Эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности (ХСН)
Лекция
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.
Эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Частота ХСН в возрастной группе до 65 лет составляет 1%, в группе 65-74 лет – 4-5% и около 10% у лиц старше 75 лет. По результатам Фремингемского наблюдения, частота ХСН удваивается каждое десятилетие, при этом отмечается незначительное преобладание среди больных лиц мужского пола. Наличие ХСН в 4 раза повышает риск летальности. Риск внезапной смерти у этих больных увеличивается в 5 раз по сравнению с группой контроля. Прогноз летальности сопоставим с таковым у онкологических б-х.
Частота ХСН как причины смерти в настоящее время возросла в 4 раза по сравнению с 1968 годом. Госпитальная летальность составляет 7-10%. Выживаемость мужчин составляет в среднем 1,7 года, женщин – 3,2 года. У пациентов старше 65 лет смертность от ХСН выходит на 1-е место.
Причины развития и прогрессирования ХСН:
а/ поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, атеросклеротический кардиосклероз, сахарный диабет, гипер- или гипотиреоз и т.д);
б/ перегрузка сердечной мышцы:
- давлением (стенозы митрального, трикуспидального клапанов, устья аорты, артериальная гипертензия);
- объемом (недостаточность клапанов сердца, выраженная анемия);
- комбинированная (сложные пороки сердца);
в/ нарушение диастолического наполнения желудочков:
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- констриктивный перикардит.
Классификация ХСН (Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко):
I стадия – начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения, утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают, трудоспособность понижена.
II А стадия – признаки застойных явлений по малому (чаще) или большому кругу кровообращения. Трудоспособность резко ограничена.
II Б стадия – характеризуется выраженным нарушением гемодинамики и водно-электролитного обмена. Застойные явления по большому и малому кругу. Характерны выраженные отеки и водянки полостей. Трудоспособность утрачена.
III стадия – конечная, дистрофическая стадия ХСН с необратимыми изменениями во внутренних органах, признаки сердечной кахексии. Трудоспособность утрачена.
Клиника. Основными клиническими проявлениями ХСН служат тахикардия, одышка, цианоз, отеки, увеличение печени.
Тахикардия - Она возникает рефлекторно и компенсирует недостаточность ударного объема увеличением числа сердечных сокращений. В начальных стадиях ХСН учащение пульса наблюдается только при физической нагрузке, позднее оно выражено и в покое.
Одышка является наиболее частым и ранним признаком ХСН. Субъективно одышка характеризуется ощущением недостатка воздуха, резкое усиление ее - как удушье. При осмотре отмечается изменение частоты и глубины дыхания. Частым спутником одышки является кашель, вызываемый рефлекторно с застойных бронхов, или связанный с расширением левого предсердия. При тяжелой ХСН возникают приступы удушья по ночам - сердечная астма. Затянувшиеся приступы сердечной астмы могут переходить в отек легких, который проявляется резчайшим удушьем, клокочущим дыханием, отделением серозной пенистой мокроты розового цвета (вследствие пропотевания в альвеолы форменных элементов крови). При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы. При отеке легких усиливается цианоз, учащается пульс, наполнение его уменьшается.
Отеки при ХСН появляются на ногах, руках, поясничной области и увеличиваются к вечеру в отличие от почечных отеков, которые более выражены утрами. На ранних стадиях могут наблюдаться так называемые скрытые отеки, так как задержка в организме до 5 л жидкости протекает внешне незаметно. Отечная жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях - плевральных (гидроторакс), полости перикардита (гидроперикард), в брюшной полости (асцит), а также в области половых органов. Отеки, обусловленные преимущественно правожелудочковой недостаточностью и венозным застоем, появляются позже, чем увеличивается печень.
Увеличению печени при ХСН способствует замедление кровотока в периферических отделах кровеносного русла. Печень также увеличивается за счет усиления продукции эритроцитов в условиях гипоксии костного мозга и увеличения массы циркулирующей крови. При прогрессировании ХСН и после длительного застоя крови в печени развиваются необратимые морфологические изменения - дистрофия печеночных клеток, набухание мезенхимальной ткани с ее индурацией, диффузное развитие соединительной ткани с рубцеванием ("мускатная" печень). При развитии сердечного цирроза появляются иктеричность кожи и слизистых, возникает портальная гипертензия.
