АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. При установлении диагноза тропической малярии на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины противомалярийное лечение начинают после взятия

При установлении диагноза тропической малярии на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины противомалярийное лечение начинают после взятия крови, не дожидаясь результатов паразитологического исследования. Экстренность лечения особо необходима при заболевании детей младшего возроста, беременных, приезжих в очаг неиммунных лиц. Эффективность лечения определяется обеспеченностью пункта первой помощи противомалярийнами препаратами, средствами симптоматической терапии.

Больному назначают внутрь, при тяжелом состоянии - парентерально, однократную дозу хинина или делагила. Если медицинское учреждение располагает всеми средствами лечения тропической малярии, его проводят на месте. При отсутствии условий больного перевозят в специализированный стационар, обеспечивая медикаментозными средствами на период транспортировки. Для правильного ведения больного определяют массу тела, температуру, число дыханий, артериальное давление, диурез, показатели водно-солевого обмена, состав крови, мочи, коагулограмму, функциональное состояние почек, печени.

Ввиду широкого распространения тропической малярии устойчивой к хлорохину и другим производным 4-аминохинолина, препаратом выбора для лечения является хинин. При средней тяжести назначают хинина сульфат внутрь в дозе 1,8-2,0 г взрослому в сутки в три приема (каждые 8 часов). При высокой лихорадке (39,5-40 градусов), поздно начатом лечении, высоком уровне паразитемии вводят внутривенно раствор хинина дигидрохлорида 50% капельно (40 кап/мин) в дозе 10 мг/кг массы тела в 200-250 мл 5% раствора глюкозы каждые 8 часов в течении 1-2 суток. При невозможности организации капельного введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,5-1 мл 50% раствора в 20 мл 5-10% раствора глюкозы вводят внутривенно шприцем медленно не менее чем за 10 мин. При необходимости вливания повторяют с общей дозой хинина 30 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения хинином 7 дней.

Дополнительно к хинину назначают внутрь или парентерально анальгин в дозе 1,0-2,0 г. антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен) 1-2 мл, при ацидозе (pH крови н:же 7,2) - р-р натрия бикарбоната 5% 50 мл. Для профилактики осложнений вводят изотонические растворы глюкозы, натрия хлорида, гемодез из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки, 100 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 6% раствора витамина В6, при низком артериальном давлении добавляют 2 мл 10% раствора сульфокамфакоина.

При парентеральном введении хинина могут возникнуть судороги, общее возбуждение, потеря сознания, усилиться лихорадка. При быстром введении может развиться коллапс, сердечная аритмия. При появлении признаков непереносимости введения хинина немедленно прекращают, назначают дезинтоксионную терапию, в качестве противосудородных средств вводят седуксен (диазепам) 0,1 г внутривенно или гарденал в дозе 0,2 г внутривенно или внутримышечно.

В районах распространения тропической малярии, устойчивой к хлоронину, по прекращении побочных явлений возобновляют введение хинина, но более медленно (20-30 кап/мин), нередко оно проходит без побочных явлений. При повторении побочных реакций хинин заменяют препаратами тетрациклинового ряда; тетрациклин назначают взрослому в дозе 500 мг каждые 8 часов или 250 мг каждые 4-6 часов.; суточная доза тетрациклина 1000-1500 мг. Детям до 7 лет и беременным тетрациклин при тропической малярии назначать не рекомендуется. При отсутствии хинина и тетрациклина лечение хлоронин-устойчивой малярии необходимо проводить 4-аминохинолиновыми препаратами. Наиболее эффективен в этом случае амодиахин, однако и делагил в сочетании с активной патогенатической терапией дает определенный эффект.

При лечении хлоронин-устойчивой тропической малярии дополнительно к хинину назначают фансидар (комбинированные таблетки, содержащие 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина) по 1 таблетке в течении 3 дней. При тяжелом течении малярии фансидар вводят внутримышечно по 2,5 мл (1 ампуле) 3 дня. Факсидар может быть заменен сульфаленом и тиндурином (комбинированные таблетки-метакольфин) в тех же дозах и по той-же схеме. При отсутствии этих препаратов дополнительно к хинину назначают тетрациклин,. Курс лечения хинином при этом сокращают до 5-7 дней. В последнее время рекомендуется сразу проводить комбинированную терапию хинин+доксициклин в течении 5-7 дней.

Делагил при неосложненной тропической малярии, при заражении штаммами возбудителя, чувствительными к хлоринолу, назначают внутрь. При высокой паразитемии и лихорадочной реакции делагил вводят внутривенно, капельно в дозе 10 мл 5% раствора в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида из расчета 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов.

Детям до 1 года 5% раствор делагила вводят интраназанально в разовой дозе 1,5 мл, а затем по схеме. При тяжелом состоянии ребенка 1% раствор делагила в дозе 0,1 мл/кг массы тела вводят в вену капельно, медленно (20 кап/мин) под строгим контролем переносимости. Побочные явления при парентеральном введении делагила обычно связаны с быстрым введением препаратов. Они проявляются судорогами, падением артериального давления (особенно у детей), что при отсутствии интенсивной терапии может привести к внезапной смерти. Поэтому, при улучшении состояния быстро переходят на дачу делагила внутрь. Патогенетическая терапия при лечении делагилом таже, что и при лечении хинином.

Паразитоцидное действие препаратов контролируют путем исследования толстой капли крови перед началом лечения и ежедневно в процессе лечения. При сохранении небольшого числа паразитов после 3-дневного лечения делагилом, его следует продлить до 5 дней с дозой делагила, аналогичной 2-3-му дням. Отсутствие существенного снижения уровня паразитемии через 36-48 часов или рост паразитемии свидетельствует об устойчивости возбудителя к применявшемуся препарату. В этих случаях необходима смена препарата (например - делагил на хинин и фансидар, или хинин и тетрациклин). Определенный эффект при лечении лекарственно-устойчивой тропической малярии дает мехлофин (лариам). Препарат назначают внутрь взрослому в дозе 750 мг на первый прием, 500 мг на второй и при массе тела более 60 кг - еще 250 мг на третий прием в течении суток с промежутками между приемами 6-8 часов. Детям с массой тела более 45 кг в общей дозе 1250-1500 мг, менее 45 кг - в дозе 25 мг/кг массы тела, в сутки, в три приема.

В условиях возможности передачи малярии переносчиком с целью воздействия на гаметоциты после окончания курса лечения назначают примахин в дозе 0,027 г (0,15 основания) взрослому в день, в течении 3 дней.

Лечение осложненной тропической малярии

Успех лечения осложненной тропической малярии наряду с назначением эффективных специфических и патогенетических лекарственных средств определяется слежением за гемодинамическими показателями, дыханием, диурезом, показателями водно-солевого обмена, функции печени, почек. необходима профилактика бактериальных инфекций (пневмонии, инфекции мочевых путей), асфиксии в результате вдыхания рвотных масс. Поэтому больные осложненной тропической малярией должны наблюдаться в отделениях реанимации или интенсивной терапии.

Дозу делагила или хинина определяют в зависимости от состояния выделительной функции почек. При ее сохранности (диурез в пределах 1000-1200 мл, удельный вес мочи 1015 и выше, показатели содержания креатинина, остаточного азота, мочевины сыворотки крови в пределах нормы) делагил или хинин вводят внутривенно в разовой дозе 10 мг/кг массы тела в изотоническом растворе глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела в сутки в зависимости от переносимости 40-20 кап/мин каждые 8 часов. При сохранении функции почек для быстроты подавления паразитами ВОЗ рекомендует назначение "ударной" доз хинина - 20 мг/кг хинина дигидрохлорида в 500 мл (10 мл/кг массы тела) изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида. При гипергидротации (часто у детей) увеличивают до 20 мл/кг массы тела. Суточная доза хинина - 30 мг/кг массы тела, вводится в 3 приема, при введении "ударной" дозы хинина вторую дозу - 10 мг/кг вводят через 10-12 час.

При появлении побочных реакций, введение хинина немедленно прекращают, проводят дезинтаксионную терапию. При прекращении побочных явлений, хинин вводят более медленно (20 кап./мин) ограничивая суточную дозу 30 мг/кг. Фансидар вводят внутримышечно. При повторении побочных реакций на хинин, при чувсвительности к делагилу возбудителя переходят на парентеральное лечение этим препаратом, при хлорохино-устойчивой малярии - на парентеральное введение тетрациклиновых производных.

Одновременно начинают патогенетическую терапию. Нередко больные (особенно дети) после серии лихорадочных приступов находятся в состоянии дегидратации. Однако, учитывая возможность развития почечной недостаточности регидратационную терапию проводят под строгим контролем. При выделении больным более 1400-1500 мл мочи в сутки следует думать о гипергидратации. Больному вводят лазикс (фуросемид) в дозе 0,02-0,06 г внутривенно. В ту же капельницу добавляют 100 мг кокарбоксилазы гидрохлорида, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 50 мл 5% раствора натрия бикарбоната. При падении деятельности дыхытельного, сосудодвигательного центров добавляют 250-500 мг гидрокортизона 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина, внутривенно капельно 5 мл 0,5% раствора допамина в 200 мл 5% раствора глюкозы. Детям препараты назначают соответственно возроста.

Комотозное состояние при тяжелой тропической малярии может быть результатом гипогликемии. Это наблюдается при лечении хинином, особенно у беременных. Быстрый эффект дает внутривенное струйное введение 20 мл 40% глюкозы с последующим капельным введением 200-250 мл 5-10% раствора глюкозы.

Больных в коматозном состоянии переводят на аппарат управляемого дыхания, при необходимости делают трахеотомию. При задержке мочи в мочевом пузыре проводят катетеризацию.

При высокой (5-10% пораженных эритроцитов) паразитемии, гипертермии, коматозной малярии, не поддающейся воздействию специфической и патогенетической терапии проводят обменное (частичное) переливание крови с введением не менее чем 2000 мл свежей одногруппной крови с тщательным определением биологической совместимости. При этом необходимо определение артериального и центрального венозного давления во избежании развития отека легких. Обменное переливание проводят в промежутки между введениями хинина (или делагила). При возможности получения плазмы из взъятой крови она может быть использована для обратного переливания больному в случаях гиповолемии и гипопротеиномии.

При развитии почечной недостаточности суточная доза делагила или хинина не должна превышать 15-10 мг/кг. Суточную дозу вводят в два приема через 12 часов внутривенно, капельно в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 10 мг/кг массы тела в течении 4 часов; детям весом до 5 кг хинин назначают однократно в дозе 100 мг, детям весом до 10 кг - в дозе 200 мг в сутки однократно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия по 50-25 мл/час (40-20 кап/мин). В качестве диуретиков используют лазикс (фуросемид) в дозе 0,06-0,08 г и до 0,3 г, 10 мл 2,4% раствора эуфилина, раствор натрия бикарбоната. При отсутствии диуретического эффекта и нарастании почечной недостаточности (содержание креатинина в сыворотке более 265 ммол или 110-120 мг/л, калия более 6,5 мэк/л эффективными средствами являются гемодиализ, перитонеальный диализ, обменное переливание крови.

При остром гемолизе (гемоглобурийной лихорадке), развитии ДВС - синдрома, продолжают противомалярийное лечение, проводят дезинтоксикационную терапию, переливают 50-100 мл свежей одногруппной крови с тщательным определением биологической совместимости; при ДВС-синдроме вводят внутривенно 10 мг викасола (витамина К). Переливание крови в целях ликвидации анемии при тропической малярии ввиду интенсивного гемолиза нецелесообразно. Оно проводится только при падении показателя гематокрита ниже 20%. Переливание проводят так же, как при остром гемолизе.

При развитии отека легких в результате лечебной гипергидротации (выделение мочи с нормальным удельным весом) ограничивают общий объем вводимой жидкости до 10 мл/кг массы тела, вводят внутривенно лазикс, этакриновую кислоту (урегит) в дозе 0,06-0,06 г. При первичном отеке легкого единственным эффективным средством является помещение больного в барокамеру.

После выведения больных осложненной малярией из тяжелого состояния переходят на введение противомалярийных препаратов внутрь.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав