АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Режим физической активности

Ограничение физической активности и постельный режим – при декомпенсации ХСН.

Физическая реабилитация - всем пациентам с I–IV ФК при стабильном течении ХСН.

 

 

Физическая реабилитации противопоказана при:

  • активном миокардите
  • стенозе клапанных отверстий
  • цианотических врожденных пороках
  • нарушениях ритма высоких градаций
  • приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Для выбора режима нагрузок необходимо определение исходной толерантности при помощи 6–минутного теста.

 

 

 

Для пациентов III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, показаны упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха: раздувание шарика или резиновой игрушки по нескольку раз в день; тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД–01).

При стабилизации состояния пациента - провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов:

Ÿ если пройденное расстояние < 200 м - рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.

Ÿ если пройденное расстояние >200 м - рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.

Ÿ для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы 350 м - показаны динамические нагрузки (в виде ходьбы).

Ÿ для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут - динамические физические нагрузки (ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 мин/д).

III. Общие рекомендации:

Снижение веса: за счет уменьшения энергетической ценности пищи.

Ограничение потребления алкоголя: до 20 мл этанола в сутки у пациентов с ишемическим генезом ХСН; строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией.

Ограничение эмоциональных перегрузок - как отрицательных, так и положительных

Курение: не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Вакцинация: использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

Путешествия: не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. Противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

Сексуальная активность. вопросы либидо находятся в компетенции врача–сексопатолога. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер:

  • избегать чрезмерного эмоционального напряжения;
  • в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом;
  • применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами);
  • для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

Прекращение приема препаратов с отрицательным инотропным эффектом - верапамила, дилтиазема, b-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов 1а и 1с классов, НПВП.

IV. Медикаментозная терапия:

А - эффект доказан, не вызывает сомнений и рекомендованы во всем мире:

ИАПФ - всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

b-адреноблокаторы - в качестве дополнения к ИАПФ.

антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон) - вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;

диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;

сердечные гликозиды - в малых дозах (с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они - средство выбора);

антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - у больных, плохо переносящих ИАПФ;

В - эффективность и безопасность доказаны, но требуют уточнения:

· статины - при гипер- и дислипидемиях

· непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца;

С - влияние на прогноз не известно, но применение их диктуется клиникой:

· периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии;

· антагонисты кальция – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

· антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых

аритмиях;

· аспирин - больным после перенесенного ОИМ;

· негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, сопровождающемся упорной гипотонией;

ОСНОВНЫЕ:

Ингибиторы АПФ.

Побочные эффекты:

§ кашель

§ азотемия (кроме фозиноприла),

§ гиперкалиемия,

§ гипотония.

Рекомендуется:

- начинать с маленьких доз, с последующим их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций.

- пытаться доводить суточную дозу каптоприла хотя бы до 75 мг (при 3-хразовом применении), эналаприла - до 20 мг, фозиноприла - до 20 мг, периндоприла - до 4 мг/ сутки.

  Стартовая доза Терапевтичес-кая доза Максимальная доза Стартовая доза при гипотонии
Каптоприл 6,25х3(2) 25х3 50х3 3,125х3
Фозиноприл (моноприл) 5х1(2) 10-20х1 20х1 2,5х1(2)
Рамиприл 2,5х2 5х2 5х2 1,25х2
Периндоприл (престариум)        
Лизиноприл 2,5     1,25
Квинаприл (аккупро) 5х1(2) 10-20х1(2) 40х1(2) 2,5х1(2)
Спираприл (квадриприл)       1,5

b -адреноблокаторы:

1) уменьшают ЧСС (тахикардии);

2) антиаритмическое действие,

3) препятствуют гибели кардиомиоцитов

4) уменьшают гипертрофию миокарда и полости сердца;

5) нормализуют функцию ЛЖ;

6) восстанавливают жизнеспособность кардиомиоцитов и чувствительность b-рецепторов к внешним стимулам;

7) уменьшают гипоксию миокарда;

8) опосредованно уменьшают выраженность застойных явлений

Только дополнительно к ИАПФ и мочегонным.

- кардиоселективные БАБ: бисопролол (конкор), метопролол сукцинат (беталок ЗОК)

- некардиоселективные со свойствами α1-блокатора: карведилол (дилатренд)

Основные принципы терапии БАБ у больных с ХСН:

· должны назначаться дополнительно к ИАПФ всем больным ХСН, которые не имеют противопоказаний для данной группы препаратов

· лечение БАБ начинать при относительно стабильном состоянии при отсутствии признаков выраженного застоя

· БАБ не относятся к средствам скорой помощи и не выводят больных из состояния декомпенсации

· лечение начинать осторожно, начиная с 1/ 8 от терапевтической дозы для данного препарата.

· доза БАБ увеличивается медленно: удваивается не чаще 1 раза в 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии - 1 раз в 4 недели, до достижения оптимальной – терапевтической

 

  Метопролол сукцинат Бисопролол Карведилол Небивалол (б–е >70 лет)
Стартовая доза 12,5 мг 1,25 мг 3,125х2 1,25
Терапевтическая доза 100 мг 10 мг 25 мгх2 10 мг
Максимальная доза 200 мг 10 мг 25 мг х2 10 мг

ИАПФ + диуретик + БАБ + гликозид - "золотой стандарт" лечения больных с ХСН.

 

Дuуретuки.

I ФК - не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными

II ФК (застой) - тиазидные, при их неэффективности - петлевые мочегонные

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (0,25 × 3 р/д в течение 3-4 дней, раз в 2 недели)

IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание 2 петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид (диакарб) 0,25 × 3 р/д 3-4 дня, раз в 2 недели)

 

 

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 369 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)