Цианоз является одним из ранних симптомов ХСН. Он более выражен на пальцах рук и ног, кончике носа, губах. Его возникновение зависит от повышения содержания в крови восстановленного гемоглобина в результате недостаточной артериализации крови в легочных капиллярах. Также цианоз обусловлен избыточным поглощением кислорода тканями, вызванным замедлением кровотока и обеднением венозной крови оксигемоглобином.
Подъем венозного давления при ХСН проявляется набуханием и пульсацией шейных вен, переполнением вен прямой кишки. Эти явления усиливаются в горизонтальном положении больного из-за большего притока крови к сердцу.
При ХСН нарушается функция органов пищеварения, которая проявляется в виде застойного гастрита с атрофией желудочных желез, диспепсическими расстройствами (тошнота, метеоризм, запоры, нарушение всасывания).
Диагностика. Наряду с клиническими проявлениями диагностике ХСН помогают инструментальные методы исследования, которые особое значение имеют на ранних этапах развития недостаточности кровообращения.
Существуют инвазивные и неинвазивные методы диагностики ХСН.
К инвазивным относятся:
· катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением давления в них,
· вентрикулография.
Неинвазивные методы:
· контроль веса пациентов (проводить постоянно); уменьшение веса в период активного лечения ухудшения ХСН является благоприятным показателем; увеличение веса на 2 кг и более в неделю требует дополнительного врачебного контроля. Уменьшение веса пациента на 5-7% в течение последних 5-7 месяцев, несмотря на лечение, является неблагоприятным показателем (развитие «сердечной кахексии»).
· R-исследование органов грудной клетки;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ. Эхокардиографическое исследование сопособствует выявлению изменения объемов камер сердца, толщины их стенок, массы миокарда, позволяет определить снижение ФВ, КДО и Vcf.
· С помощью компьютерной ЭхоКГ и одновременной регистрации поликардиограмм (ЭКГ, ФКГ, реография легочной артерии и аорты) определяют раннее нарушение фаз диастолы.
· Величину сердечного выброса, объем циркулирующей крови устанавливают с помощью методов разведения красителя или радиоактивного изотопа.
· Исследование гемодинамики при физических нагрузках (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле, электрическая стимуляция предсердий).
Диагностические критерии ХСН:
пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ;
набухание шейных вен;
хрипы в легких; Большие критерии
кардиомегалия;
отек легких;
ритм «галопа».
отек лодыжек;
ночной кашель;
одышка во время физической нагрузки;
увеличение печени; Малые критерии
выпот в плевральной полости (чаще справа);
синусовая тахикардия;
уменьшение ЖЕЛ на 30% и более.
Осложнения ХСН:
нарушения ритма сердца;
тромбоз глубоких вен;
тромбоэмболия;
ХПН;
кардиальный цирроз печени;
нарушение мозгового кровообращения;
внезапная смерть.
Современные принципы лечения и медицинской реабилитации ХСН:
Целями при лечении ХСН являются:
· Устранение симптомов заболевания — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.
· Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
· Улучшение «качества жизни».
· Уменьшение числа госпитализаций.
· Улучшение прогноза (продление жизни).
Терапия ХСН включает немедикаментозные методы (ограничение физической и психической активности больного, диету) и назначение лекарственных препаратов различного механизма действия.
Режим: активность больного не должна превышать возможности сердечно-сосудистой системы. При I стадии ХСН назначают в течение 5-7 дней полупостельный режим, затем ограничивают повышенную физическую нагрузку: при II стадии (период А) показан полупостельный режим, а при 11Б и III стадиях - постельный режим. Длительность постельного режима зависит от течения ХСН. При очень строгом и длительном постельном режиме возрастает опасность развития флеботромбоза и легочных эмболий. Этим больным показана дыхательная гимнастика и частая перемена положения тела. Психический покой достигается соблюдением лечебноохранительного режима и применением седативных препаратов (бромиды, валериана, пустырник, малые транквилизаторы).
Диета должна быть богата витаминами, которые вводятся в двойной дозе, показано ограничение соли и жидкости. Необходимо следить за функцией кишечника. При I стадии ХСН количество поваренной соли снижают до 5-6 г в сутки (10 стол). При II и III стадиях -до 3 г/сут (10а стол). При выраженном отечном синдроме показана резко гипохлоридная диета - не более 1 г соли в сутки. Наряду с ограничением соли необходимо ограничение жидкости (до 1 л/сут). На фоне этой диеты назначают разгрузочные дни (молочный, творожный, фруктовый и др.), которые особенно показаны больным с избыточной массой тела.
Медикаментозная терапия:
- ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, трандолаприл);
- диуретики (фуросемид, верошпирон, гипотиазид);
- β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол);
- сердечные гликозиды (дигоксин).
Усиление сократительной способности миокарда достигается с помощью сердечных гликозидов и негликозидных инотропных препаратов.
СГ содержатся в наперстянке, горицвете, ландыше, желтушнике, строфанте, морском луке, обвойнике.. В зависимости от количества гидроксильных групп СГ делят на полярные, относительно полярные и неполярные. Полярные (строфантин, коргликон) содержат 5 гидроксильных групп. Они плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, хорошо растворяются в воде, легко выводятся почками, обладают наименьшей длительностью действия. Относительно полярные (дигоксин, изоланид) содержат по 2 гидроксильные группы, хорошо всасываются при приеме внутрь, выделяются в значительной степени почками. Продолжительность их действия -5-7 дней. Неполярные (дигитоксин, ацедоксин) содержат 1 гидроксильную группу. Они обладают высокой всасываемостью в кишечнике. Максимальная продолжительность их действия - 10 - 14 дней.
Строфантин применяется внутривенно 0,05%-ный раствор по 0,3 - 0,5 мл в 5%-ном растворе глюкозы. Эффект наступает через 5-10 мин, максимальное действие через 1,5-2 часа. Продолжительность действия 10-12 часов. Кумулятивное действие выражено незначительно. Строфантин при ХСН используется для получения быстрого эффекта или при низкой эффективности препаратов наперстянки.
Коргликон вводится внутривенно по 0,5 - 1 мл 0,06%-ного раствора на 5%-ном растворе глюкозы. По терапевтической активности уступает строфантину.
Дигитоксин является наиболее активным гликозидом наперстянки пурпуровой. Выпускается в таблетках по 0,1 мг и в свечах по 0,15 мг. Обладает выраженным кумулятивным действием, из-за которого применяется реже других гликозидов.
Дигоксин - гликозид наперстянки шерстистой. Имеет меньшее кумулятивное действие, относительно быстро выводится из организма. Выпускается в таблетках по 0,25 мг и в ампулах по 2 мл 0,025%-ного раствора.
Другим препаратом из наперстянки шерстистой является целанид (изоланид), обладающий быстрым и выраженным терапевтическим действием. Кумулятивное действие выражено слабо. Форма выпуска - таблетки по 0,25 мг, ампулы по 1 мл 0,02%-ного раствора и капли 0,05%-ного раствора.
Существует три метода дигитализации:
1) быстрым темпом, когда оптимальная терапевтическая доза гликозида в организме больного достигается в течение суток;
2) умеренно быстрым темпом, когда оптимальная доза достигается за три дня;
3) медленным темпом, когда насыщение гликозидами проводится в течение 7-10 дней. Наибольшее распространение получила дигитализация умеренно быстрым темпом.
Применение СГ не во всех случаях позволяет добиться терапевтического эффекта. Они противопоказаны при брадикардии, нарушении проводимости, особенно атриовентрикулярной. Неправильное дозирование СГ ведет к развитию гликозидной интоксикации. Она проявляется сердечными (нарушения ритма: экстрасистолии, мерцание и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады I и II степени и др., "корытообразное" снижение сегмента ST, укорочение электрической систолы и др.), желудочно-кишечными (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, обильное слюноотделение), неврологическими (бессонница, быстрая утомляемость, головокружение, заторможен-ность, спутанность сознания, делириозное состояние) и глазными симптомами (окрашенность всех окружающих предметов в желтый или зеленоватый цвет).
