АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А) применяемые у всех больных

1. ИАПФ – I A
2. АРА – IIa A
3. БАБ – I A
4. антагонисты альдостерона – I A
5. ивабрадин – IIa C (при непереносимости бета-блокаторов и ЧСС>70 в минуту)

Б) применяемые в определенных клинических ситуациях:

1. диуретики – I C
2. при синусовом ритме СГ – IIа B, при ФП – I C
3. ивабрадин (при синусовом ритме и недостаточной эффективности бета-блокаторов) – IIa B
4. омега-3 ПНЖК (при ПИКС или ФВ≤35%) – IIa B
5. гепарин или НМГ (при венозных тромбозах) – IIa A
6. оральные антикоагулянты (при ФП) – I A.

II. Не доказавшие положительное влияние на прогноз при ХСН (вспомогательные):

1 ПВД (нитраты при сопутствующей стенокардии) – IIb B,

2 АК (при стенокардии, стойкой АГ, ЛГ, выраженной клапанной регургитации) – IIb B,

3 антиаритмики (при III, IV ФК соталол нельзя, можно амиодарон) – IIb B,

4 асипирин – IIb B,

5 негликозидные инотропные средства (нельзя, при обострении ХСН можно лишь Левосимендан – RUSSLAN, Добутамин лишь по витальным показаниям) – IIb B

6 цитопротекторы (Предуктал при ишемическом генезе ХСН) - IIa B

7 статины (при ИБС) – IIb A.

ИАПФ:

«Краеугольный камень лечения сердечной недостаточности» - статья Braunwalda начала 90-ых. Во-первых, профилактическое действие, во-вторых, улучшает симптоматику, в-третьих, предупреждает поражение органов-мишеней, в-четвертых, улучшает прогноз и качество жизни.

Рекомендуется всем больным с ХСН независимо от стадии («золотой стандарт» терапии ХСН Braunwald 1991 г.). Эффект основан на влияние не столько на плазменную РААС (снижение АД, а значит постнагрузки и поражения органов мишеней давлением), сколько на тканевую РАС (блокирует каскад изменений в органах и тканях: предотвращает ГЛЖ, ремоделирование сердца, сосудов и других органов; предотвращает дилатацию ЛЖ; замедляет интерстициальный фиброз миокарда; предотвращает вазоконстрикцию; улучшает регионарный кровоток, уменьшает риск возникновения аритмий). Также ИАПФ предотвращают деградацию брадикинина и увеличивают его концентрацию в крови, что ведет к вазодилатации (артериолодилатация ведет к снижению постнагрузки, венодилатация - постнагрузки). Кроме этого подчеркивается роль ИАПФ как препаратов дополнительно снижающих активность САС (за счет снижения высвобождения НА под действием АТII), уменьшающим действие альдостерона на организм и предотвращающих задержку натрия и истощения запасов калия.

Эффективность снижается при ишемической этиологии, у женщин (особенно при нормальной ФВ) и при приеме НПВП (малые дозы аспирина спорно!).

ИАПФ при ХСН (11): беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинапррил, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл; предпочтение каптоприлу и эналаприлу. Максимальная степень доказанности у Эналаприла (SOLVD prev – I ФК, SOLVD treat – II ФК, CONSENSUS - III-IV ФК) и Каптоприл (SAVE, OPTIMAL - профилактика, Munich MHF – I ФК, ELITE II, САДКО ХСН – II ФК). Также достаточная доказательная база имеется у Фозиноприла (FAMIS - профилактика, FEST, ФАСОН - IIФК), Периндоприла (PROGRESS, EUROPA - профилактика, PEP-CHF – II ФК), Лизиноприла (GISII-III - профилактика, ATLAS – II ФК), Рамиприла, Квинаприла и Спираприла.

В итоге степень доказанности эналаприла и каптоприла – А, фозиноприла, лизиноприла и периндоприла – В, остальных - С. При ХПН фозиноприл и спираприл; после ИМ – каптоприл, рамиприл и фозиноприл (А); для профилактики рамиприл и периндоприл (А), при ОНМК в анамнезе периндоприл с индапамидом.

Основные положения по ИАПФ при ХСН:

1. показаны всем больным ХСН на любой стадии
2. улучшают клинику, снижают заболеваемость, улучшают прогноз, предотвращают наступление декомпенсации
3. чем раньше начато лечение, тем выше шанс на продление жизни больного
4. ИАПФ наиболее обоснованный метод лечения СН с сохранной СФ
5. неназначение ИАПФ при ХСН неоправданно и влечет к гибели больного
6. начинаем с малых доз и постепенно повышаем (раз в 2-3 дня, при гипотонии раз в неделю); исследование ATLAS и NETWORK показали, что большие дозы ИАПФ не улучшают прогноз и состояние
7. можно при САД более 85
8. при ХПН нельзя лизиноприл, нужно фозиноприл и спираприл
9. при тяжелом ХСН и гипотонии начинать давать лучше вечером, предварительно за 24 часа отменив диуретики и другие вазодилататоры
10. осторожно калийсберегающие диуретики
11. при начальных этапах лечения или при увеличении дозы через 3-5 дней контролировать функцию почек и содержание электролитов, а далее каждые 3-6 месяцев
12. при снижении СКФ ниже 60 мл/мин снижаем дозу ИАПФ на ½, а при СКФ ниже 30 мл/мин на ¾.
13. при хорошей переносимости надо увеличивать дозу ИАПФ в терапевтических пределах, но не надо гнаться за максимальными дозами (исследование NETWORK).

Значимые побочные эффекты: артериальная гипотензия (феномен первой дозы, ортостатическая и др.), ангиневротический отек, кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек (при исходной ХПН), тератогенность.

Особенно высок риск артериальной гипотензии у больных с исходно низким АД, одновременным назначением диуретиков, аортальном или митральном стенозе, обструктивной ГКМП, одновременный прием ЛС, снижающих АД, назначение сравнительно высоких дох ИАПФ, гипотнатриемия (менее 130 ммоль/л) и высокорениновые формы ХСН. При развитии гипотензии постельный режим, при симптомной или тяжелой гипотензии инотропы или ИТ раствором хлорида натрия 0,9%.

Бета-блокаторы:

Блокируют не только САС, но еще и РААС (через бета0рецепторы юкстагломерулярного аппарата), эндотелиновую и цитокиновую систему. Норадреналин и вообще катехоламины в начале компенсаторно повышаются преимущественно в миокарде (возникает ГЛЖ), а на поздних стадиях больше в плазме (при декомпенсации). При декомпенсации повышенная концентрация катехоламинов не способна повышать работу сердца (миокард на пределе) и вызывает лишь тахикардию, что еще больше усугубляет гемодинамику, ускоряет ремоделирование миокарда (особенно резко увеличивает число гибернирующих кардиомиоцитов) и повышает риск аритмий.

Положительные эффекты бета-блокаторов:

*уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов

*уменьшают число гибернирующих кардиомиоцитов

*при длительном приеме за счет улучшения работы миокарда повышается гемодинамика

*повышает плотность и афинность бета-рецепторов

*уменьшает ГЛЖ

*снижает ЧСС

*уменьшает степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности

*несколько уменьшает частоту желудочковых аритмий

*антифибрилляторное действие (снижает риск ВСС)

*снижает уровень АД при сопутствующей АГ.

Β2-адренорецепторы ответственны за расширение бронхов, расширение артериол и вен, активацию гликогенолиза в печени и скелетных мышцах, стимуляцию секреции инсулина и расслабление матки. Поэтому селективные бета-блокаторы гораздо реже вызывают бронхоспазм, нарушение периферического кровообращения, нарушения углеводного обмена и спастические сокращения матки при беременности.

Длительное время полагали, что бета-блокаторы при ХСН нельзя, так как они снижают ФВ. Первые работы по использованию бета0блокаторов при ХСН – работы шведских ученых в начале 70-ых годов и работы в РКНПК под руководством Мухарлямова во второй половине 70-вых годов. Действительно при ХСН первые дни бета-блокаторы снижают ФВ и могут даже немного ухудшить клинику и гемодинамику, но через несколько дней состояние начнет улучшаться и ФВ начнет расти. Карведилол даже способен повысить ФВ лучше чем СГ! Бета-блокаторы понижая концентрацию катехоламинов в плазме и восстанавливая пропорции адренорецепторов на сердце, а также повышая ФВ сердца способны повысить толерантность к физическим нагрузкам за счет повышения резерва стимуляции САС на сердечно-сосудистую систему.

В норме на сердце преобладают β1-адренорецепторы над β2-адренорецепторами (в 3 и более раза), но со временем их число уменьшается и почти приравнивается к числу β2-адренорецепторов. Это ведет к состоянию, когда на фоне избытка норадреналина сократительная способность миокарда не увеличивается. Бета-блокаторы способствуют восстановлению нормального соотношения адренорецепторов в сердце.

Особенно эффективны при ХСН ан фоне ДКМП (первые работы в РКПНК под руководством Беленкова в конце 80-ых).

Больным с ХСН после ИМ бета-блокаторы могут быть без сомнений одним из основных компонентов лечения – исследование CAPRICORN (по карведилолу).

Общие положения по бета-блокаторам при ХСН:

1. бисопролол (CIBIS II, снижение риска смерти на 34%), метопролол-сукцинат (MERIT-HF, снижение риска смерти на 34%) замедленного высвобождения и карведилол (COPERNICUS, снижение риска смерти на 35%) достоверно снижают смертность и улучшают прогноз.
2. атенолол и метопролол тартрат нельзя!
3. еще можно небиволол (не снижает смертность, но снижает заболеваемость и госпитализации - SENIORS).
4. бета-блокаторы показаны всем больным с ХСН при отсутствии противопоказаний! Особенно при систолической ХСН 2-3 ФК и/или на фоне АГ, ГКМП, ИБС.
5. начинаем осторожно с 1/6 терапевтической дозы, постепенно увеличивая (раз в 2-4 недели) с определенным шагом титрования.
6. вводим на фоне ИАПФ (исследование CIBIS-III показало, что можно начинать и с бета-блокатора, а потом присоединять ИАПФ), пациент относительно стабилен и без инотропной поддержки, без выраженных застойных явлений.
7. противопоказания бета-блокаторов при ХСН: БА и тяжелая патология бронхов, брадикардия менее 50, гипотония менее 85, АВ блокада 2 степени и более, тяжелый облитерирующий эндартериит.
8. при непереносимости бета-блокаторов – ивабрадин (селективный ингибитор If-каналов).
9. кроме особых случаев надо всегда сочетать БАБ с ИАПФ.
10. не являются средствами скорой помощи при декомпенсации ХСН; при декомпенсации отмена бета-блокаторов по ситуации.

Для преодоления тяжелых первых дней назначения бета-блокаторов используют: а) некоторое увеличение дозы диуретиков, б) увеличение (если возможно) дозы диуретиков, в) применение положительных инотропных препаратов, г) более медленное титрование дозы бета-блокаторов. Если при введении бета-блокаторов развилась гипотония уменьшаем дозу ИАПФ и других вазодилататаров, при неэффективности временно снижаем дозу бета-блокатора.

Антагонисты альдостерона:

Отрицательные эффекты гиперальдостеронизма:

*задержка натрия и воды

*потеря калия и магния

*ускорение пролиферации фибробластов и фиброза миокарда

*ускорение периваскулярного фиброза

*увеличение апоптоза кардиомиоцитов.

Антагонисты альдостерона нивелируют все эти отрицательные эффекты.

Секреция альдостерона определяется не только АТ II, но и эндотелином, вазопрессином, изменением уровней калия и магния, гистамином, кортикотропином и другими механизмами. ИАПФ выражено снижают концентрацию альдостерона – максимально через 2-3 недели. При длительном использовании ИАПФ за счет альтернативных путей секреция альдостерона вновь возрастает и наступает эффект ускользания (обычно явно заметен через год). Вследствие этого назначение антагонистов альдостерона при тяжелой ХСН крайне необходимо (ряд исследований, важное из них – RALES 004).

После исследования CONSENSUS по эналаприлу появились данные, что совместное применение ИАПФ и спиронолактона повышает риск гиперкалиемии и других осложнений. На этом основании в конце 80-ых годов было принято решение о невозможности совместного использования ИАПФ и спироналоктона

Положения по использованию спиронолактона:

1. спироналоктон 100-300 мг/сут (утром или утро и обед) при тяжелом состоянии на 1-3 недели до достижения компенсации, а дальше 25-50 мг для поддержания
2. концентрация выходит на плато на 3 сутки и спадает после отмены 3 суток
3. при III и IV ФК бесспорно надо, а при I и II спорно
4. может вызывать гинекомастию
5. используют как компонент диуретической терапии и антагонист альдостерона как тканевой протектор (дополнительный нейрогуморальный модулятор – более полно блокирует РААС и улучшает течение и прогноз)
6. при появлении ИАПФ спиронолактон боялись давать, боясь гиперкалиемии, но потом решили, что можно. Сочетание ИАПФ + бета-блокатор + антагонист альдостерона – наилучшее сочетание при ХСН!!! – исследование RALES и другие.

Критерии эффективности спиронолактона: а) увеличение диуреза в пределах 20-25%, б) уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического печеночного запаха изо рта, в) стабильная концентрация калия и магния в плазме несмотря на достижение положительного диуреза.

Осторожно назначать, особенно в сочетании с ИАПФ, назначить при превышении уровня креатинина крови (более 130 мкмоль/л), почечной недостаточности, гиперкалиемии (более 5,2 ммоль/л).

Противопоказания спиронолактона:

1. гиперкалиемия более 5,0 ммоль/л

2. гиперкальциемия, гипонатриемия, гиперурикемия

3. болезнь Аддисона

4. ОПН

5. беременность 1 триместр.

В дозе до 25-75 мг/сут редко вызывает опасные побочные эффекты (нарушение электролитного обмена, аритмии, ухудшение функций почек и др.) при сохранной нейромодуляторной функции, но в большой дозе опасен для длительного применения. Многих отрицательных моментов спиронолактона лишен эплеренон – специфический высокоселективный антагонист альдостерона. Исследование EPHESUS показало значительное снижение госпитализаций и смертности на терапии эплереноном, ИАПФ и бета-блокаторами. Исследование MADIТ-II показало высокую эффективность эплеренона при установке ИКД у больных с ХСН.

Диуретики:

1. не улучшают прогноз, а используются для устранения отечного синдрома и улучшения самочувствия больного (гемодинамическая разгрузка), а также для уменьшения числа госпитализаций
2. способны рефлекторно (преимущественно за счет снижения ОЦК) активировать нейрогуморальные системы с ухудшением прогноза и иногда состояния больного
3. лишь с IIа стадии и II ФК
4. начинаем со слабых – тиазидов и лишь при их неэффективности петлевые диуретики
5. начинаем с малых доз, постепенно увеличиваем
6. гипотиазид (блокатор натрий-хлорного транспортера) с 25 мг до 100 мг максимально, эффективен при СКФ более 30 мл/мин
7. петлевые самые эффективные. Действуют при СКФ более 5 мл/мин, стартово Фуросемид 20-40 мг, максимально 500-600 мг, эффект длиться 6-8 часов, Этакриновая кислота стартово 25 мг/сут до 250 мг/сут, еще Буметанид стартово.5-1 мг/сут до 10 мг/сут, Торасемид стартово 5-10 мг до 100-200 мг/сут (еще блокирует РААС и антагонист альдостерона)
8. ингибиторы карбангидразы слабы и используются как вспомогательное средство; блокируют обмен ионов водорода из интерстиция почки на натрий из проксимальных канальцев почки; хорош при метаболическом алкалозе, так ак сам вызывает метаболический ацидоз; по 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с последующим двухнедельным перерывом; обязательно сочетать активные диуретики с ацетазоламидом при сочетании ХСН с легочной патологией (В).

Этапы выведения излишка жидкости из организма:

1. переведения жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое пространство – снижаем гидростатическое давление и повышаем онкотическое и осмотическое в сосудах, а также ускоряем кровоток (инотропы и ИАПФ, АРА, верошпирон + можно альбумин или плазма)
2. доставка воды к почкам (небольшие дозы дигоксина и допамина или эуфиллин при САД более 100)
3. блокирование реабсорбции в почках (собственно диуретики).

В принципе на всех этапах нужны ИАПФ или АРА с бета-блокаторами.

Локализация действия диуретиков:

А) проксимальные канальцы (снижение облигатной реабсорбции) – ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид и осмотические диуретики)

Б) кортикальная часть восходящей петли Генли и начальная часть дистальных канальцев (блокада реабсорбции натрия и воды с ним) – тиазиды и тиазидоподобные (гипотиазид, индапамид, хлорталидон)

В) восходящее колено петли Генли (блокада реабсорбции натрия) – петлевые (фуросемид, торасемид, буметанид, этакриновая кислота; некоторые из них, особенно фуросемид обладают вазодилатирующей способностью, а торасемид дополнительно блокирует РААС)

Г) дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона или калийсберегающие диуретики. Обладают слабым диуретическим действием, но снижают риск гипокалиемии, снижают неблагоприятный эффект альдостерона на ткани, позволяют преодолеть рефрактерность к диуретикам. Противопоказаны при гиперкалиемии, тяжелом поражении почек, нарушении тока мочи любого генеза и беременности.

Гипотиазид – основной диуретик из тиазидовпри ХСН, индапамид слабоват, хлорталидон чаще при АГ. Мощнейший тиазид, метазалон, у нас не зарегистрирован. Гипотиазид стартовый диуретик при умеренном застое. Стартово 25 мг, максимум до 100 мг. Побочные эффекты: активация РААС с рикошетной задержкой жидкости, электролитные расстройства и метаболические расстройства. Противопоказания: рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, подагра.

Индапамид хороший и безопасный диуретик, но слаб при ХСН.

Торасемид – петлевой диуретик, превосходящий фуросемид по фармакокинетике (лучше всасывается, не зависит от приема пищи), а также обладает возможностью блокировать РААС. В исследовании TORIC торасемид превзошел фуросемид по эффективности и влиянию на прогноз. По мнению ACC/AHA, торасемид – диуретик первого выбора при ХСН.

Дегидратационная терапия имеет две фазы: активная (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающая (для поддержания эуволемического состояния после достижения компенсации). Активная фаза: превышение выделенной мочи над количеством принятой 1-2 литра в сутки, при ежедневном снижении веса примерно по 1 кг. В поддерживающей фае диурез должен быть сбалансирован и масса тела стабильна при регулярном (ежедневном) назначении диуретиков.

Алгоритм назначения диуретиков:

I ФК – не даем

II ФК (без застоя) – не даем

II ФК (застой) – тиазиды, при неэффективности петлевые

III ФК (декомпенсация) – петлевые + верошпирон

III ФК (поддерживающая) – тиазиды + спироналоктон + ацетазоламид

IV ФК – петлевые + тиазиды + верошпирон + ацетазоламид.

Рефрактерность к диуретикам бывает ранняя (в первые часы и дни при активном назначении диуретиков и вызвана активацией нейрогормнов, преодолевают адекватным диурезом с ИАПФ и/или спиронолактоном) и поздняя (через недели и месяцы постоянной диуретической терапии из-за гипертрофии апикальных клеток почечных канальцев; преодолевают сменой диуретиков, усилением дозы и спектра диуретиков, добавлением ИАПФ, при САД более 1000 мм.рт.ст. эуфиллин, при менее 100 – СГ или допамин 0,5-2 мг/кгмин не более 1 суток (крайний метод), инфузия альбумина или плазмы, механические методы дегидратации, изолированная ультрафильтрация).

Наиболее эффективная комбинация диуретиков при активном диурезе – это фуросемид + гидрохлортиазид + спиронолактон. При их длительном приеме развивается метаболический алкалоз и рефрактерность к диуретикам, для коррекции этого состояния необходимо назначить ацетазоламид на 3-4 дня раз в 2 недели.

