АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Четырёхдневная лихорадка (четырёхдневная малярия)

Первоначально в крови циркулирует несколько генераций малярийных плазмодиев. Связано это с тем, что тканевые мерозоиты после осуществившейся преэритроцитарной шизогонии поступают в кровь не одновременно, а как бы несколькими волнами; соответственно, они неодновременно заражают эритроциты; эритроцитарная шизогония у разных генераций паразита также заканчивается в разное время. В результате у неиммунных лиц, ранее не болевших малярией, температурная кривая в начале заболевания всегда имеет неправильный характер (т.н. «инициальная» лихорадка). В дальнейшем (по мере поступления паразитов и продуктов их распада в кровь) начинает формироваться противомалярийный иммунитет (как клеточный, так и гуморальный), напряжённость иммунных реакций прогрессивно нарастает; в результате из крови постепенно убираются все генерации паразита, кроме одной, наиболее многочисленной (реже – двух). При этом течение заболевания приобретает типичную цикличность с классическим правильным чередованием пароксизмов. Продолжительность инициальной лихорадки может быть различной, обычно 2-3 дня (при всех видах малярии, кроме тропической).

При тропической малярии ввиду значительной патогенности возбудителя и массивной паразитемии (поражается до 67% эритроцитов), наблюдающейся с самого начала заболевания, а также выраженного иммунодефицита, развивающегося на фоне болезни, температурная кривая почти всегда носит неправильный характер на протяжении значительного периода времени (до 7-10 дней), а типичные пароксизмы нередко вообще не выражены (соответственно, и классические фазы озноба, жара и пота в клинической картине не выявляются, период апирексии между пароксизмами отсутствует).

Кроме того, для нетяжёлой и среднетяжёлой тропической малярии характерно выявление в периферической крови только юных (кольцевидных) трофозоитов, а также гаметоцитов. Связано это с тем, что в процессе роста трофозоитов в эритроцитах на поверхности последних образуются многочисленные отростки плазмалеммы, обладающие сродством к эндотелию капилляров, из-за чего поражённые эритроциты фиксируются к эндотелию и задерживаются в капиллярах внутренних органов, где малярийные паразиты и проходят все стадии своего развития. Обнаружение промежуточных стадий развития Pl. falciparum в периферической крови свидетельствует о чрезвычайно массивной паразитемии (поражённым эритроцитам уже не хватает места в капиллярах внутренних органов), обычно сопровождается клинической картиной малярийной комы либо церебральной малярии и является прогностически неблагоприятным признаком.

После первого же цикла эритроцитарной шизогонии в некоторых эритроцитах наряду с эритроцитарными мерозоитами формируются половые клетки – гаметоциты (гамонты), мужские и женские. При трёхдневной малярии vivax и ovale, а также четырёхдневной малярии, гаметоциты обнаруживаются в крови уже при первом лихорадочном пароксизме. В крови они сохраняют жизнеспособность в течение нескольких часов; именно в это время возможно заражение комара при кровососании. Если кровососания не произошло, гаметоциты гибнут, и больной малярией человек становится незаразен для комара вплоть до следующего лихорадочного пароксизма.

При тропической малярии гаметоциты появляются в крови достаточно поздно – на 10-12 день с момента появления клинической картины заболевания. Тем не менее, гаметоциты P. falciparum способны сохранять жизнеспособность в крови на протяжении нескольких недель, и всё это время больной человек непрерывно является источником инфекции для комара.

При всех видах малярии (кроме тропической) нарастающий противопаразитарный иммунитет приводит в конечном итоге к удалению возбудителей из крови больного и прекращению эритроцитарной шизогонии. При этом наблюдается клиническое выздоровление больного, лихорадочные пароксизмы исчезают. В ходе заболевания больной переносит в среднем 10-14 малярийных пароксизмов. В том случае, если после перенесенного заболевания сохраняется субмикроскопическая паразитемия (что типично для P. malariae), то при ослаблении иммунитета возможна повторная активация эритроцитарной шизогонии с возвратом симптоматики малярии и формированием т.н. раннего рецидива (до нескольких недель с момента нормализации состояния и самочувствия, обычно – 1-2 недели). Ситуация усугубляется тем, что иммунитет при малярии нестерильный, напряжённость его прямо пропорциональна числу паразитов в крови: достаточно высока при клинически значимом уровне паразитемии и снижается при улучшении состояния больного.

Механизм развития истинных поздних рецидивов иной. Известно, что два вида возбудителей малярии (Pl. vivax и Pl. ovale) в процессе спорогонии способны порождать две разновидности спорозоитов: тахиспорозоиты и брадиспорозоиты (или гипнозоиты). Тахиспорозоиты, попав в организм человека и внедрившись в гепатоциты, немедленно вступают в цикл преэритроцитарной шизогонии с образованием тканевых мерозоитов. Таким образом, тахиспорозоиты обеспечивают развитие клинической картины заболевания непосредственно после инфицирования (сразу после прохождения инкубационного периода). Брадиспорозоиты (гипнозоиты), попав в гепатоциты, сохраняются в их протоплазме неопределённо долгое время (как полагают, от 8-9 месяцев до десятков лет), не проявляя признаков пролиферативной активности. Спустя некоторое время «дремлющие» в гепатоцитах брадиспорозоиты пробуждаются, вступают в фазу тканевой шизогонии и, в конечном итоге, обуславливают возврат клинической картины заболевания – истинный поздний рецидив. Соответственно, истинные поздние рецидивы возможны только при инфицировании человека плазмодиями, способными формировать брадиспорозоиты - Pl. vivax и Pl. ovale. При тропической малярии поздних рецидивов не бывает; при четырёхдневной малярии возможны рецидивы, отделённые от первичной атаки годами (и даже десятилетиями), но по механизму они не поздние, а ранние, ибо при этом происходит нарастание паразитемии, ранее сохранявшейся на субмикроскопическом уровне!!! Такие рецидивы было бы правильнее называть не «поздние», а «отдалённые». Ранние же рецидивы возможны при любой разновидности малярии. Способность Pl. vivax и Pl. ovale формировать брадиспорозоиты, долгое время бывшая предметом для дискуссий, в настоящее время может считаться окончательно подтверждённой, и в том числе выявлением гипнозоитов в гепатоцитах при электронно-микроскопических исследованиях.

Сроки активации брадиспорозоитов заложены в них на генном уровне (как именно, неизвестно). Как правило, популяция брадиспорозоитов исходно неоднородна и включает в себя генерации гипнозоитов, активирующиеся в различные сроки (как правило, с интервалом в несколько месяцев). Особняком стоит группа тихоокеанских штаммов Pl. vivax, называемая «Чессон»: эти штаммы формируют множество генераций брадиспорозоитов, которые незначительно отличаются друг от друга по времени активации (в пределах 1-3 недель). Инфицирование штаммом из группы Чессон приводит к последовательному развитию у больного большого количества поздних рецидивов с относительно небольшими промежутками между ними (эти промежутки называются «вторичный латент», а «первичный латент» - это промежуток времени между окончанием первой атаки малярии и развитием первого позднего рецидива).

Способность Pl. vivax к формированию гипнозоитов, и, соответственно, наличие в клинической картине вивакс-малярии регулярно возникающих поздних рецидивов имеет очень большое эпидемиологическое значение. Именно благодаря этой особенности вивакс-малярия способна распространяться в умеренных широтах, успешно переживая зимний период. Зная особенности жизненного цикла возбудителя, было бы логично предположить, что распространение заболевания возможно только при постоянном наличии источников инфекции (т.е. больных клинически манифестной малярией) и активных, «на крыле» комаров-переносчиков рода Anopheles. Понятно, что с наступлением холодов, когда лёт комаров прекращается, прекращается и трансмиссивная передача малярии. За холодный период года больные манифестной малярией выздоровеют (либо будут излечены), и эпидемическая цепочка малярии прервётся, поскольку к началу периода нового выплода комаров исчезнут источники инфекции! Именно поэтому тропическая малярия – бич тропиков и субтропических зон, где выплод комаров круглогодичный, не имеет шансов закрепиться в умеренных широтах, где жизненный цикл возбудителя вынужденно прерывается из-за климатических особенностей. Благодаря этому в умеренных широтах тропическая малярия может быть только завозной, формирование стабильных местных очагов невозможно. Так вот, в случае с трёхдневной малярией вивакс у возбудителя эволюционно сформировалось приспособление, позволяющее плазмодиям пережить в организме (в печени) период холодов в виде брадиспорозоитов. Периодически очередная генерация брадиспорозоитов активируется, у больного наблюдается клиника позднего рецидива малярии, а в крови у него появляются гаметоциты, и больной вновь становится заразен для комаров. Поскольку генерация брадиспорозоитов не одна, всегда имеется шанс того, что один (или несколько) из поздних рецидивов придётся на период сезонной активности комаров. В данном случае Pl. vivax уподобляется купальщику, который в прохладный день периодически пробует пальцем температуру воды. Именно благодаря описанному механизму малярия вивакс – единственная среди прочих разновидностей малярии – способна эффективно распространяться в умеренных широтах, достигая в наиболее «успешные» годы 65º северной широты (широта Архангельска!) и 40º южной широты, и формировать устойчивые местные очаги.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 697 | Нарушение авторских прав