АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Инкубационный период при энтеровирусных заболеваниях составляет от 2 до 10 дней, в среднем – 3-4 суток

Инкубационный период при энтеровирусных заболеваниях составляет от 2 до 10 дней, в среднем – 3-4 суток. Энтеровирусные заболевания имеют ряд общих признаков. Все энтеровирусные заболевания начинаются остро.

При всех заболеваниях, вызванных различными серотипами энтеровирусов, наблюдаются более или менее выраженные общеинтоксикационный и катаральный синдромы. Общеинтоксикационный синдром проявляется лихорадкой (может быть высокой и даже гиперпиретической), ознобом, общей слабостью, мышечными и суставными болями, головной болью, нередко интенсивной, с тошнотой и рвотой на высоте лихорадки, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер. Катаральный синдром проявляется гиперемией зева, першением в горле или умеренно выраженной болью при глотании, ринитом, фарингитом, иногда ларингитом, конъюнктивитом.

Для всех клинических форм энтеровирусных заболеваний характерны рецидивы с появлением повторных волн лихорадки и возвратом клинической симптоматики.

В тоже время необходимо отметить, что заболевания, вызываемые энтеровирусами, характеризуются многообразием и полиморфизмом клинических проявлений. Выделяют ряд клинических форм энетровирусной инфекции:

1. Острый катар верхних дыхательных путей. Протекает как обычная недифференцированная ОРВИ. В клинической картине преобладают признаки общеинтоксикационного и катарального синдромов. У детей может развиться острый стенозирующий ларинготрахеит (т.н. круп).

2. Энтеровирусная диарея. Может быть как самостоятельной клинической формой, так и одним из симптомов любой другой клинической формы энтеровирусной инфекции. Проявляется клиникой нетяжёлого или среднетяжёлого острого инфекционного гастроэнтерита (боли в эпигастрии умеренной интенсивности, периодически приступообразно усиливающиеся, тошнота, рвота, чаще однократная, реже повторная, послабление стула). Стул, как правило, сравнительно нечастый (до 10 раз за сутки), обильный, водянистый, без патологических примесей. Заболевание протекает на фоне умеренно выраженного синдрома общей интоксикации. Выраженный эксикоз наблюдается редко. Иногда клиника гастроэнтерита сочетается с клиникой мезаденита, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом и кишечным иерсиниозом.

3. Малая болезнь (трёхдневная лихорадка, летний грипп).

Проявляется умеренно выраженной интоксикацией, кратковременной лихорадкой (1-3 суток), а также различными стёртыми признаками других клинических форм энтеровирусной инфекции (неинтенсивная и кратковременная миалгия, герпангина, кратковременная, незначительно выраженная и диссоциированная менингеальная симптоматика, умеренно выраженные катаральные явления и т.д.).

4. Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореподобная, краснухоподобная экзантема).

Наряду с различной выраженности синдромом общей интоксикации и умеренно выраженной катаральной симптоматикой появляется полиморфная сыпь. Обычно высыпания наблюдаются на 1-3 сутки заболевания и исчезают через 3-4 дня. Элементы сыпи, как правило, обильные. Сыпь может быть кореподобной, краснухоподобной, реже – скарлатиноподобной. Встречаются петехиальные высыпания. Один из довольно редких вариантов энтеровирусной экзантемы – т.н. HFMK-синдром (Hands-Fuss-Mund-Krankheit), протекающий с появлением элементов сыпи на коже ладоней, стоп, а также с образованием афт на слизистой ротоглотки. При этом сыпь на ладонях и подошвах имеет вид небольших везикул, приподнимающихся над поверхностью кожи, заполненных серозным содержимым и окружённых небольшим венчиком гиперемии, диаметром 1-5 мм. Афты в полости рта небольшого размера, в незначительном количестве, располагаются на языке и слизистой оболочке щёк.

5. Герпангина.

На фоне общеинтоксикационной и катаральной симптоматики появляются умеренно выраженные боли в горле при глотании либо першение в горле. В зеве (чаще на передних нёбных дужках, реже – на слизистой мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки) на фоне умеренной гиперемии слизистой появляется папулёзная энантема (элементы 1-2 мм в диаметре). В дальнейшем элементы энантемы эволюционируют в везикулы диаметром 2-5 мм, заполненные серозным содержимым и окружённые узким венчиком яркой гиперемии. Везикулы вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность (афты), нередко покрытую сероватым фибринозным налётом. Число элементов энантемы, как правило, невелико (до полутора десятков, а чаще – несколько элементов). Отдельные эрозии могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Эпителизация афт наступает спустя 4-7 суток после их возникновения; каких-либо следов на месте высыпания не остаётся.

6. Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Вызывается энтеровирусом 70-го типа. На фоне катаральной и общеинтоксикационной симптоматики остро появляется конъюнктивит, обычно односторонний. Через 1-3 дня процесс захватывает и второй глаз. Больного беспокоят светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу; наблюдается отёк век поражённого глаза, гиперемия и отёчность конъюнктивы, часто – субконъюнктивальные кровоизлияния (чаще – в конъюнктиву верхнего века), иногда - химоз конъюнктивы. Отделяемое из поражённого глаза скудное серозное или слизисто-гнойное. Роговица, как правило, не поражается. Заболевание протекает на фоне относительно нормального самочувствия больного. Выздоровление наступает через 10-14 дней.

7. Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма).

На фоне выраженной интоксикации с повышением температуры тела до 39-40^оС остро появляются интенсивные приступообразные боли в мышцах передней брюшной стенки, грудной клетки, спины. Боль усиливается при движении и кашле. Приступ болей длится 5-10 минут и повторяется через 0,5-1 часа. Иногда продолжительность болевого приступа может достигать 2 суток. При болевом приступе, захватывающем мышцы брюшного пресса, появляется выраженная ригидность передней брюшной стенки, что требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Однако, симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют. Распространение болей на дыхательную мускулатуру приводит к учащению дыхания, которое становится поверхностным. Интенсивные боли и фебрильная лихорадка сохраняются 2-3 дня; возможен рецидив заболевания с повторным подъёмом температуры и возвратом болей. Эта клиническая форма энтеровирусной инфекции часто сопровождается признаками других клинических форм – герпангиной, экзантемой, нередко на 5-7 день заболевания развивается серозный менингит.

8. Серозный менингит

На фоне выраженной интоксикации с повышением температуры тела до фебрильных цифр появляются признаки менингеального синдрома (обычно на 1-2 сутки заболевания): интенсивная разлитая головная боль, повторная и многократная рвота, нередко без предшествующей тошноты. Менингеальные знаки обычно выражены умеренно, нередко диссоциированы. Наиболее постоянно определяется умеренная (часто – сомнительная) ригидность затылочных мышц. Значительно реже определяются симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского. У детей до 1 года может определяться симптом Лессажа (подвешивания): при поднимании ребёнка за подмышки он подтягивает ножки к животу, производя сгибание в тазобедренных и коленных суставах. Весьма часто единственными симптомами серозного менингита, особенно у детей, являются упорная головная боль различной интенсивности и повторная рвота. Ввиду этого при наличии указанной симптоматики (интенсивная головная боль, рвота) даже при отсутствии (или недостоверном наличии) менингеальных знаков показана люмбальная пункция с целью исключения серозного менингита. Цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна, вытекает под давлением, частыми каплями. Непосредственно после пункции больной обычно отмечает исчезновение или значительное уменьшение головной боли, исчезает тошнота, прекращается рвота. В ликворе определяется умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз (обычно несколько сотен клеток в микролитре жидкости, из них 95-100% лимфоцитов). Осадочные пробы обычно отрицательны или слабоположительны, уровень белка в ликворе незначительно повышен, ввиду чего наблюдается отчётливая клеточно-белковая диссоциация, в общем, типичная для инфекционных менингоэнцефалитов. Содержание глюкозы и электролитов в ликворе при серозных менингитах энтеровирусной этиологии не изменяется.

В отдельных случаях, особенно в начале и на пике крупных вспышек и эпидемий энтеровирусных серозных менингитов, в первые 1-2 суток заболевания цитоз в ликворе может быть довольно значительным (до 1000 третей или 3000 клеток в 1 мкл), причём он носит смешанный характер (или даже с незначительным преобладанием нейтрофилов, удельный вес которых может достигать 50-55%). В этих случаях дифференциальная диагностика с гнойным менингитом иной этиологии представляется затруднительной, ввиду чего во всех сомнительных случаях показано назначение антибиотиков в адекватных для гнойного менингита дозах. Обычно при энтеровирусных менингитах через 3-4 суток от начала заболевания ликворологическая картина становится типичной для серозных менингитов, и антибиотики можно будет отменить.

Часто серозный менингит возникает на фоне наличия признаков других клинических форм энтеровирусной инфекции – герпангины, экзантемы, миалгии, катара верхних дыхательных путей.

9. Энцефалит.

На фоне синдрома общей интоксикации различной выраженности проявляется общемозговая (головная боль, сонливость или инверсия сна, в более тяжёлых случаях – судороги и более или менее выраженные нарушения сознания) и очаговая (различной локализации параличи и парезы) симптоматика. Степень выраженности расстройств сознания варьирует от полного их отсутствия до мозговой комы. Парезы и параличи различных черепно-мозговых нервов проявляются остро возникшим косоглазием, нарушением отведения взора и/или конвергенции (парез/ паралич глазодвигательных нервов), нистагмом, анизокорией, ассиметрией лица (односторонний птоз, лагофтальм, односторонняя сглаженность носогубной складки, опущение какого-либо угла рта, усиливающееся при попытке улыбнуться или при просьбе оскалить зубы, девиация (отклонение) языка в сторону, противоположную парезу) за счёт пареза или паралича лицевого нерва с какой-либо стороны. При развитии пареза или паралича подъязычного и/или языкоглоточного нервов нарушается глотание (дисфагия), а также фонация (дисфония) и артикуляция (дизартрия), что клинически проявляется невозможностью проглатывания пищи (при попытке глотания пищевой комок срыгивается, при этом жидкая пища может выливаться через нос), отсутствием фонации мягкого нёба, осиплостью и/или гнусавостью голоса, вплоть до афонии. Поражение черепно-мозговых ядер, ответственных за иннервацию скелетной мускулатуры, проявляется центральными (спастическими) парезами либо параличами мышц туловища и конечностей (монопарезы встречаются сравнительно редко, чаще наблюдаются односторонние парапарезы/ плегии).

Часто энтеровирусный энцефалит сопровождается более или менее выраженными симптомами менингита, а также характерными для серозного менингита изменениями в ликворе. В таком случае говорят об энтеровирусном менингоэнцефалите.

10. Миелит.

Проявляется полиомиелитоподобной симптоматикой: на фоне умеренно выраженного общеинтоксикационного синдрома и катара верхних дыхательных путей появляются периферические (вялые) парезы или параличи разнообразной (в зависимости от топики поражённых нервных стволов) локализации. В отличие от полиомиелита, энтеровирусный миелит протекает более благоприятно (хотя имеются и смертельные случаи при развитии параличей дыхательной мускулатуры); как правило, в периоде реконвалесценции происходит полная отстройка функции поражённых мышц без остаточных явлений. Клинические проявления миелита часто сопровождаются симптомами энцефалита и серозного менингита.

11. Энтеровирусный перикардит, миокардит.

Проявляются характерной клиникой соответствующих заболеваний: постоянные, не иррадиирующие боли в области сердца умеренной интенсивности, глухость сердечных тонов и функциональный (негрубый) систолический шум на верхушке, расширение границ сердца (в частности, расширение области абсолютной сердечной тупости), общая слабость, тахикардия, субфебрильная или фебрильная лихорадка, тенденция к артериальной гипотензии. На УЗИ выявляется выпот в полости перикарда (при выпотном перикардите), при аускультации – шум трения перикарда (при фибринозном перикардите). На ЭКГ в случае миокардита выявляется снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, нередко – желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы, в том числе частые (>5 за минуту) и политопные, замедление проводимости по a/v соединению или ветвям пучка Гиса (полные либо неполные блокады проводящей системы сердца на различных уровнях). При выпотном перикардите, кроме того, наблюдается подъём интервала ST во всех отведениях характерной корытообразной формы без дискордантных изменений зубца Т. Течение миокардитов и перикардитов энтеровирусной этиологии благоприятное.

12. Энцефаломиокардит новорождённых

Наиболее тяжёлая форма энтеровирусной инфекции. Проявляется у новорождённых и детей первого полугода жизни. Описаны небольшие вспышки. Основные признаки – высокая лихорадка, сонливость, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, аритмии, нарушения центральной гемодинамики с развитием цианоза, желтуха, петехиальная сыпь, увеличение печени и селезёнки, послабление стула, расстройства питания, нередко – судорожный синдром. Летальность очень высока – до 60-80% заболевших.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 266 | Нарушение авторских прав