 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение. В настоящее время принципами лечения ВИЧ-инфицированных являются:В настоящее время принципами лечения ВИЧ-инфицированных являются: 1. Предупреждение прогрессирования болезни. 2. Сохранение состояния вялотекущей инфекции. 3. Диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней. 4. Первичная профилактика оппортунистических инфекций при CD4 ниже 200 в мкл (профилактика пневмоцистной пневмонии, криптококковой и другой грибковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, туберкулеза). 5. Вторичная профилактика этиотропными средствами для предупреждения рецидивов болезни. Для профилактики чаще всего используют следующие средства: 1. Триметоприм/сульфаметаксазол, клиндамицин. 2. Флюконазол (низорал). 3. Ганцикловир (цимевен). 4. Ацикловир. 5. Метакельфин (пириметамин). 6. Изониазид (рифампицин). В основу назначения противовирусных препаратов при ВИЧ-инфекции положено воздействие на механизмы репликации вируса. Исходя из того, что при данной инфекции вирус интегрирует в генетический аппарат инфицированной клетки, идеальное терапевтическое средство должно действовать в нескольких направлениях: предупреждать инфицирование новых клеток организма, разрушать внедрившийся вирус и останавливать его репликацию. При этом необходимо учитывать, что ВИЧ-инфекция характеризуется длительным периодом вирусоносительства, ввиду чего затруднена ранняя диагностика и терапия. Вирус проникает через гематоэнцефалический барьер и повреждает головной мозг, инфицируя микроглию, что вызывает необходимость применять лекарственное вещество способное также проникать через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, ВИЧ весьма изменчив, быстро формируются мутантные штаммы, резистентные к ранее используемым препаратам. Применяемые лекарства должны быть минимально токсичными для клеток организма. ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ Основным субстратом для ДНК и РНК (синтеза провирусной ДНК и РНК) являются пиримидин-нуклеозиды: тимидин, уридин или цитидин и пурины - аденозин или гуанозин. Синтез провирусной ДНК, инициируется обратной транскриптазой с образованием ДНК провируса. Аналоги нуклеозидов (тимазид, фосфазид, зидовудин, ламивудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, невирапин, делавирдин, лоривид) имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов и, таким образом, обратная транскриптаза ошибочно их использует. Это первые антиретровирусные лекарства, которые внедряясь в ДНК вируса, останавливают процесс его построения. Получившаяся ДНК является неполной и не может создавать новые клетки вируса. Сульфат полисахариды способны ингибировать рибонуклеазу - энзима, кооперирующего с обратной транскриптазой. До настоящего времени не найдены лекарственные средства, способные блокировать действие фермента интегразы, обеспечивающего интеграцию провирусной ДНК в клеточную ДНК. Сведения об основных препаратах, относящихся к группе ингибиторов обратной транскриптазы представлены в таблице 2.
Таблица 2 Ингибиторы обратной транскриптазы
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ Ингибиторы протеазы (табл. 3) - блокируют активность фермента, который используется ВИЧ для стадии воспроизведения вирионов. Таким ферментом является аспартат протеаза, действуя как ножницы, она разрезает полоски белков на зрелые частицы вируса, которые затем покидают инфицированную клетку. Ингибиторы протеаз cвязывают активный участок фермента, предупреждая образование новых частиц. Основные ингибиторы протеаз (саквинавир, индинавир, ритоновир, нельфинавир) проявляют противовирусную активность в лимфоидных клетках человека.
Таблица 3 Ингибиторы протеазы
ПРЕПАРАТЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МЕХАНИЗМЫ СОЕДИНЕНИЯ CD4 И gp120 НА МЕМБРАНЕ КЛЕТОК, СЛИЯНИЕ КЛЕТОК (fusion)
Этим механизмам препятствуют полиионные растворы, такие как декстран сульфат, поливинилпиралидон, гепарин. Некоторые кислоты (тауринтрикарболовая кислота), взаимодействуя с CD4 рецептором препятствуют соединению gp120 и СD4. Растворимый белок CD4 является одним из важных препаратов, который способен связывать ВИЧ и препятствовать образованию синцития, взаимодействию gp120 и CD4 рецепторов клеток. В последние годы синтезируются препараты “CD4 токсин гибрид протеина”, включающие рицин или экзотоксин Pseudomonas aeruginosa. Такой CD4 комплекс прямо направлен на хронически инфицированные ВИЧ клетки. Весьма перспективным является создание “CD4-иммуноглобулина гибридпротеина”. В настоящее время лечение конкретного больного проводят с учетом числа CD4 клеток и клинического состояния, появления клинических симптомов преСПИДа-СПИД связанного комплекса (по В.И.Покровскому, 1989 г. - 3А стадия). В последние годы нет однозначности в оценке влияния монотерапии, главным образом проводимой с использованием азидотимидина на продолжительность жизни больного СПИДом. При назначении комбинированной терапии необходимо учитывать рекомендации специалистов Британской Ассоциации (Gazzard Betal, 1997), которые рекомендуют придерживаться следующих принципов: 1. Лечение должно начинаться до развития иммунодефицита. 2. Начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из двух препаратов. 3. Определение вирусной нагрузки и уровня CD4 клеток следует учитывать в динамике лечения. 4. Снижение вирусной нагрузки до уровня ниже предела определения чувствительными методами должно являться оценкой оптимального результата лечения. 5. Модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов. При этом необходима “двойная” или “тройная” антиретровирусная терапия, включающая 2 ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы. Наилучшим критерием для выбора времени начала терапии, особенно у больных с высоким уровнем CD4 клеток являются данные о вирусной нагрузке (табл. 4). Вирусная нагрузка является также показателем эффективности терапии. Пороговая концентрация ВИЧ находится на уровне 1000 - 10000 копий в 1 мл. Определение числа CD4 клеток может быть использовано в качестве дополнительного показателя результативности лечения. Неэффективность терапии является основанием к назначению третьего препарата при двойной терапии или замене одного из компонентов схемы или всей комбинации. Таблица 4 Рекомендации по началу терапии ВИЧ-инфекции (Carpetner C. et al.)
Предпочтительность комбинированной терапии обосновывается следующими положениями: 1. Использование многих этиотропных агентов более эффективно подавляет жизнедеятельность вируса, воздействуя на различные "болевые точки" или синергетически воздействуя на одну из них. Это позволяет снизить дозы препаратов, что уменьшает частоту и выраженность побочных эффектов. 2. Различные лекарства имеют разную способность проникать в ткани (головной мозт и др.). 3. Комбинация лекарств затрудняет формирование устойчивости или она появляется позднее. Все описанные выше подходы к терапии ВИЧ-инфекции предполагают непосредственное воздействие на репликацию вируса. Другой возможный подход к лечению ВИЧ-инфекции состоит в усилении защитных сил макроорганизма. Некоторые варианты такого подхода, в большинстве случаев неспецифические, изредка специфические, могут воздействовать на защитные свойства клетки-хозяина.
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав |