АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Инкубационный период трёхдневной малярии вивакс составляет 10-21 день, трёхдневной овале-малярии – 11-16 дней

Инкубационный период трёхдневной малярии вивакс составляет 10-21 день, трёхдневной овале-малярии – 11-16 дней, тропической малярии – 8-16 дней, четырёхдневной малярии – 21-40 дней.

Клинические проявления различных видов малярии (кроме тропической) отличаются значительным сходством. Следует различать клинику малярии у иммунных и неиммунных лиц. При первичном инфицировании по истечении срока инкубации появляются признаки продрома: температура тела повышается до различных цифр (от фебрильной до гиперпиретической); больных беспокоят неспецифические проявления общеинтоксикационного синдрома различной выраженности (озноб, жар, слабость, головная боль на высоте лихорадки, снижение аппетита, тошнота, ломота в пояснице, боли в костях, мышцах, ломота в суставах на высоте лихорадки и др.). Температурная кривая с начала заболевания имеет неправильный вид (см. раздел «этиология», «инициальная лихорадка»), что связано с существованием в крови нескольких генераций малярийных плазмодиев, покидающих эритроциты неодновременно. Продолжительность инициальной лихорадки, согласно общепринятым представлениям, при всех видах малярии, кроме тропической, относительно невелика и составляет в среднем 2-3 дня, после чего температурная кривая принимает вид типичных лихорадочных пароксизмов. Тем не менее, наблюдения за военнослужащими с установленным диагнозом трёхдневной малярии вивакс показали, что инициальная лихорадка может продолжаться вплоть до 10-14 суток с момента проявления клиники заболевания, что, вероятно, связано с массивностью паразитемии и индивидуальной реактивностью организма.

По мере нарастания противопаразитарного иммунитета из крови элиминируются второстепенные генерации паразитов, и к концу периода инициальной лихорадки в организме остаётся одна основная генерация плазмодиев, которая покидает эритроциты и инфицирует другие эритроциты синхронно. С этого времени клиническая картина заболевания приобретает вид типичных малярийных пароксизмов с характерными фазами озноба, жара и пота. Эти фазы соответствуют: озноб – нарастанию лихорадки, жар – стабилизации температуры тела на повышенных цифрах, и пот – снижению температуры тела до нормальных или субнормальных цифр.

В фазу озноба больных беспокоит выраженный озноб, общая слабость, ломота в мышцах, костях, суставах, пояснице; наблюдается выраженная пиломоторная кожная реакция, определяется бледность кожных покровов. Нарастает тахикардия, тахипноэ. Температура тела быстро повышается до 38-40ºС.

В фазе жара озноб прекращается. Больные ощущают выраженный прилив тепла к кожным покровам, чувство жара. Отмечается гиперемия кожных покровов. Тахикардия нарастает, артериальное давление снижается. Больных беспокоит головная боль, жажда, тошнота.

В следующую фазу температура тела снижается и достигает нормальных (или субнормальных) величин. При этом отмечается обильное потоотделение (отсюда название фазы), выраженная общая слабость (нередко именно в эту фазу пароксизма общая слабость достигает наибольшей выраженности), тахикардия со снижением наполнения и напряжения пульса, более или менее выраженная артериальная гипотензия. После прекращения малярийного пароксизма обессиленные больные обычно засыпают.

Продолжительность фазы озноба обычно 20 мин – 1 час, жара – 2-4 часа, пота – 3-4 часа, общая продолжительность малярийного пароксизма – 5-8 часов. При трёхдневной малярии пароксизмы повторяются через 40-43 часа (одни полные сутки апирексии), при четырёхдневной малярийный пароксизм продолжается дольше (около 13 часов); соответственно, пароксизмы повторяются через 59-60 часов (двое полных суток апирексии). Установившиеся малярийные пароксизмы обычно повторяются в одно и то же время суток, вплоть до того, что больные сами ожидают наступления пароксизма в определённое время и готовятся к нему. В межприступный период самочувствие больных поначалу остаётся практически удовлетворительным, они нередко способны выполнять обычную работу; заболевание ничем себя не проявляет. В дальнейшем, по мере нарастания гемолитической анемии, отмечается бледность кожных покровов, а нередко – их сероватый оттенок (за счёт прокрашивания гемомеланином) и незначительная/умеренная желтушность (за счёт отложения непрямой фракции билирубина); больных постоянно беспокоит более или менее (в соответствии со степенью анемии) выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение; выявляются и другие признаки астенизации. При наличии желтушности кожных покровов отмечается также желтушность склер и слизистых.