Длительный прием диуретиков должен обязательно сочетаться с приемом ИАПФ и желательно спиронолактона.

Основные побочные эффекты диуретиков:

1. артериальная гипотензия
2. электролитные нарушения:

А) гипокалиемия

Б) гипонатриемия (абсолютная! - менее 135 ммоль/л, развивается гиповолемия, слабость, судороги, олигурия, тахикардия и признаки малого СВ; отменяем препарат, даем соль или инфузия 10% р-ра хлорида натрия; при относительной ограничение потребления воды и фуросемид с ИАПФ)

В) гипомагниемия (спазмы и судороги, тахикардия, ЭС и психические нарушения)

Г) гипокальциемия (менее 2,1 ммоль/л; судороги, удлинение QT, уплощение Т и укорочение PQ)

Д) гиперкалиемия (калийсберегающие диуретики, высокие Т, парестезии, парезы, параличи, аритмии, удлинение QT, отмена препаратов, 20 мл 10% р-ра натрия хлорида или 40 мл 40% р-ра глюкозы, лечение ХПН)

1. нарушение кислотно-основного состояния: (метаболический ацидоз – ацетазоламид, метаболический алкалоз – петлевые диуретики и тиазиды, тиазидоподобные)
2. снижение функции почек
3. метаболические нарушения: гиперурикемия, гипергликемия, гиперлипидемия и др.

Гипокалиемия проявляется слабостью, апатией, одышкой, склонностью к брадикардии или тахикардии, на ЭКГ горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии, уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного или отрицательного Т, удлинение QT. Лечение гипокалиемии: во-первых, отмена препаратов, снижающих уровень калия, во-вторых, калиевая диета (при уровне калия 3,2-3,4 ммоль/л) или препараты калия (при уровне калия ниже 3,2 ммоль/л) внутрь 10% р-р по 1 столовой ложке 5-6 раз в день или в/в капельно (3 г калия разводим в 5% растворе глюкозы), в-третьих, назначение калийсберегающих диуретиков.

СГ:

1. не улучшает прогноз и не замедляют прогрессирование, но уменьшают число госпитализаций (А), улучшают клинику и качество жизни (исследования по отмене СГ – PROVED и RADIANCE)
2. блокируют К-Na-зависимую АТФ-азу кардиомиоцитов, что ведет к блокировки создания повышенной концентрации калия в клетки и повышенной концентрации натрия вне клетки; возникает, наоборот, повышенная концентрация натрия в клетке → снижения поступления внеклеточного натрия в обмен на внутриклеточный кальций → повышение концентрации внутриклеточного кальция → повышение заблокировки тропонина от тропомиозина → возрастание инотропных способностей миокарда (сократимости).
3. имеют 3 механизма действия: положительный инотропный, отрицательный хронотропный (преимущественно за счет снижения тонуса САС), нейромодуляторный (снижение САС и РААС, повышение тонуса блуждающего нерва); некоторые еще выделяют отрицательный батмотропный эффект (за счет увеличения рефрактерного периода АВ-узла)
4. лучше дигоксин, можно строфантин, но лишь при только при обострении ХСН на фоне тахисистолической МА
5. лучшая доза дигоксина до 0,25 мг/сут (более 0,375 мг - интоксикация), однако и на такой дозе возможны при определенных обстоятельствах интоксикации!
6. сейчас не используют методику быстрого насыщения, лишь при выраженной острой декомпенсации можно методику умеренного насыщения (1-ый день 0,75 мг в/в – 0,5 мг утром и 0,25 мг вечером, 2–ой день 0,75 мг в/в также, на 3-ьи сутки 0,55 мг в/в), но и это опасно, поэтому часто насыщают стандартными дозами (занимает 11 днейно и это опасно, поэтому часто насыщают стандартными дозами ()енной острой дкомпенсации можно методику умеренного насыщения ())
7. при ХСН и синусовом ритме эффект СГ спорен – исследование DIG;
8. «при ХСН и МА СГ препарат выбора, а при ХСН и синусовом ритме СГ – один из основных препаратов (после ИАПФ, БРА, бета-блокаторов, диуретиков) для лечения ХСН» - ACC/AHA
9. при синусовом ритме и ХСН наиболее эффективен в случае неишемической этиологии ХСН, маленьким СВ и кардиомегалии (КТИ более 55%); средство первой линии при МА
10. предпочтительным является сочетание СГ с бета-блокаторами
11. при WPW может спровоцировать пароксизмальную тахикардию
12. добиваться выраженного инотропного эффекта на приеме СГ не надо – плохой прогноз.

Критерии наступления терапевтического эффекта СГ:

1. уменьшение ЧСС до 60-70 в минуту
2. увеличение диуреза
3. подтверждение положительного инотропного эффекта
4. оптимальная концентрация СГ в крови (по данным радиоиммунного метода).

Три основных принципа современного применения СГ:

1. использование минимально эффективных доз (до 0,25 мг/сут)
2. обязательное сочетание с ИАПФ, диуретиками и, если надо, бета-блокаторами
3. тщательный анализ клиники, данных исследования для уточнения показаний и противопоказаний.

Противопоказания к СГ:

1. Абсолютные:

А) интоксикация СГ

Б) брадикардия

В) пароксизм ЖТ и ЖЭ высоких градаций

Г) АВ-блокада 2-3 степени, СА-блокада 2-3 степени (без ЭКС)

Д) амилоидоз сердца и/или рестриктивная кардиомиопатия

Е) ГКМП с градиентом более 50

Ж) МА при WPW

З) аллергия на СГ в анамнезе.

1. Относительные:

А) АВ-блокада 1-2 ст.

Б) СА блокада 1-2 степени

В) СССУ

Г) WPW

Д) субаортальный клапанный стеноз

Е) активный миокардит

Ж) изолированный митральный стеноз (на фоне синусового ритма)

З) ОКС

К) перикардит

Л) выраженная ХПН.

Также СГ нецелесообразны при диастолической СН и при ХСН на фоне высокого СВ.

Интоксикации сердечными гликозидами способствует:

1. неправильная дозировка
2. электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия)
3. почечная или печеночная недостаточность
4. поздние стадии ХСН
5. ОКС или наличие гибернирующего миокарда
6. пожилой возраст
7. гипотиреоз
8. выраженная ДН
9. нарушение КОС
10. гипопротеинемия
11. нежелательная комбинация с другими ЛС (верапамил, амиодарон, хинидин, нифедипин, спиронолактон, НПВС и др.)
12. ХСН с высоким СВ.

Признаки гликозидной интоксикации:

1. диспепсия (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея)
2. неврологические нарушения (быстрая утомляемость, головные боли, сонливость или бессонница, ночные кошмары, беспокойство, делирий, психозы)
3. характерное нарушение зрения (желто-зеленоватое окрашивание - ксантооксия)
4. кардиальные расстройства: ЖЭС (часто по типу бигеминии или тригеминии), ЖТ, ФЖ, пароксизмальная и непароксизмальная НЖТ, АВ-блокада 1-3 степени, выраженная брадикардия, СА-блокада, ФП и ТП
5. на ЭКГ перечисленные аритмии + корытообразное смещение сегмента ST ниже изолинии с двухфазным или отрицательным Т, небольшое укорочение QT.

Лечение гликозидной интоксикации:

1. отмена СГ (при легких нарушениях этого бывает достаточно)
2. при гипокалиемии 200 мл 2% р-ра калия хлорида + 200 мл 5% р-ра глюкозы или внутрь 10% р-р калия хлорида по 1 столовой ложке 3-4 раза в день (но калий нельзя при АВ-блокаде 2 степени – риск 3 степени)
3. при АВ-блокаде 2 степени и более дифенин (в/в медленно струйно 100 мг каждые 10 мин до купирования или побочных эффектов, далее поддерживающее 400-600 мг/сут)
4. при желудочковых аритмиях лидокаин в/в болюсно 100 мг каждые 3-5 минут до купирования с последующим в/в введением капельно 1-2 мг/мин
5. при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии или НЖЭС бета-блокаторы – анаприлин (обзидан) в/в струйно медленно 1-5 мг или внутрь 10-20 мг 4 раза в сутки
6. при тяжелой АВ-блокаде атропин или временная электрокардиостимуляция
7. в крайне тяжелых случаях – антитела к СГ (чаще при суицидальных попытках, 1 ампула нейтрализует 25 таблеток)
8. есть сведения об эффективности унитиола (малоэффективен, но безвреден).

БРА:

1. более полно блокируют РААС, оставляя при этом положительное влияние на рецепторы ангиотензина второго типа. Однако, нет положительного эффекта избытка брадикинина на кровоток и органы, и, более того, продукты деградации брадикинина способны активировать САС!
2. ИАПФ, блокируя образование АТ2, блокируют и деградацию брадикинина, а он, в свою очередь, способен высвобождать норадреналин, повышая его уровень в плазме; это объясняет крайнюю эффективность сочетания ИАПФ с бета-блокаторами и порой большую эффективность БРА (это больше справедливо на ранних стадиях ХСН)
3. проверен кандесартан (исследование CHARM показало снижение смертности и числа госпитализаций при систолической ХСН; однако, нет доказательств эффективности в предотвращении развития ХСН и при ХСН с сохранным СВ)
4. стартово 4 мг, наращиваем каждые 3-4 дня до 16 мг однократно
5. можно еще лозартан (в исследовании ELITE II лозартан не превзошел каптоприл, но показал схожий результат и лучший в ситуации при СД и нефропатии) или валсартан (Val-HeFT; особенно при ОКС)
6. При неполной блокаде РААС на фоне ИАПФ можно добавить БРА (исследования CHARM-additive и Val-Heft); но начинать сразу с ИАПФ и БРА одновременно не стоит – исследования VALIANT и ONTARGET. Но сочетание ИАПФ + БРА + бета-блокаторы может оказать негативное воздействие (исследование САДКО-ХСН показало, что увеличивается время гипотонии → рефлекторное повышение РААС и САС). Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ + бета-блокатор лучше добавить антагонист альдостерона.
7. сейчас для БРА отводят конкретные показания при ХСН, когда их лучше предпочесть ИАПФ: непереносимость ИАПФ, женщины (эстрогены способны активировать каллиикреин-кининовую систему и конкурировать с ИАПФ за образование простациклина и оксида азота). У пациентов с сохранной систолической функцией сердца лучше ИАПФ.

Статины:

1. эффективны лишь при ишемической этиологии ХСН (исследование CORONA и GISSI-HF)
2. алгоритм назначения как при ИБС (но лучше без агрессивного назначения)
3. эффект обусловлен не только гиполипидемическим, но и плейотропным эффектом.

Антикоагулянты:

1. кроме случаев МА тромбы могут образовываться при ХСН из-за расширения полостей сердца, стаза периферической крови вследствие несостоятельности какого-либо отдела сердца
2. при тяжелой ХСН и длительном постельном режиме для профилактики – прямые антикоагулянты – лучше НМГ (эноксипарин по 40 мг/сут 2-3 недели)
3. при МА и повышенном риске тромбэмболий (пожилой возраст, ТЭ в анамнезе, ТИА или ОНМК, внутрисердечный тромб, ФВ<35%, КДР>6,5, операции на сердце в анамнезе; на практике используют чаще шкалу CHADS-2) – НАКГ, МНО – 2-3; заменить на аспирин с плавиксом нельзя!

Периферические вазодилататоры:

1. не влияют на прогноз, кроме гидралазина в сочетании с нитратами у негров
2. нитраты при ХСН лишь при ИБС на фоне ИАПФ, а в других случаях могут ухудшить состояние и прогноз (особенно при ревматической болезни сердца)
3. в качестве артериолярных вазодилататров можно лишь дигидропиридиновые АК (лучше амлодипин – PRAISE I II, можно фелодипин - V-HEFT III; их дают при упорной АГ, стенокардии, ЛГ, выраженной клапанной регургитации).

Классификация ПВД по Мухарлямову 1980 год.

Дигидропиридиновые АК:

1. лишь при I-II ФК без застойных явлений
2. обязательно в комплексе с ИАПФ, бета-блокаторами, диуретиками, антагонистами альдостерона
3. амлодипин (исследования PRAISE I, II) и фелодипин (исследование V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз и в некоторых случаях улучшать состояние больного (при упорной АГ и стенокардии, высокой ЛГ, выраженной клапанной регургитации)
4. для профилактики ХСН не используются.

Антиаритмики:

1. подавляющее число больных с ХСН имеют выраженные нарушения ритма
2. лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные нарушения ритма (В)
3. антиаритмики I и IV классов противопоказаны при ХСН (А)
4. при желудочковых нарушениях ритма препарат выбора – бета-блокатор, при их неэффективности антиаритмики III класса (амиодарон при I-II ФК – мета-анализ ATMIA, соталол при III-IV ФК – крупное плацебо-контролируемое исследование в 1982 году Джулианом)
5. амидарон лучше сочетать с бета-блокаторами – исследование SCD-HeFT и AFIST
6. наиболее оправданный метод профилактики внезапной смерти при ХСН – постановка кардиовертора-дефибриллятора
7. при МА восстановление ритма не имеет преимуществ над контролем ЧСС (лучше СГ с бета-блокаторами) – исследования PIAF и STAF, доказано улучшение прогноза при грамотном назначении антикоагулянтов (А).

НПВП:

1. Ослабляют эффективность ИАПФ, БАБ (карведилола), диуретиков
2. смысла при ХСН особо нет, кроме острого периода ИМ
3. назначение аспирина при ХСН увеличивает число декомпенсаций и госпитализаций (В)
4. при необходимости назначить аспирин лучше его комбинировать не ИАПФ, а с БРА
5. лучше клопидогрел
6. но вопрос остается открытым.

Негликозидные инотропные средства:

1. несмотря на временное улучшение гемодинамики и состояния больного ухудшает длительный прогноз больного (даже кратковременная инфузия опасна – исследование OPTIME-CHF)
2. на сегодня при ХСН инотропные препараты давать необходимо лишь крайних случаях и в малых дозах
3. лучше предпочесть левосимендан (хороший эффект и нет негативного взаимодействия с бета-блокаторами) – исследование RUSSLAN
4. добутамин при симптомной гипотонии по витальным показаниям
5. часто развивается десенситизация – падение чувствительности к инотропным препаратам (уменьшение числа бета1-рецпторов, их изменения и разобщение с аденилатциклазой). Это ведет к тому, что в ответ на введение негликозидных инотропов (прежде всего добутамина и допамина) возрастает ЧСС и ДА, а ФВ незначительно
6. основа неудач в отм, что возрастание ФВ идет за счет повышения энергозатрат и соответственно потребления кислорода и АТФ, а это как раз обеспечить организм миокарду уже не может. Возникает еще большее поражение миокарда и аритмии.

Классификация инотропных средств.

Общая схема лечения ХСН:

1. ИАПФ обязательно с 1 стадии и на всех этапах
2. при необходимости можно заменить ИАПФ на БРА
3. бета-блокаторы обязательно с IIa стадии, с I стадии при ИБС
4. спиронолактон обязательно при 3-4 ФК, можно с 2 ФК
5. СГ обязательно при МА, при синусовом ритме с низкой ФВ (менее 30%) и при упорной ХСН надо вводить СГ малыми дозами
6. при ишемическом генезе ХСН и отсутствии противопоказаний статины
7. для профилактики ВСС бета-блокаторы (при 1-2 ФК можно добавить амиодарон) или ИКД (любая стадия, при 3-4 ФК лучше ИКД + СРТ)
8. при низкой ФВ, широких комплексах QRS (больше 120 мс) СРТ (лучше с ИКД)
9. при поздних стадиях и неэффективности терапии – хирургические методы (лучше всего искусственный ЛЖ)
10. крайне важна профилактика!

Средства, не рекомендованные при ХСН:

1. НПВП (аспирин более 325 мг)
2. ГКС
3. трициклические антидепрессанты
4. антиаритмики I и IV класса
5. БМКК.

Электрофизиологические методы лечения при ХСН:

1. ЭКС (при ССУ и АВ-блокаде; лучше с адаптируемой частотой стимуляции и двухкамерные)
2. сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) – трехкамерная стимуляция сердца (ПП, ПЖ и ЛЖ); при желудочковой диссинхронии по данным ЭКГ и Эхо-КГ и сниженной ФВ; улучшает самочувствие и прогноз больных, снижает число госпитализаций:

а) при морфологии блокады ЛНПГ и QRS>150 мс, II-III ФК и амбулаторном IV ФК несмотря на адекватное лечение, на синусовом ритме, ФВ≤35% при условии прогнозируемого срока дожития более года - I A;

б) при морфологии блокады ЛНПГ и QRS 120-150 мс, при II-III ФК и амбулаторном IV ФК несмотря на адекватное лечение, на синусовом ритме, ФВ≤35% при условии прогнозируемого срока дожития более года - I В;

в) при III-IV ФК, на синусовом ритме, при отсутствии морфологии блокады ЛНПГ, QRS≥150 мс, ФВ≤35% при условии прогнозируемого срока дожития более года - IIa A;

в) при отсутствии морфологии блокады ЛНПГ, QRS>150 мс, при II-III ФК и амбулаторном IV ФК несмотря на адекватное лечение, при синусовом ритме, ФВ≤35% при условии прогнозируемого срока дожития более года - IIa В;

г) при отсутствии морфологии блокады ЛНПГ, QRS 120-150 мс, при II-III ФК и амбулаторном IV ФК несмотря на адекватное лечение, при синусовом ритме, ФВ≤35% при условии прогнозируемого срока дожития более года - IIb В;

д) при ФП и QRS≥120 мс, III ФК и IV амбулаторным ФК несмотря на адекватное лечение, ФВ≤35% при условии прогнозируемого срока дожития более года на фоне имплантации ЭКС – IIa B, с аблацией АВ-узла при неполном навязывании бивентрикулярной стимуляции – IIa B;

е) при планировании установки ЭКС на фоне ФВ≤35% и ФК III-IV и отсутствии других показаний к стимуляции – IIa С;

ё) при планировании установки ЭКС на фоне ФВ≤35% и ФК II и отсутствии других показаний к стимуляции – IIb С

ж) при ХСН и длительности комплекса QRS<120 мс установка CRT не рекомендована - III B.

1. имплантации кардиовертора-дефибриллятора (КВД или ИКД):

а) при желудочковых нарушениях ритма, сопровождающихся нарушением гемодинамики, при условии прогнозируемого срока дожития более года I A;

б) симптоматическая ХСН с ФВ≤35% в течение 3 месяцев несмотря на оптимальную медикаментозную терапию при условии прогнозируемого срока дожития более года - I A (ХСН ишемического генеза) и I B (неишемического генеза);

1. часто сочетают СРТ и ИКД (CRT-D).

Хирургическое лечение:

1. АКШ
2. коррекция порок клапанов
3. кардиомиопластика широчайшей мышцей спины и вентрикулотомия по Батисте неэффективны!
4. трансплантация сердца (мало доноров, отторжения, болезнь коронарных артерий пересаженных сердец
5. искусственный ЛЖ (улучшает прогноз и состояние при критической ХСН)
6. сетчатый каркас сердца (препятствие кардиомегалии).

Показания к имплантации ИЛЖ (LUND et al. 2010 год):

I. Однозначно показано:

1. 4 ФК ХСН в течение 60-90 дней
2. максимальная терапия, имплантированный КРТ
3. постоянная зависимость от инотропов
4. ФВ ЛЖ менее 25%
5. ДЗЛА более 20 мм.рт.ст.
6. САД менее 80-90 мм.рт.ст. или СИ менее 2 л/мин/м2 или почечная дисфункция или ПЖ-недостаточность.

II. Скорее всего показано:

1. 4 ФК ХСН в течение 30 дней
2. максимальная терапия, имплантированный КРТ
3. рецидивирующая зависимость от инотропов
4. ФВ ЛЖ менее 25%
5. Пиковое V02 < мл/кг/мин.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 432 | Нарушение авторских прав