АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Несмотря на то, что шигеллез известен давно, патогенез этого заболевания до настоящего времени изучен недостаточно

Несмотря на то, что шигеллез известен давно, патогенез этого заболевания до настоящего времени изучен недостаточно.

Из ротовой полости шигеллы попадают в желудок, где могут находиться в течение суток (иногда дольше). Частьиз них под действием соляной кислоты, пищеварительных ферментов, лизоцима гибнет, освобождая эндотоксин, после всасывания которого появляются первые клинические проявления шигеллеза – симптомы интоксикации, боли в эпи- и мезогастрии. Выжившие бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться в ней до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы попадают в дистальные отделы кишечника, где активно размножаются и вызывают деструктивный терминальный колит являющийся основным клиническим проявлением колитического варианта шигеллеза.

В основе патологического процесса при шигеллезе лежит способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Взаимодействие шигелл со слизистой оболочкой кишечника начинается с прикрепления микроорганизмов к клеткам эпителия, обусловленного вначале адсорбцией, затем адгезией, осуществляемой с помощью пилей. Способность к адгезии обусловлена генетически наличием у шигелл крупномолекулярной плазмиды 220 КБ, которая кодирует «фенотип инвазии». Эта плазмида, так называемая «плазмида вирулентности» содержит в своей ДНК определенные локусы, которые называют «островками патогенности»- pathogenicity islands (PAI). У шигелл их описано 4 (Iра-A, Iра-B, Iра-C, Iра-D). Эти островки патогенности и определяют способность шигелл к проникновению в эпителиальную клетку и., кроме того, способны вызывать апоптоз макрофагов.

Процесс инвазии или основной патогенетический механизм шигеллеза происходит в толстом кишечнике. Причем основными «воротами» инвазии являются М-клетки, которые составляют непостоянный процент среди эпителиальных клеток, покрывающих различные лимфоидные образования (пейеровы бляшки, солитарные фоликулы). М-клетки отличаются от других колоноцитов редуцированной щеточной каемкой и гликокаликсом, на их поверхности отмечается недостаток слизи на апикальной поверхности, что существенно облегчает их контакт с кишечным содержимым. Основной функцией М-клеток является транспорт макромолекул и более крупных частиц из просвета кишечника в области подслизистого слоя, богатые Т- и В- лимфоцитами, макрофагами, т.е в те области, где происходит распознование антигена и индукция нормального иммунного ответа. Таким образом М-клетки вместе с лимфоцитами и макрофагами формируют «карман», обеспечивающие прямой контакт интестинальной микробной флоры и иммунной системы слизистой. Адгезия микроорганизмов на поверхности М-клетки является сигналом к синтезу белков Iра-B, Iра-C, Iра-D. Их транспорт внутрь эукариотической клетки осуществляет специальная система секреции III типа. Выше перечисленные белки вызывают интенсивную полимеризацию актина внутри М-клетки, приводящую к формированию псевдоподий, охватывающих бактериальную клетку и образующую затем вакуоль. После проникновения в М-клетки шигеллы быстро мигрируют в подслизистый слой не вызывая значительного их повреждения. В подслизистом слое шигеллы захватываются макрофагами, которые быстро погибают в результате индуцированного Iра-B белком апоптоза.

Апоптоз макрофагов с одной стороны обеспечивает выживание шигелл после их проникновения через эпителиальную выстилку, что позволяет им проникать в интактные энтероциты через менее защищенные базолатеральные мембраны. С другой стороны апаптоз макрофагов является пусковым моментом воспалительной реакции. Кроме того синтезируемые шигеллами белки Iра-B связываются с капсазой 1, что приводит к ее активации и расщеплению про-ИЛ-1β и про-ИЛ-18, что приводит к высвобождению зрелых ИЛ-1β и ИЛ 18, являющихся мощными воспалительными цитокинами. Разрушение тканей под действием ИЛ-1β облегчает диссеминацию шигелл. Попав в эпителиальную клетку толстого кишечника шигеллы способны перемещаться из одной клетки в другую за счет формирования межклеточных соединений путем выпячивания мембран, которое лизируется и обеспечивает попадание шигелл во вновь инфицированные клетки. Этот механизм актин-зависимой подвижности шигелл осуществляется посредством белка IcsA, также кодируемого плазмидой вирулентности.

Раз попав в эпителиальную клетку бактерия растет и перемещается от клетки к клетке, таким образом достигается эффективная внутриклеточная колонизация на защишщенном пространстве.

Эпителиальные клетки толстого кишечника в результате их повреждения экспрессируют обширный набор провоспалителных молекул в частности ИЛ-8, ТNFα, что приводит к привлечению мононуклеарныъх фагоцитов, мигрирующих в собственную пластинку и проникающих в эпителий. В результате развивается мощная воспалительная реакция, обеспечивающая клинические и морфологические проявления шигеллеза – диарею на фоне язвенно-геморрагического колита. Таким образом, лимфоидные фоликулы слизистой толстого кишечника являются своеобразным «троянским конем», дающим возможность преодолеть эпителиальный барьер шигеллами, а также вызывающих раннее развитие воспалительного процесса.

Токсины (эндотоксины) циркулируют в крови, оказывают разнообразное влияние на организм больного, в том числе на периферическую и центральную нервную систему, интерорецепторы внутренних органов, обусловливая клинические проявления синдрома интоксикации. В редких случаях может наблюдаться кратковременная бактериемия, не имеющая серьезного патогенетического значения. Наряду с непосредственным действием на ряд органов дизентерийный эндотоксин вызывает нарушение обмена белков, витаминов, а также изменение гемостаза.

При удовлетворительном состоянии механизмов защиты макроорганизма и своевременном правильном лечении в большинстве случаев шигеллез заканчивается быстрым выздоровлением. Однако в некоторых случаях заболевание может принимать затяжное течение или переходить в хроническую форму. Секреция сенсибилизированными эозинофилами и тучными клетками токсических субстанций в сочетании с нарушением кровообращения в подслизистом слое и цитотоксическим эффектом лейкоцитов определяют развитие патологического процесса со 2-й недели заболевания. В результате этого развивается ДВС-синдром, в том числе локальный (в кишечнике), с дальнейшим развитием тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов легких и головного мозга.

При хронической дизентерии явления интоксикации играют вторичную роль, а на первое место выступают прогрессирующие нарушения со стороны желудочного-кишечного тракта, которые и определяют клиническую картину болезни.

Иммунитет при дизентерии является видо- и даже типоспепифическим, продолжительность его может колебаться от 1-3 мес до 2 лет.

Патоморфологические изменения при шигеллезе выявляются главным образом в дистальном отделе толстой кишки, редко в других отделах пищеварительного тракта.

Воспалительный процесс наиболее выражен в нисходящей, сигмовидной и прямой кишке. При этом наблюдаются 4 стадии поражения кишечника:

1- острое катаральное воспаление

2- фибринозно-некротическое воспаление

3- стадия образования язв

4- заживления язв

При осмотре и оценке состояния слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки при ректороманоскопии у больных шигеллезом в зависимости от тяжести патологического процесса имеют место: катаральный проктосигмоидит и катарально-геморрагический проктосигмоиди в основе которого лежит острое катаральное воспаление, эрозивный проктосигмоидит, язвенный проктосигмоидит, фибринозно-язвенный проктосигмоидит в результате фибринозно-некротического воспаления.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 364 | Нарушение авторских прав