В разгаре лихорадочного пароксизма у больных малярией нередко отмечаются боли в животе (чаще приступообразные, по всему животу или в околопупочной области; связаны они, вероятно, с микротромбозом капилляров внутренних органов, прежде всего - кишечника, посему чаще бывают при тропической малярии), вздутие живота и послабление стула энтеритного характера. Данная симптоматика чаще встречается при тяжёлой малярии, ввиду этого почти не наблюдается у больных малярией вивакс и довольно часта у неиммунных лиц, инфицированных Pl. falciparum.

С конца первой недели клинических проявлений малярии у большинства больных можно выявить гепатоспленомегалию; в дальнейшем при прогрессировании заболевания выраженность её нарастает. Селезёнка обычно увеличивается в большей степени, чем печень, и иногда достигает значительных размеров (см. «патогенез»).

При естественном течении болезни лихорадочные пароксизмы продолжаются около 3-4 недель (10-14 пароксизмов) независимо от формы болезни. Затем наступает клиническое выздоровление (т.н. «первичный латент»). С 6-8 недели с начала заболевания могут возникать ранние рецидивы. Иногда клиническое выздоровление действительно совпадает с элиминацией паразита из организма (чаще – при тропической малярии, реже – при четырёхдневной, практически никогда – при трёхдневной вивакс и овале).

У иммунных лиц малярия протекает несколько иначе. Продром у них не выражен, инициальной лихорадки не бывает, температурная кривая сразу принимает вид типичных пароксизмов, поскольку существующий противомалярийный иммунитет сразу убирает из крови второстепенные генерации возбудителя. Повторное заболевание протекает нетяжело (и всегда легче, чем первичная атака), а при значительной напряжённости иммунитета – стёрто и даже субклинически. У лиц, неоднократно подвергавшихся инфицированию, клиническая картина нередко не принимает вид типичных пароксизмов, повышение температуры однократно и кратковременно (продолжительность лихорадочного периода 1-2 дня). У таких лиц печень и селезёнка обычно стабильно увеличены и в период между заболеваниями; повторное инфицирование не приводит к существенному изменению их размеров. Клинически манифестная анемия практически никогда не развивается. Приблизительно так же протекают ранние и поздние рецидивы малярии. В таких случаях клиническая диагностика малярии нередко представляет значительные трудности, а часто – невозможна, и опираться следует прежде всего на анамнез заболевания.

Особняком стоит тропическая малярия. У неиммунных лиц она практически всегда протекает тяжело и даёт высокую летальность. Течение же тропической малярии у иммунных лиц такое же, как и при других разновидностей малярии. При первичном инфицировании Pl. falciparum характерна массивная, очень высокая паразитемия с персистенцией в крови большого количества равноправных генераций возбудителей, неодновременно покидающих эритроциты. Напряжённый иммунитет при тропической малярии нередко не формируется, ввиду чего селекции генераций плазмодиев не происходит, и лихорадка при тропической малярии у ранее не болевших лиц всегда имеет неправильный вид, напоминающий таковой при септических состояниях или тифопаратифозных заболеваниях, а типичные пароксизмы нередко не формируются вовсе. Продолжительность лихорадки при тропической малярии различна и чаще определяется продолжительностью жизни больного; в случае, если больной не умер на высоте паразитемии, она продолжается 3-14 суток, а в дальнейшем приобретает типичный перемежающийся характер. На фоне высокой неправильной лихорадки у больных тропической малярией наблюдается яркая симптоматика тяжёлой интоксикации: выраженная общая слабость, интенсивная головная боль, анорексия, тошнота и рвота на высоте лихорадки, ломота в костях, мышцах и суставах, боли в пояснице, нередко – различные степени нарушения сознания (обнубиляция, ступор, сопор, бред), обморочное состояние. На губах и крыльях носа нередко высыпает герпетическая сыпь. Кроме того, часто отмечаются приступообразные боли в животе, вздутие живота, послабление стула (нередко каловые массы содержат примесь крови). Поскольку температура при тропической малярии не снижается до нормальных цифр, обильное потоотделение не характерно.

С первых дней заболевания увеличиваются печень и селезёнка. К концу первой недели заболевания селезёнка может достигать значительной величины, нередко бывает болезненна. В лёгких могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы как проявление специфического бронхита. У многих больных (до 25%) наблюдаются признаки более или менее выраженного токсического нефрозо-нефрита (умеренно выраженная протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия за счёт гиалиновых цилиндров). Признаки анемии наблюдается с первых дней заболевания: характерно бледно-серо-желтушное окрашивание кожных покровов, желтушность склер, в крови быстро снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, нарастает уровень непрямого билирубина. Анемия носит нормоцитарный характер. Нередко развивается ДВС-синдром с множественным микротромбозом капилляров внутренних органов, вторичной коагулопатией потребления и проявлением геморрагического синдрома в виде множественных кровоизлияний в ткани внутренных органов, кожу, слизистые, а также кровотечений из мест инъекций.

При тяжёлой тропической малярии в периферической крови можно обнаружить промежуточные эритроцитарные формы возбудителя, что является прогностически неблагоприятным признаком (см. «этиология»).

Тропическая малярия может осложняться развитием злокачественных форм малярии: коматозной (церебральная форма) и алгидной (инфекционно-токсический шок малярийной этиологии). Другие разновидности малярии практически никогда не осложняются развитием злокачественных форм. Соответственно, летальность от злокачественных форм малярии определяет подавляющее большинство смертельных исходов от малярии вообще и тропической малярии, в частности. Как правило, злокачественные формы осложняют течение тяжёлой тропической малярии на 1-2 сутки заболевания.

Церебральная (коматозная) форма развивается при наличии множественных кровоизлияний в ткань мозга и мозговые оболочки. При этом на фоне других симптомов тяжёлой малярии выявляется интенсивная головная боль, выраженная тошнота, повторная или многократная рвота. У больных выражены менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Как правило, имеют место более или менее выраженные нарушения сознания (возбуждение, суетливость, в дальнейшем сменяемые оглушением (ступором) и сомноленцией (сопором)). Больные принимают позу децеребрационной ригидности (лёжа на боку, голова запрокинута назад, руки сложены на груди, ноги разогнуты. Нередко наблюдаются судороги, от изолированных сокращений отдельных групп мышц до генерализованных клонико-тонических эпилептиформных припадков. В дальнейшем сознание утрачивается, нарастают явления нарушения сердечной деятельности (брадикардия, аритмии, гипотензия) и дыхания (развиваются патологические типы периодического дыхания), исчезают нормальные рефлексы, появляются патологические; в финале наступает арефлексия. Больные умирают на фоне нарастающей сердечной и дыхательной недостаточности вследствие поражения мозговых центров регуляции дыхания и кровообращения.

Алгидная форма (инфекционно-токсический шок) характеризуется всеми признаками инфекционно-токсического шока (не зависят от этиологии процесса), которые накладываются на клинические проявления тяжёлой малярии. У больных отмечается выраженная общая слабость, прострация. Кожные покровы больных холодные, бледные, покрыты липким потом. Нередко наблюдается акроцианоз. пульс на периферических артериях не определяется или слабый, нитевидный. Выявляется положительный симптом «белого пятна». Температура тела, измеряемая в подмышечных впадинах, снижается до нормальных или субнормальных цифр, отсюда и название формы (algos – холодный). В то же время температура, измеренная ректально, остаётся повышенной (происходит централизация кровообращения с запустеванием подкожных капилляров, и, соответственно, умень­шением теплоотдачи с поверхности тела). Отмечается прогрессирующее снижение оксигенации крови на фоне относительно умеренных физикальных изменений в лёгких (ослабление дыхания, рассеянные сухие и влажные хрипы) вследствие артериоловенулярного шунтирования крови в лёгких – т.н. «шоковое лёгкое», или респираторный дистресс–синдром. Также закономерно развивается олигурия, а впоследствии – анурия (ухудшение кровоснабжения почечной ткани, снижение перфузионного давления). Пульс учащается, его наполнение и напряжение снижаются, системное артериальное давление падает, индекс Альговера («шоковый индекс») становится больше единицы. В дальнейшем наступает потеря сознания и смерть на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 448 | Нарушение авторских прав