АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Обязательная госпитализация

Обязательная госпитализация.

Основу лечения холеры составляет патогенетическая терапия - регидратация. Больные холерой не нуждаются в специальной диете и после прекращения рвоты должны получать обычную пищу.

Проведение регидратации осуществляется в два этапа.

I этап – регидратационный. Основная задача этого этапа - восполнение имеющегося дефицита воды и электролитов на основе признаков дегидратации.

II этап – поддерживающий. Задача этого этапа - компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов вследствие продолжающейся диареи для профилактики возвращения дегидратации.

При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация 1-2 и частично 3 степени при отсутствии рвоты) которые составляют большинство больных как у детей, так и у взрослых предпочтительным является метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой смеси.

Изучение всасывания воды в кишечнике четко показывает, что хотя всасывание натрия в кишечнике задерживается во время индуцированной токсином секреторной диареи за счет целого ряда механизмов, но транспортный механизм всасывания натрия с помощью глюкозы не изменяется, даже у больных с тяжело протекающей холерой. Кроме этого, цитрат (или бикарбонат) и калий во время диареи всасываются независимо от глюкозы, а всасывание цитрата (или бикарбоната), по-видимому, улучшает всасывание натрия и хлоридов. Многочисленные клинические исследования показывают, что водные и электролитные потери, связанные с холерой и другими острыми диареями, можно адекватно заменить оральным путем, используя глюзо-электролитные растворы оптимальной концентрации. Для оптимального всасывания, при оральном введении, электролитов в воде необходимо выполнить несколько требований:

1) концентрация глюкозы должна быть 20-30 г (111-165 ммоль) на литр, для того чтобы получить максимальное всасывание воды и натрия. Увеличение концентрации может индуцировать осмотическую диарею, т.к. не всосавшаяся глюкоза ферментируется бактериями, продуцирующими осмотически активные продукты. Малая концентрация может быть причиной неполного всасывания воды и натрия;

2) чем ближе концентрация натрия в растворе к концентрации натрия в плазме, тем быстрее и полнее он всасывается;

3) соотношение концентраций натрия и глюкозы должно быть от 1:1 до 1:1,4;

4) потери калия при острой диарее бывают самые большие у младенцев (особенно большие при недостаточном питании детей). Концентрация калия 20 ммоль на литр хорошо переносится и достаточна для заместительной терапии;

5) концентрация цитрата 10 ммоль на литр или концентрация бикарбонатов 30 ммоль на литр оптимальны для коррекции ацидоза при диарейной дегидратации. ВОЗ рекомендует использовать тринатрий цитрат дигидрат вместо натрия бикарбоната в качестве основы, так как использование первого приводит к образованию продуктов с большим периодом полужизни.

В настоящее время ВОЗ предложен раствор ORS (оральный регидратационный раствор), который учитывает все сказанное выше и является адекватным для проведения оральной регидратационной терапии. Как уже указывалось в разделе «Сальмонеллез» в нашей стране раствор ОРС известен под названием «Оралит» или «Глюкосолан». Эти растворы в своем составе содержат гидрокарбонат натрия. «Цитроглюкосан» и «Регидрон» растворы для оральной регидратации содержат вместо гидракарбоната цитрат натрия. Эти растворы незначительно отличаются по соотношению солей в растворах.

Сахароза (сахар) может быть заменителем глюкозы в ORS. Для того, чтобы получить концентрацию равную глюкозы, концентрация сахарозы в г/л должна быть в 2 раза больше, чем глюкозы. Сахароза гидролизуется на глюкозу и фруктозу; последняя стимулирует всасывание натрия медленнее, чем глюкоза. Поэтому сахарозные ORS чуть менее эффективны у больных с тяжелой степенью диареи. Использование сахарозного ORS у маленьких детей привело к увеличению рвоты, возможно, потому что они пьют очень много и быстро сахарозного ORS, более сладкого на вкус.

Наиболее эффективным и безвредным "антидиарейным" средством может оказаться улучшенная формула ORS (называемая "Super ORS"), которая не только корректирует дегидратацию, но и уменьшает объем и продолжительность диареи. Такой раствор может также уменьшить последствия нарушения питания при диарее, потому что, возможно, рано начать кормление и уменьшить курс лечения.

Эти формулировки основаны на принципе, что кроме глюкозы, другие органические растворы тоже могут улучшать всасывание натрия и воды. Эти вещества включают: D-гексозы, нейтральные аминокислоты (глицин, лейцин, L-аланин) и дипептиды и трипептиды из этих нейтральных аминокислот. Изучение сейчас идет для определения двух основных формулировок: в одном мальтодекстрины, которые расщепляются на глюкозу, но сами менее осмотичны и в результате чего снижается обратное всасывание натрия и воды в кишечнике, поэтому они используются в растворе как заменители глюкозы; в другом определенные аминокислоты и дипептиды, которые улучшают всасывание натрия и воды, добавляются в растворы ORS, содержащие глюкозу или мальтодекстрозу.

