая оболочка, набухшая, отечная, с красными пятнами (множественные мелкоточечные кровоизлияния). Эти изменения обозначают как серозно-геморрагическийхолерный энтерит. Микроскопически преобладают резкие отек, в том числе внутриклеточный, и полнокровие, отмечаются также мелкие кровоизлияния. При относительно легком течении выявляются также значительные скопления клеток, среди которых преобладают лимфо- и плазмоциты. К энтериту может присоединиться серозный или серозно-геморрагический гастрит. При холерном гастроэнтерите явления энтерита нарастают, эпителиальные клетки вакуолизируются, наблюдается десквамация микроворсинок. Серозная оболочка кишки сухая, с точечными кровоизлияниями, матовая, окрашена в розово-желтый цвет. Между петлями тонкой кишки обнаруживается прозрачная, липкая, тянущаяся в виде нитей слизь.

Выраженной диссеминации холерных вибрионов за пределы органов пищеварения не происходит. Лишь изредка отмечается бактериемия. Возможно попадание возбудителя в легкие интраканаликулярным путем.

Профузная диаррея приводит к быстрой потере воды и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов), а обезвоживание — к гиповолемическому шоку и обменному ацидозу, сгущению крови и гипоксии, нарастающей олигурии и падению температуры тела, что характеризует алгидный (от лат. algor — холод) период холеры. Прогрессирующий эксикоз и нарушение электролитного баланса играют ведущую роль в возникновении холерной комы.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 345 | Нарушение авторских прав