АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. В основе клинических проявлений малярии лежит эритроцитарная шизогония

В основе клинических проявлений малярии лежит эритроцитарная шизогония. В конце цикла эритроцитарной шизогонии происходит лизис поражённых эритроцитов с выходом в кровь продуктов жизнедеятельности малярийного паразита, а также продуктов распада эритроцитарных структур. При этом наблюдаются:

1. Малярийный пароксизм (лихорадочный приступ). Продукты жизнедеятельности малярийных плазмодиев, фагоцитируясь клетками системы мононуклеарных фагоцитов, стимулируют образование и выделение из них пирогенных цитокинов, прежде всего ИЛ-2 и ФНО-α, которые, достигая терморегуляторных центров гипоталамуса, сдвигают вверх установки температурного баланса организма. В соответствии с новыми установками регуляции происходит изменение баланса образующегося в организме и отводимого тепла, что приводит к последовательному развитию характерных фаз малярийного пароксизма:

а) Озноб. Капилляры кожных покровов суживаются, теплоотдача с поверхности тела существенно уменьшается за счёт уменьшения притока крови к коже. Больного беспокоит выраженный озноб. Температура ядра тела быстро растёт до высоких цифр.

б) Жар. Капилляры расширяются, теплоотдача с поверхности тела значительно возрастает и приходит в соответствие с усилившейся теплопродукцией. Больной ощущает ильный жар. Температура тела стабилизируется на повышенных цифрах.

в) Пот. Теплопродукция организма снижается, быстро возвращаясь к нормальному уровню (практически все продукты распада паразита фагоцитированы и утилизированы клетками РЭС; поступление в кровь пирогенных цитокинов снижается до фонового уровня). Усилившееся потоотделение быстро приводит температуру тела к нормальным (или даже субнормальным) величинам. Температурный баланс вновь восстанавливается на исходном уровне.

Существует понятие «пирогенный порог» - уровень паразитемии, при котором возможно формирование лихорадочного пароксизма. Для различных видов малярийных плазмодиев он различен, составляя при первичной атаке малярии у неиммунных лиц около 100 паразитов в 1 мкл крови при малярии вивакс, около 600 в 1 мкл – при тропической малярии, около 1200 – при четырёхдневной малярии, в среднем – 200-500 в 1 мкл. При рецидивах малярии пирогенный порог значительно выше, составляя около 5000 паразитов в 1 мкл крови.

2. Гемолитическая анемия, вначале невыраженная, затем постепенно нарастающая с каждым новым пароксизмом. Прямо коррелирует с массивностью паразитемии, поэтому чаще наблюдается при тропической малярии. При нетяжёлой малярии признаки гемолитической анемии могут не проявляться клинически. При тяжёлой малярии проявляется снижением уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, а также признаками раздражения эритроцитарного кроветворного ростка: полихроматофилией, ретикулоцитозом. Кроме того, растёт уровень билирубина (прямого); соответственно, при выраженном гемолизе может отмечаться желтушность кожных покровов и склер (как правило, на фоне анемичной, бледно-серой окраски кожных покровов).

3. Гепатоспленомегалия. На ранних этапах заболевания размеры печени и селезёнки увеличиваются за счёт рефлекторного повышения кровенаполнения при малярийных пароксизмах. В дальнейшем размеры печени и, в большей степени, селезёнки увеличиваются за счёт усиленной пролиферации в указанных органах клеток ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), которые связывают и обезвреживают продукты жизнедеятельности малярийных плазмодиев и осколки распадающихся эритроцитов. При сохранении активности процесса в печени и селезёнке разрастается уже соединительная ткань, что приводит к стойкому увеличению размеров указанных органов и их индурации. Считается, что пролиферацию соединительной ткани стимулирует значительное скопление малярийного пигмента (гемомеланина) в печени. При вскрытии больных, умерших от малярии, видно, что печень и селезёнка на разрезе имеют своеобразный «аспидно-серый» цвет (варианты: вишнёвый, шоколадный) за счёт прокрашивания малярийным пигментом. Отмечается повышенное кровенаполнение селезёнки; масса органа может достигать 2-3 кг и более. Печень обычно увеличивается в меньшей степени, чем селезёнка (на 10-15%).

За счёт интенсивной пролиферации клеток РЭС в печени и селезёнке у части больных формируется синдром гиперспленизма: на фоне заболевания прогрессирует анемия, лейкопения, тромбоцитопения за счёт усиленного захвата и разрушения форменных элементов крови в селезёнке.

При нетяжёлой и среднетяжёлой малярии патогенетические особенности в основном соответствуют вышеописанными. При тяжёлой (прежде всего – тропической) малярии наблюдается стаз и аггрегация поражённых эритроцитов в капиллярах, преимущественно – внутренних органов, распространённый микротромбоз, нарушение кровоснабжения различных тканей и органов с постепенным развитием и быстрым нарастанием вторичных ишемических изменений: повышения проницаемости капилляров, пропотевания плазмы крови в ткани и диапедезного выхода форменных элементов крови за пределы сосудистого русла. Аггрегация эритроцитов и капиллярный тромбоз нередко приводят к развёртыванию ДВС-синдрома с последующим развитием коагулопатии потребления и повышенной кровоточивости с кровоизлияниями (иногда значительными) в различные внутренние органы. Наиболее опасны кровоизлияния в надпочечники (приводят к развитию острой надпочечниковой недостаточности с формированием синдрома Уотерхауза-Фредериксена) и головной мозг (приводят к развитию церебральной формы малярии, или малярийной комы). Образующиеся в процессе гуморального иммунного ответа иммунные комплексы, состоящие из продуктов жизнедеятельности и распада паразитов, а также иммуноглобулинов классов M и G, откладываются на мембранах почечных клубочков, что приводит к развитию нефротического синдрома.

Кроме того, при высоком уровне токсинемии возможно развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ) с централизацией кровообращения, артериоло-венулярным шунтированием, запустеванием капиллярного звена микроциркуляции, развитием респираторного дистресс-синдрома («шоковое лёгкое»), симптомокомплекса шоковой почки, кожной гипотермией и др. (алгидная форма малярии, или малярийный алгид).

Иммунитет при малярии

После перенесенной малярии остаётся специфический иммунитет. Согласно современным представлениям, это – преимущественно гуморальный иммунитет. Как показывает практика, в большинстве случаев этот иммунитет нестойкий и всегда – нестерильный, т.е. для поддержания титров паразитоцидных антител на достаточно высоком уровне требуется постоянный контакт паразита с организмом (т.н. премуниция). При частых повторных реинфекциях (что имеет место в регионах, гиперэндемичных по малярии) титры специфических антител могут быть очень высокими; при этом, хотя инфицирование и происходит, паразитемия остаётся на очень низком уровне, как правило, не превышающем пирогенный порог, и заболевание либо клинически не манифестируется, либо протекает нетяжело. У населения тропических и субтропических стран уже к 3 годам жизни в крови практически у 100% детей обнаруживаются протективные титры противомалярийных антител. Эксперименты показали, что в среднем для формирования достаточно напряжённого иммунитета необходимо не менее 7 лет непрерывного реинфицирования. Именно благодаря постоянным реинфекциям и наличию нестерильного, но напряжённого иммунитета жители стран, гиперэндемичных по малярии, как правило, переносят клинически манифестную малярию однократно в раннем детстве, и, если заболевание не приводит к смерти, в дальнейшем клинически манифестной малярией не болеют. В отсутствие постоянных реинфекций напряжённость иммунитета постепенно снижается, титры антител уменьшаются, и через некоторое время (обычно – несколько лет) противомалярийный иммунитет исчезает совсем. Показано, что до 75% африканских и индийских студентов, длительное время обучавшихся в отечественных либо европейских учебных заведениях, по возвращении на родину переносит малярию (тропическую либо вивакс) в тяжёлой форме. Европейцы, не болевшие малярией и не имеющие к ней иммунитет, в гиперэндемичных зонах заболевают почти всегда, и заболевание (особенно тропическая малярия) протекает у них тяжело и иногда фатально. Новорождённые, родившиеся в гиперэндемичных регионах от матерей, переболевших малярией, приобретают пассивный противомалярийный иммунитет за счёт трансплацентарной передачи материнских IgG. Этот иммунитет надёжно защищает их от малярии в течение первого месяца жизни; в возрасте 1-3 месяцев у отдельных детей регистрируется малярия, но частота её невелика; с 6 месяцев и далее частота заболевания детей такая же, как и в целом по популяции. У новорождённых, кроме материнских IgG, в крови выявляются также противомалярийные IgM – антитела, которые, как известно, через плаценту не проходят, что свидетельствует о том, что при реинфекциях активизируется собственная иммунная система новорождённых.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 348 | Нарушение авторских прав