Оральная регидратационная терапия проводится в два этапа, как отмечалось выше. Продолжительность I этапа обычно 1,5-3 часа. В 80-84% случаев этого достаточно для получения стойкого клинического эффекта. II этап длится 2-3 суток, при этом клинический эффект на 2 сутки наблюдается еще у 14-18% больных.

Объем вводимых растворов ОРС определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Обычно у больных с ОКИ с обезвоживанием I степени растворы ОРС применяются в объеме 30-40 мл/ кг, а II-III степени в объеме 40-70 мл/кг для первого этапа регидратации.

Объемная скорость введения должна составлять 1,0-1,5 л/ч. уменьшение объемной скорости меньше 0,5 л/ч приводит либо к необходимости перехода на внутривенную регидратацию. Либо к затяжному течению II этапа лечения. Увеличение объемной скорости больше 1,5 л/ч способствует усилению рвоты и снижению эффективности лечения.

Кроме того должны соблюдаться следующие условия:

Температура растворов ОРС должна быть 37-40⁰ С. Холодные растворы хуже всасываются в кишечнике. Рекомендуется дробное применение раствора ОРС – по 1 стакану в течение 8-12 минут.

В тех случаях, когда проведение оральной регидратационной терапии неосуществимо, что указано выше, проводится внутривенная регидратация, которая также осуществляется в 2 этапа.

Для лечения обезвоживания у больных с ОКИ в нашей стране используются различные полиионные кристаллоидные растворы: “Трисоль” (на 1 литр апирогенной воды: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г, натрия гидракарбоната 4 г), “Квартасоль” (на 1 литр апирогенной воды: натрия хлорида 4,75 г, калия хлорида 1,5 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидракарбоната 1 г), “Хлосоль” (на 1 литр апирогенной воды: натрия хлорида 4,75 г, калия хлорида 1,5 г, натрия ацетата 3,6 г), “Ацесоль” (на 1 литр апирогенной воды: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г, натрия ацетата 2 г). При этом оптимальными являются “Трисоль”, “Квартасоль” и “Хлосоль”. При наличии выраженной гиперкалиемии у больных с обезвоживанием перечисленные растворы заменяют на “Дисоль” (на 1 литр апирогенной воды: натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г).

С целью регидратации неоправдано применение таких растворов, как физиологический раствор и глюкоза. При внутривенном введении значительных объемов физиологического раствора развивается гиперосмолярность плазмы крови со вторичным обезвоживанием клеток, т.к. данный раствор не является изотоническим по своему составу и кроме того не возмещает дефицита калия. Глюкоза же не устраняет дефицит электролитов, а наоборот снижает их концентрацию в плазме крови, что усугубляет имеющиеся сдвиги водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Приступая к I этапу регидратационной терапии, прежде всего, следует определить объем жидкости. Который целесообразно ввести больному. С этой целью устанавливают степень обезвоживания.

Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям. Выяснив массу тела больного. Можно вычислить величину потери жидкости. а объем вводимой жидкости на I этапе регидратации соответствует дефициту массы тела в соответствии со степенью обезвоживания.

Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II-IV степени на 1 этапе регидратации, направленном на восстановление потерь должна проводиться со скоростью 70-120 мл/мин. В/в полиионные растворы при первичной регидратации вводятся в течение первых 2 часов в объеме 10 процентов массы тела в подогретом до 38-40 градусов С виде первые 2-4 л струйно (100-200 мл/мин), остальной объем - капельно по 30-60 мл/мин. Скорость введения растворов определяется динамикой основных параметров состояния больного - артериальное давление, частоты и наполнения пульса, частоты дыхания. Важным симптомом является уменьшение цианоза, появление мочеотделения и др. Преждевременное замедление скорости введения солевого раствора может приводить к необратимым метаболическим изменениям в почках, миокарде и других органах.

Первый этап регидратации считается завершенным при условии восстановления гемодинамики, прекращения рвоты и восстановления диуреза.

У значительной части больных холерой имеется необходимость во втором этапе регидратации, направленном на коррекцию продолжающихся потерь с испражнениями, рвотными массами и мочой. Корригирующая регидратация проводится в объеме выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа (холерная койка). Объемная скорость введения обычно составляет 60 мл/мин.

В большинстве случаев после использования парентеральной терапии на I этапе регидратации II этап проводится методом оральной регидратации.

Показанием к прекращению внутривенного введения жидкости является сочетание следующих факторов: исчезновение рвоты, стабилизация гемодинамики, восстановление выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 часов.

Холерный вибрион не способен к инвазии клеток эпителия, потеря жидкости вызывается только действием токсина. В связи с этим этиотропная терапия не является ведущей в лечении холеры, так как антибиотики лишь косвенно влияют на основной патофизиологический механизм – потерю жидкости. Тем не менее, антибиотики при холере являются абсолютно показанными при вне зависимости от тяжести заболевания. Так как они, во –первых, влияют на выделение вибриона с фекалиями, во-вторых уменьшают длительность периода диареи. Для лечения холеры традиционно используются тетрациклины и фторхинолоны.

Доксициклин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки или тетрациклин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. В последние годы в связи с резистентности к антибиотикам наиболее часто используют ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней (1,0 г однократно).

Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, благоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной регидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав