 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Компентентность на выходеГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ (ГБОУ ВПО НГМУ МИНЗДРАВРАЗВИТИЯ РОСИИ) Кафедра факультетской хирургии Зав. кафедрой к.м.н., доцент Атаманов К.В. М Е Т О Д И Ч Е С К О Е П О С О Б И Е К практическим занятиям для студентов VI курса по теме: «Острая и хроническая хирургическая сосудистая патология» Новосибирск, 2013 УТВЕРЖДАЮ Зав. каф. факультетской хирургии К.м.н.,доцент __________К.В. Атаманов Компентентность на входе. Студенты должны знать: 1.Анатомию, физиологию, топографию артерий, вен верхних и нижних конечностей. 2.Анатомию, физиологию, топографию лимфатической системы верхних и нижних конечностей. 3.Анатомию, физиологию, топографию нервной системы верхних и нижних конечностей 4. Владеть методами общего обследования, сбора анамнеза, знать методы специального исследования больного, написать направления на обследования. Уметь обосновать диагноз.
Компентентность на выходе Студент должен знать и уметь: 1. Врожденные и приобретенные заболевания сосудистой системы верхних и нижних конечностей 2. Уметь провести дифференциальную диагностику облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. 3. Диагностировать первичный и вторичный варикоз нижних конечностей. 4. Знать методы обследования сосудистой системы (маршевая проба Делбе-Пертеса, проба Гакенбруха) 5. Знать показания к флебосклеротерапии. 6. Уметь отличать трофические язвы при диабетической ангинейропатии и облитерирующих заболеваний артерий. Назначить соответствующее лечение. 7. Назначать медикаментозную терапию, физиолечение при заболеваниях вен и артерий верхних и нижних конечностей. 8. Уметь подобрать компрессионный трикотаж при варикозной болезни 9. Определить показания для оперативного лечения при облитерирующих заболеваний артерий и варикозной болезни нижних конечностей.
Место занятия: учебная комната в поликлинике, кабинет хирурга, перевязочная операционная. Наглядные пособия: Таблицы, слайды, инструментарий, рентгенограммы, аннотации к лекарственным препаратам, амбулаторные карты, рецептурные бланки, направления на ВТЭК, карты диспансеризации. Время занятий: четыре академических часа. Расчет времени: 1. Вводное слово преподавателя - 5 минут. 2. Предварительный опрос студентов –20 минут. 3. Прием больных под контролем преподавателя –45 минут. 4. Работа в перевязочной и операционной –50 минут. 5. Продолжение опроса студентов – 50 минут. 6. Подведение итогов занятий –5 минут. Два перерыва по 5 минут. ИТОГО – 180 минут.
В вводном слове преподавателя необходимо обратить внимание на цели, задачи, план занятия, перечень вопросов подлежащих изучению, мотивацию обретения знаний по данному вопросу. Следует уяснить, что острые и хронические заболевания сосудов конечностей, очень распространенная патология амбулаторной хирургии. Незнание или слабые знания диагностики, лечения этой патологии могут привести к самым нежелательным результатам, а порой и к летальным исходам. (тромбоэмболия легочной артерии). Важно уяснить, что от своевременного и правильного лечения зависит трудоспособность больного. Зачастую, неадекватная терапия, не своевременно проведенное оперативное лечение приводит к инвалидности больного. Все это может способствовать появлению исков со стороны больного. К предварительному опросу и в целом ко всему занятию необходимо подготовиться. Необходимо повторить данные анатомии и топографии по сосудам верхней и нижней конечностей. Необходимо знать понятие следующих нозологий:тромбофлебит поверхностных подкожных вен, Болезнь Мондора, острый тромбофлебит магистральных вен нижних конечностей, эмболии магистральных вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, болезнь Рейно, варикозное расширение вен нижних конечностей (первичное, вторичное), посттромбофлебитический синдром и хроническая венозная недостаточность, трофическая язва голени, слоновость нижних конечностей, врожденные артериовенозные свищи конечностей Этиологию, патогенез клинику, диагностику и лечение выше перечисленных заболеваний, а также врачебно-трудовую экспертизу. Правило оформления медицинской документации. В процессе приема больных важно знать длительность заболевания, видимые причины, наследственность. Большое значение в характере патологического процесса играет возраст пол, перенесенные и сопутствующие заболевания. Необходимо уметь выписать направления на обследования. Также важно знание фармакологии и рецептуры. Надо повторить предыдущие тему: организация приема и ведение медицинской документации. Под контролем преподавателя обосновать план лечения и отобрать больных, которым показано хирургическое лечение. Работа в перевязочной и операционной требует знание асептики и антисептики. (3 курс –общая хирургия). Под контролем преподавателя студенты проводят несложные хирургические вмешательства: прошивание и перевязку небольших варикозно измененных подкожных вен. Склеротерапию. При этом очень важно представлять возможные осложнения и их профилактику. В перевязочной студенты участвуют в наложении лечебных повязок при хронических, трофических язвах нижних конечностей. Важно знание физиотерапевтических процедур, реабилитационных мероприятий.
В качестве усвоения материала решите ситуационную задачу: Больной 48 лет обратился на прем к хирургу с жалобами на распирающие боли в области икроножной мышцы правой нижней конечности, отек стопы. Особенно боли, ощущение усталости появляются после ходьбы. В нижней трети правой голени, по наружной поверхности появилась синюшность, шелушение кожи и небольшая язва 1х 0,5 см. Из анамнеза выяснено, что больной год назад перенес острый тромбофлебит глубоких вен правой нижней конечности, по поводу чего был направлен для стационарного лечения в хирургическое отделение, но в виду семейных обстоятельств от госпитализации отказался. Лечение проходил дома, рекомендованный режим не соблюдал. Объективно: правая голень увеличена в объеме, по сравнению с левой на 5 см, правая стопа резко отечна. Кожа нижней трети голени пигментирована, плотна в складку не собирается. На наружной поверхности, выше лодыжки язва 0,5 х1 см., с подрытыми краями, серым дном и отсутствием грануляций. Ваш диагноз, тактика. Ответ у преподавателя.
В целях подготовки и самоконтроля учебной темы приводятся данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и врачебно-трудовой экспертизе основных нозологических форм острой и хронической хирургической сосудистой патологии с контрольными вопросами и источниками литературы. Тромбофлебит подкожных вен.
Острые тромбофлебиты подкожных вен нижних конечностей – наиболее часто встречающееся в поликлинической практике формы заболевание. Причинами являются предшествующие травмы, перенесенные инфекции, однако в большинстве случаев выявить причину не представляется возможным. Из предрасполагающих факторов наиболее характерны варикозное расширение подкожных вен, беременность, ожирение, склонность к простудным заболеваниям, частые загрязнения и микротравматизация кожного покрова ног. Клиническая картина - появляются болезненные инфильтраты по ходу подкожной вены, в виде тяжа, не спадающегося при надавливании и поднятии конечности кверху. Кожа над очагом тромбофлебита гиперемирована, отечная с повышенной местной температурой. При локальных формах общее состояние может не страдать, при распространенном же характере тромбофлебита возможно появление температуры, озноба, недомогания, повышения лейкоцитов крови. При присоединении вирулентной инфекции возможен гнойный тромбофлебит с высокой температурой, лихорадочным состоянием, расплавления тромбофлебитических участков, образования абсцессов. Особая форма –это восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, характеризующийся появлением первичного очага воспаления, чаще всего на голени или в нижней трети бедра с более или менее быстрым распространением в проксимальном направлении по ходу основного ствола большой подкожной вены.
Болезнь Мондора-
острый тромбофлебит подкожных вен передненаружных отделов грудной клетки в виде появления плотных и болезненных тяжей в подкожной клетчатке с гиперемией кожи над ними. Часто появляется после интенсивной физической нагрузки на плечевой пояс. Иногда наблюдаются случаи воспаления подкожных вен без тромбоза. При этом стенки вены болезненны и уплотнены, но спадаются при надавливании, отмечается умеренная гиперемия и инфильтрация кожи над больным участком. Такая форма получила название флебита подкожных вен и чаще всего возникает после внутривенных инъекций лекарственных растворов в данном месте. Надо отметить, что острые подкожные тромбофлебиты могут быть одним из симптомов значительно более грозного заболевания. Это тромбофлебиты на фоне гематологических заболеваний (лейкозов, лимфолейкозов, эритремии), онкологических заболеваний, облитерирующего эндартериита, хрониосепсиса и др.) Лечение: - создание покоя для больной конечности. С этой целью ограничивают физические нагрузки на ноги, придают возвышенное положение больной конечности. Эластическое бинтование при ходьбе с целью сдавления подкожных вен в зоне воспаления. - Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (бутадион-0,15 4 раза в день в течении 7-10 дней; ипобруфен –0,4 (2 таблетки) 4 раза в день первые 5 дней, затем по 0,2 (1 таблетка) 4 раза в день последующие 5-7 дней; индометацин – 0,025 3 раза в день в течении 7-10 дней или ацетилсалициловая кислота – 0,5 3 раза в день в течение 10 дней. Прием всех выше перечисленных препаратов назначается после еды. - Применение препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки и отечность тканей, повышающий венулярный тонус (анавенол –2 драже 3 раза в день в течении первой недели, затем по 1 драже 3 раза в день в течение 3-4 недель; троксевазин –0,3 3 раза в день в течение 2-4 недель. Эти препараты принимаются во время или сразу после еды. - Местная терапия –полуспиртовые компрессы и компрессы с гепариновой мазью, мази с противовоспалительными и противоотечными препаратами (бутадионовая, гепароид, эссавен, гель троксевазина и др.). Хороший эффект дают местные блокады воспаленного участка следующим составом: 0,25 % раствор новокаина в количестве 100 мл, гемиксуцинат гидрокортизона –25 мг, гепарин- 0,5 мл. Элекролечение: УВЧ, Д, Арсенваль на область воспаленного участка. Противопоказано амбулаторное лечение больных с восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены на бедре. Данная патология опасна переходом воспалительного процесса на устье большой подкожной вены и затем общую бедренную вену в скарповском треугольнике бедра. При этом возможно развитие тромбоза бедренных вен или формирование флотирующего лентовидного тромба в просвете бедренных, а возможно, и подвздошных вен, с опасностью массивной тромбоэмболии легочной артерии. Такие больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение для оперативного лечения. Временная нетрудоспособность 14-20 дней. При неэффективности амбулаторного лечения больного госпитализируют.
Острые тромбофлебиты магистральных вен нижних конечностей. Гораздо более серьезной патологией является тромбофлебиты или флеботромбозы глубоких вен конечностей. Около 90 % таких тробофлебитов приходится на систему нижней полой вены. Термин тромбфлебит употребляется, как правило при более выраженных как местных, так и общих клинических симптомах воспалительного процесса (боль, повышение температуры, озноб, общее недомогание, воспалительная картина периферической крови). О флеботромбозе же говорят в случаях превалирования только признаков венозной гипертензии в больной конечности. Предрасполагающие к возникновению данного заболевания факторы такие же, как и при подкожном тромбофлебите. По локализации тромботического процесса различают тромбофлебиты магистральных вен голени, подколенной и бедренных вен, подвздошно-бедренные (илеофеморальные), тромбоз нижней полой вены. Острый тромбофлебит магистральных вен голени.
Характеризуется появлением тупых постоянных болей в икроножных мышцах больной конечности, усиливающихся при ходьбе. Возникает быстро прогрессирующий отек стопы и голеностопной области, также усиливающийся в вертикальном положении. Зачастую появляется цианоз кожи стопы и голени, могут расширятся подкожные вены на голени. Пальпаторно отмечается резкая болезненность икроножных мышц, уплотнение последних. Положителен симптом Мозеса – при сдавлении пальцами икроножных мышц больного в переднезаднем направлении возникает резкая болезненность в этих мышцах. Положителен симптом Гоманса – при активных или пассивных движениях стопы больной конечности возникают боли в икроножных мышцах. Острый тромбофлебит подколенных и бедренных вен.
Характеризуется появлением нарастающих распирающих болей в голени, бедре, сопровождающихся быстро появляющимся отеком стопы, голени с переходом на бедро. Величина отека сильно варьирует – от незначительных, исчезающих в горизонтальном положении, до гигантских придающих конечности форму «бревна». Как правило интенсивность болевого синдрома прямо пропорциональна степени отечности конечности. Характерен цианоз кожных покровов, более выраженный в дистальных отделах больной конечности. Пальпаторно – отек плотноэластической консистенции, при глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в области бедренного треугольника и по ходу сосудистого пучка бедра. Острый илеофеморальный флеботромбоз.
При тромбозе подвздошных и бедренных вен развивается, как правило, выраженный отек всей пораженной конечности, часто распространяющийся выше паховой и ягодичной складок. Отчетливо выражен цианоз кожи, стопы, голени и бедра. В верхней трети бедра и в подвздошной области с больной стороны появляется расширенная сеть подкожных вен. Пальпаторно определяется болезненность и инфильтрированность в подвздошной ямке. Острый тромбоз нижней полой вены.
При данной патологии симметричные отеки и цианоз возникают на обеих нижних конечностях с переходом выше паховых складок. Боли распирающего характера отмечаются в голени и бедрах, ягодицах, в отдельных случаях в пояснице. Часто появляется кровоточивость геморроидальных вен. Состояние таких больных тяжелое, отмечается гипотония, тахикардия, анемия. Редко встречаются особо злокачественные формы острых тромбофлебитов конечностей, захватывающих как глубокую, так и поверхностную венозную системы и сопровождающиеся тромбозом магистральных вен. Такие формы тотальных тромбофлебитов встречаются у онкологических больных, больных с сепсисом, особенно гинекологической природы и носят название белой или синей флегмазии конечности. Следует учитывать, что клинически поставленный диагноз острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей только в 50-70 % бывает правильным. Важным методом в амбулаторных условиях, позволяющим определить состояние именно глубоких вен, является ультразвуковое исследование (доплерометрия, или дуплексное сканирование). Признаками тромбоза в этом случае могут считаться: отсутствие сигнала кровотока в сосуде, а при визуальном наблюдении вены – невозможность сдавить вену в месте исследования. При совпадении клинических проявлений с данными ультразвука проводится соответствующее лечение как при тромбофлебите, при расхождении показано проведение рентгеноконтрастной флебографии конечности. Больные острым тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей должны лечиться в хирургических отделениях больниц, но в связи с открытием дневных стационаров в поликлиниках, многие больные проходят лечение в дневных стационарах при поликлиниках. Лечение проводится по следующей схеме: антикоогулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин), спазмолитики, антиагреганты. При тромбофлебите подколенных, бедренных подвздошных вен – внутривенные инфузии солевых и кристаллоидных растворов, растворов низкомолекулярных декстранов. Гепарин назначается по 1 мл через каждые 6 часов под кожу живота; раствор но-шпы- по 2 мл 3 раза в сутки; внутривенно капельно 400 мл 0,9 % раствора хлористого натрия с 5 мл раствора трентала ежедневно в течении 5 дней; 400 мл реополиклюкина капельно через день три вливания; 400 мл раствора Рингера с 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, внутривенно капельно ежедневно 8 дней; троксевазина (анавенола) – по 1 капсуле 3 раза в день 2 месяца; трентала 400 – по 1 таблетке 2 раза в день 2 месяца. Постельный режим должен быть 5-10 дней. При активизации больного необходимо обязательное использование эластических бинтов или чулков, захватывающий весь пораженный сегмент конечности. Ношение эластического бинта 3 месяца с последующей постепенной отменой. При сохранении отеков ношение бинтов в дневное время постоянно. Эмболии магистральных артерий нижних конечностей.
В 80-93 % случав причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца, такие как митральный порок, аортальный порок на почве ревматизма или бактериального эндокардита, постинфарктные аневризмы левого желудочка, нарушения сердечного ритма. Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно возникновением острой боли или, наоборот, чувством онемения в пораженной конечности. Часто, если эмболия произошла в магистральные артерии нижней конечности во время ходьбы, больные падают от внезапной резкой слабости в пораженной конечности. Отмечается бледность дистальных отделов конечности, при глубокой степени артериальной недостаточности- мраморная окраска кожи, снижение кожной температуры и чувствительности. В тяжелых случаях наблюдается анестезия дистальных отделов больной конечности. Установление степени расстройства чувствительности является важным моментом в определении жизнеспособности конечности. Если тактильная и болевая чувствительность пальцев сохранена, то кровообращение в конечности достаточно для сохранения ее жизнеспособности. Нарушение активных движений в суставах пораженной конечности характерны для критической ишемии и проявляются в виде ограничения и ослабления (парез) или даже полного отсутствия (плегия) активных движений в начале в дистальных, а затем в проксимальных суставах, вплоть до полного обездвиживания конечности. Болезненность при пальпации и ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствуют о развитии необратимых расстройств кровообращения с переходом в ишемическую гангрену конечности. При этом наблюдается резкое уплотнение, вплоть до деревянистой консистенции, мышц голени, невозможность как активных, так и пассивных движений в суставах пораженной конечности. Такие больные направляются в хирургические стационары.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Больные с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей составляют значительную часть всех пациентов с сосудистыми заболеваниями на амбулаторном хирургическом приеме. В основном это мужчины от 50 до 70 лет, часто с сопутствующей патологией, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, церебральный атеросклероз. Клиническая картина. Жалобы больного при данной патологии зависят от стадии атеросклеротического процесса в магистральных артериях нижних конечностей, а следовательно и от степени ишемии ног. При начальных стадиях ишемия, а следовательно боли возникают только при физической нагрузке (ишемия напряжения). Чаще всего боли сжимающего характера в икроножных мышцах. Возрастающая ишемия приводит к симптому «перемежающейся хромоты» При тяжелой ишемии боли в дистальных отделах нижних конечностей возникают уже в покое и резко усиливаются при ходьбе. Степень ишемии отражает классификация Фонтэна. Данная классификация включает 4 стадии заболевания. 1. Компенсации (симптомы: повышенная зябкость и утомляемость больной конечности, парестезии кожи дистальных отделов ноги) 2. Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (ведущий симптом перемежающаяся хромота. 3. Артериальная недостаточность нижних конечностей в покое.(основной симптом – постоянные боли, ночные боли). 4. Выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена). Для анатомической характеристики поражения магистральных артерий наибольшее практическое применение получило деление сосудистого русла на 3 сегмента: подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный и подколенно-голеностопный. Определяя пульсацию артерий можно определить уровень поражения. Лечение. В амбулаторных условиях можно успешно лечить больных с 1 стадией заболевания и больных со второй стадией имеющих противопоказания для операции. Терапия должна носить комплексный характер и включать как медикаментозное лечение с применением ангиопротекторов (продектин –0,25 4раза курсом от 2 до 6 месяцев; пармидин – 0,25 4 раза в день курсом от 2 до 6 мес.; добезилат кальция или доксиум – по 0,25 4 раза в день во время еды в течение 2 мес.), антиагрегантов (пентосифиллин или трентал –0,1 3 раза в день в течении 2 мес.; тиклопидин ил тиклид – 0,25 2 раза вдень 1 мес.; ацетилсалициловая кислота – 0,1-0,2 1 раз в день 2 мес., препаратов никотиной кислоты (ксантинола никотинат –0,15 3 раза в день или теоникол – 0,15 3 раза в день после еды, 1% раствор никотиной кислоты подкожно – по 2 мл 2-3 раза в день в течении 10 дней.), так и физиолечение (диадинамические токи, магнитные поля, тепловые парафиновые или азокеритные апликации, лазерное облучение кожи в проекции магистральных артерий, массаж). Необходимо рекомендовать ежедневную ходьбу до 3-4 км. Дозированная ходьба является мощным фактором тренирующим мышечное сосудистое русло и способствующим развитию коллатерального кровообращения. Врачебно-трудовая экспертиза. Больные с 3-4 стадиями облитерирующего атеросклероза – нетрудоспособны и, если у них невозможно восстановить магистральное кровообращение хирургическим путем, нуждаются в получении 2 группы инвалидности. У больных перенесших реконструктивную операцию, вопрос о трудоспособности решается индивидуально. Больные с 1 и 2 стадией облитерирующего атеросклероза нуждаются в трудоустройстве: противопоказано переохлаждение, длительная ходьба, принятие длительных статических поз в положении стоя.
Облитерирующий эдартериит нижних конечностей.
Основным контингентом больных являются юноши и мужчины от 18 до 30 лет. Провоцирующими факторами служат: переохлаждение ног, хроническая травматизация, вибрация, курение, психоэмоциональные перегрузки. Клиническая картина. Болезнь, как правило носит перемежающийся характер, периоды ремиссий сменяются обострениями. Также бывает злокачественное течение. По степени нарушения кровообращения в нижних конечностях облитерирующий эндартериит подразделяется на 4 стадии: 1. Ишемическая 2. Трофических расстройств 3. Язвенно – некротическая 4. Гангренозная При ишемической стадии наблюдается быстрая утомляемость, зябкость ног, судороги в мышцах, парестезии. Стадия трофических расстройств характеризуется резкой утомляемостью, «пермежающейся хромотой», бледность стоп, Деформация ногтевых пластинок, сухость, атрофичность кожи пальцев. Для язвенно-некротической стадии характерно наличие трофических язв или трещин на пальцах стоп, восходящий тромбофлебит, лимфангоит. Гангренозная стадия характеризуется появлением обширных участков сухого, а при присоединении гнойной и гнилостной инфекции – влажного некроза тканей пальцев и стоп. Лечение. Успешное ведение больных с облитерирующим эндартериитом требует обязательного диспансерного наблюдения, обследования не менее 3 раз в год. Амбулаторное лечение возможно только в 1 стадии заболевания. Назначают курс внутривенных вливаний растворов никотиновой кислоты по схеме Руфанова (начиная по 2 мл 1 % раствора в 20 мл 0,25 % раствора новокаина, ежедневно увеличивая дозу никотиновой кислоты на 2 мл, доводя ее до 10-12 мл, затем уменьшают дозу никотиновой кислоты ежедневно, также на 2 мл, до исходной дозировки); инъекции кокарбоксилазы – 100 мг ежедневно подкожно или внутримышечно, №15, андеколина. Андеколин во флаконах по 5 мл, содержимого 40 ед. препарата. Содержимое флаконов растворяется непосредственно перед применением прилагаемым растворителем, затем вводится внутримышечно через день, в 1 день – 10 ЕД, 2-й-20ЕД, затем 30 и 40 ЕД. При хорошей переносимости препарат в этой дозе (40 ЕД) вводится уже каждодневно в течение 2-4 недель. Значительный эффект дает курс внутривенных капельных вливаний 400 мл раствора Рингера с 10 мл трентала или пентилина ежедневно в течении 8-10 дней; раствор солкосерила или актовегина – по 10 мл на 200 мл 0,9 % раствора хлористого натрия, или 5 % глюкозы также ежедневно в течении 8-10 дней; реополиглюкина и реомакродекса – по 400 мл через день, 4-5 раз. Из таблетированных препаратов используют ангиопротекторы (пармидин или продектин – по 0,25 4 раза в день 2-6 мес.; доксиум или доксилек – 0,25 4 раза в день во время еды в течение 2 мес.), антиагреганты (трентал – 0,1 3 раза в день курсами по 2 мес.; тиклид или тиклопедин – 0,25 2 раза в день в течение 1 месяца), спазмолитики (но-шпа – 2 мл 3 раза в день внутримышечно; папаверина гидрохлорид 2 мл 3 раза в день курсами по 10 дней), адреноблокаторы (сермион или ницерголин - 5- 10 мг 3 раза в день в промежутках между едой в течение 1 месяца; редергин – 1,5 мг 3 раза в день в течение 1 мес.) Хороший эффект дает физиолечеие: диадинамические токи на бедро, голень стопу, магнитные поля,тепловые процедуры (азокерит, парафин), грязевые апликации, лазеролечение точечно на проеккции крупных артерий конечностей. При более выраженой ишемии конечностей стационарное лечение. Плановое консервативное лечение необходимо осуществлять не реже 2 раз в год. Врачебно-трудовая экспертиза. Больные с облитерирующим эндартериитом 2 –4 стадии стойко утрачивают трудоспособность и должны быть направлены на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. Больным 1 стадии противопоказаны переохлаждения, работа в сырых помещениях, перенос тяжестей, интенсивная работа в ночное время.
Болезнь Рейно относится к общим ангиотрофоневрозам. В основном болеют молодые люди 25-35 лет, чаще женщины. Наиболее постоянно в анамнезе отмечалось переохлаждение и мелкая травматизация. Болезнь характеризуется спазмом и атонией мельчайших сосудов, вследствие повышенной возбудимости периферических рецепторов и сосудистых центров. Поражаются преимущественно 2-4 пальцы обеих кистей. Течение приступообразное. В момент приступа пальцы становятся мертвенно-бледными, холодными нечувствительными. Спазм держится от 5 до 60 минут. Затем бледность сменяется мраморностью и цианозом. При прогрессировании болезни появляются трофические нарушения- участки поверхностных некрозов и изъязвлений в области ногтевых фаланг. Развивается тугоподвижность суставов пальцев. Может развиться сухая гангрена ногтевых фаланг. Болезнь Рейно необходимо дифференцироать с вторичным синдромом Рейно. Последний является следствием какого-либо скрыто протекающего заболевания. (атеросклероз периферических артерий, интоксикации солями тяжелых металлов), компрессионные поражения подключичных артерий (шейное ребро, остеофит ключицы), шейно-грудной радикулит, сколиозы. Общим для этих заболеваний является наличие окклюзий мелких артерий, расстройств периферической микроциркуляции. Лечение. Спазмолитики, курс по Руфанову. Физиолечение. Стойко утратившие трудоспособность должны быть направлены на медико-социальную экспертизу с целью получения группы инвалидности.
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Различают первичное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь, эссенциальный варикоз) и вторичное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей. Первичное варикозное расширение вен, по данным М.П. Вилянского (1988 год) частота варьирует от 9,3- 25 %, среди молодого трудоспособного возраста –10-48 %. Различают стадию компенсации, субкомпенсации, декомпенсации венозного кровообращения. В первой стадии появляется чувство дискомфорта, тяжести, распирания в больной ноге. Появляются видимые на глаз единичные участки извитости и расширения подкожных вен. В стадии субкомпенсации болевой синдром постоянный и выраженный. Характерно наличие отеков, исчезающих после ночного отдыха. Участки варикозной трансформации подкожных вен более значительны по размерам. В стадии декомпенсации появляются отечный синдром, фиброз кожи и подкожной клетчатки с последующем возникновением трофических язв. К другим осложнениям первичного варикоза относятся: острый тромбофлебит варикозных вен, варикозный дерматит, или экзема больной конечности, кровотечение, инфицирование трофической язвы с возникновением флегмоны в окружающих мягких тканях. Обследование включает в себя пробу Гаккенбруха (определение недостаточности клапанов большой подкожной вены), маршевую пробу Дельбе-Пертеса (состояние глубоких и коммуникантных вен), а также доплерометрия (графия) и дуплексное сканирование подкожных и магистральных вен нижних конечностей. Лечение. В амбулаторной практике наиболее доступным и эффективным является метод флебосклерозирующей терапии. Показания для его использования следующие: 1. Начальные стадии варикозной болезни при наличии локальных участков варикозной деформации подкожных вен. 2. Оставленные после операции одиночные стволы или узлы вен. 3. При противопоказаниях к оперативному лечению или отказе больного от операции. Процедуру флебосклерозирования проводят со строгим соблюдением правил асептики. Больной стоит на кушетке. Тонкими острыми иглами пунктируют 2-3 набухшие варикозные вены на голени. После того как из иглы начинает капать кровь, больной осторожно ложится на кушетку с несколько приподнятой больной конечностью. В запустевшие вены через иглы шприцем вводят по 0,3-0,5 мл склерозирующего препарата (3 % тромбовар, 1 % полидеканол или этоксиклерол, вистарин). В последующем при хорошей переносимости препарата его дозировку можно увеличить до 2,0-4,0 мл. После инъекции иглы удаляют, места проколов крепко прижимают ватными тампонами, стопу и голень бинтуют эластичным бинтом. Через 5-10 мин. Больной может идти домой. При переносимости препарата сеансы склерозирования повторяют через 2-3 дня. Наиболее тяжелым осложнением флебосклерозирующей терапии является попадание значительного количества склерозата через коммуникантные вены в глубокие вены нижней конечности с возникновением тромбофлебита последней. Для предотвращеия данного осложнения не рекомендуется вводить склерозант в дозе 1- 1,5 мл в зонах расположения крупных коммуникантных вен по внутренней поверхности бедра и голени. Также возможна выраженная реакция вплоть до некроза тканей при попадании склерозанта в подкожную клетчатку. Можно сочетать склеротерапию с прошиванием варикозных вен. Данные швы снимаются через 5-6 дней до образования грубых пролежней на коже. Для проведения флебэктомий в поликлинических условиях требуется наличие операционного блока с соответствующим оборудованием и инструментарием. Должна быть предусмотрена комната для послеоперационного наблюдения оперированого больного в течение 2-4 часов. Необходимый персоонал – хирург, операционная сестра, врач анестезиолог,медсестра-анестезистка,санитарка. Оперционному лечению в амбулаторных условиях подлежат больные первичным варикозом подкожных вен конечностей 1-2 стадии, с магистральным и магистрально-рассыпным типом вне стадии осложнений, без сопутствующей тяжелой патологии. (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь ИБС).
Вторичная варикозная болезнь подкожных вен нижних конечностей
возникает в связи с резким повышением внутривенозного давления при патологии глубокой венозной системы или при наличии артериального сброса (артериовенозные свищи) в подкожные вены конечности. Наиболее частой причиной вторичного варикоза является развитие посттромбофлебитического синдрома. Данная патология возникает после перенесенного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и характеризуется наличием болей, отеков, вторичного варикоза подкожных вен и трофических расстройств мягких тканей и кожи дистальных отделов больной конечности. Также различают 3 стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. В 1 стадии явления хронической венозной недостаточности возникают только после нагрузки. При субкомпенсированной форме болевой и отечный синдром выражены, признаки варикозного расширения вен. Стадия декомпенсации- грубые обширные индуративные отеки кожи, подкожной клетчатки, появление трофических язв. Наиболее информативным методом исследования считается ультразвуковой. Согласно данным этого обследования различают окклюзионные и реканализованные формы посттромбофлебитического синдрома с локализацией патологического процесса в подвздошно-бедренном, бедренно-подколенном или берцовом отделах магистральных вен нижних конечностей. Лечение. Медикаментозное лечение включает препараты «флебодинамического действия», улучшающие трофику и мышечный тонус венозной стенки, уменьшающие проницаемость капилляров и венул, снижающие отечность тканей(троксевазин или анавенол по1 капсуле 2 раза в день в течение 2-3 месяцев; детралекс или гинкор –форт – по 1 капсуле утром и вечером в течение 2-3 месяцев; добезилат кальция или доксиум – по 0,25 4 раза в день во время еды по 2 мес.) препараты, улучшающие микроциркуляцию в венозной и лимфатической системах (пентоксифилин или трентал- по 0,1 3 раза в день курсами по 2 мес 3 раза в год.), биостимуляторы (экстракт алоэ или ФИБС, или пеллоидин –по- 1-2 мл подкожно ежедневно курсами по 1 мес. 2 раза в год.). Хорошим эффектом обладают диадинамические токи, амплипульс, магнитотерапия, фонофорез с лидазой, пеллоидином, лазеротерапия. Хороший эффект дает(при отсутствии трофических язв) пневмокомпрессорный массаж конечностей. Используют аппарат АПКУ или его аналоги. Также необходимо бинтование конечности и снижение нагрузки. Особого терпения и настойчивости требует лечение трофических язв. При лечении применяют местно некролитические и антисептические препараты, затем мази стимулирующие грануляции. Также используется метод стерильной компрессионной губки- из поролоновой губки толщиной до 5 см выкраивается кусок соответствующий язве. После автоклавирования накладывается на промытую антисептиками язву. Сверху кусок плотного картона, осуществляется плотное бинтование.. Перевязка через день, затем через 3-5 дней. Метод цинк-желатиновой повязки. Рецептура: цинк –желатиновой пасты: окиси цинка и желатины по 100,0; глицерина 600,0; дистиллированной воды 200,0. Пасту подогревают до 50-60 градусов. Перед наложением повязки больная нога от пальцев до коленного сустава смазывется ЦЖП, включая язву, затем бинтуется и смазывается трижды. Контрольная перевязка через 1-2 сток. В последующем 1 раз в неделю. При обширных язвах лечение может превышать год. Заживление язв небольших размеров 3-4 недели. Врачебно-трудовая экспертиза. С декомпенсированными формами заболевания с наличием трофической язвы больные подлежат направлению на врачебную экспертизу для определения группы инвалидности.
Слоновость нижних конечностей.
Слоновостью называют хроническое заболевание лимфатической системы нижних конечностей, приводящее к стойкому прогрессивному увеличению их размеров. Различают первичную слоновость и вторичную. Первичная бывает врожденной (простая и семейная болезнь Милроя) и идиопатической, связанной, в основном, с гипо- или гиперплазией лимфатических путей, редукцией их клапанного аппарата. Вторичная слоновость возникает после перенесенных обширных инфекционо-воспалительных процессов в подкожной клетчатке конечностей (чаще всего рожи, целлюлитов, обширных лимфангоитов, флегмон и др.), лучевого воздействия на лимфатические узлы и мягкие ткани конечностей, а также бывает невоспалительного происхождения (посттравматическая, обусловленная сдавлением лимфатических сосудов рубцовой тканью и как следствие удаление лимфоузлов). Клиническая картина. Развитие слоновости проходит стадию лимфэдемы и фибрэдемы. В первой стадии доминируют функциональные растройства лимфаобращения, а фиброз тканей выражен слабо. При фибрэдеме подкожно-жировая клетчатка претерпевает значительные фиброзные изменения, иногда полностью замещается грубоволокнистой фиброзной тканью. Частые повторные рожистые воспаления, целлюлиты и лимфангоиты усугубляют хроническую недостаточность лимфатической системы, ускоряют прогрессирование фиброза и слоновости. Для первичной слоновости характерно медленное прогрессирующее течение. Заболевание женщин в 3 раза больше чем мужчин. Врожденная слоновость наблюдается только у женщин. При вторичной слоновости постепенный мягкий отек сменяется плотным не остается следа в виде ямки. Мягкие ткани уплотняются, что соответствует переходу лимфэдемы в фибрэдему. Кожа уплотняется, с трудом собирается в складку, ее смещаемость ограничена. Отмечаются гипергидроз, гипертермия, гиперпигментация, экземы. Лечение. В комплекс лечения входят возвышенное положение конечности, эластическое бинтование, применение антиагрегантов, флеботоников, Физиопроцедур. Врачебно-трудовая экспертиза. В начальной стадии работа не противопоказана. В поздних стадиях дается инвалидность 3 и 2 группы.
(Болезнь Паркс-Вебер-Рубашова, или Клипель-Треноне), является результатом патологического эмбриогенеза сосудистой системы конечностей. Различают венозную, лимфатическую и артериальные формы течения. Лечение в специализированных отделениях.
Контрольные вопросы: 1. Анатомия сосудов верхних и нижних конечностей. 2. Тромбофлебит поверхностных подкожных вен. Понятие, этиология диагностика, лечение. 3. Болезнь Мондора. Этиология, клиника, диагностика, лечение. 4. Острый тромбофлебит магистральных вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. 5. Эмболии магистральных вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. 6. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза. 7. Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза. 8. Болезнь Рейно. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза. 9. Варикозное расширение вен нижних конечностей (понятие первичного и вторичного) Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение. Врачебно-трудовая экспертиза. 10. Посттромбофлебитический синдром и хроническая венозная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза. 11. Методы лечения трофических язв голени. 12. Слоновость нижних конечностей, этиология, клиника, диагностика, лечение. Врачебно-трудовая экспертиза. 13. Врожденные артериовенозные свищи конечностей. Этиология, диагностика, лечение.
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав |
Болезнь Рейно.
Врожденные артериовенозные свищи конечностей,