С целью коррекции водно-электролитных нарушений в комплекс лечения больных ХСН включают мочегонные препараты (диуретики). Диуретики уменьшают объем циркулирующей крови, увеличивают диурез. Основные мочегонные средства уменьшают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах и по преимущественной локализации действия подразделяются на группы препаратов:
Больным с ХСН II А стадии желательно начинать терапию гипотиазидом в дозе 50 - 150 мг/сут. В клинической практике хорошо зарекомендовал себя препарат триампур (триамтерен - 25 мг, гипотиазид - 12,5 мг). Его назначают 2-3 раза в день из-за малого диуретического эффекта. Терапию калийсберегающими диуретиками проводят непрерывно: основные диуретики в фазе активной терапии назначают ежедневно или через день, а при переходе на поддерживающую терапию - 1-2 раза в неделю под контролем диуреза и массы тела. При неэффективности указанных мочегонных препаратов, при развитии ПБ и III стадии ХСН переходят к применению более мощных диуретиков. Фуросемид в дозе 40 - 200 мг/сут и урегит в дозе 50 -200 мг/сут назначают однократно утром натощак, вызывая выраженный диурез в течение 6 часов после приема. Чтобы избежать значительно выраженного диуреза, лечение следует начинать с малых доз, постепенно переходя, по необходимости, к более высоким. При длительном применении диуретиков с течением времени эффективность их может уменьшаться или даже прекращаться. Это относится к диуретическому и натрийуретическому действию. При длительном применении мочегонных средств развиваются следующие неблагоприятные нарушения обмена электролитов и воды: гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия. Клинически это проявляется резкой мышечной слабостью, судорогами, аритмией. Следует сделать перерыв в лечении мочегонными препаратами и вводить соли натрия, хлора, калия.
В лечебный комплекс ХСН входят вещества, которые не действуют непосредственно на мышцу сердца и улучшают гемодинамику опосредованно за счет влияния на периферический артериальный и венозный тонус - периферические вазодилататоры
(нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия, апрессин, фентоламин, нитропруссид натрия, празозин).
При применении вазодилататоров могут быть осложнения в виде резкого понижения АД. Обычно это обусловлено передозировкой препарата. Доза вазодилататоров должна подбираться индивидуально и введение их необходимо проводить под контролем АД. Нитросорбид назначают в таблетках 30 - 40 мг на прием каждые 5 часов (180 - 200 мг/сут). Чтобы избавиться от развития толерантности, препарат нужно применять курсами по две недели с перерывами на две недели. При плохой переносимости нитратов используют молсидомин (корватон) в суточной дозе 24 - 32 мг. Так как внутривенное введение нитропруссида натрия требует мониторного наблюдения, не следует его применять амбулаторно. Лучше назначить апрессин в сочетании с нитросорбидом.
В последние годы в комплекс лечебных мероприятий включают каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Для лечения ХСН рекомендуются малые дозы препарата (не более 100 - 150 мг/сут), при которых менее выражены побочные действия (снижение АД, лейкопения, потеря вкуса, гиперкалиемия, кожные высыпания).
В качестве сосудорасширяющих средств используют и антагонисты кальция: верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар). Для уменьшения тонуса симпатоадреналовой системы назначают b-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан и др.).
В комплексной терапии ХСН применяются метаболически активные препараты (рибоксин, инозин и др.), хотя их эффет представляется спорным.
Пересадка сердца
Существует и радикальное решение проблемы хронической сердечной недостаточности – пересадка сердца. Во всем мире число пациентов, подвергшихся этой операции, исчисляется десятками тысяч. Ввиду того, что результаты пересадки сердца значительно улучшились и в настоящее время выживаемость более 6 лет превышает 60%, число потенциальных кандидатов на эту операцию значительно увеличилось. К ним отнесены, в частности, пациенты с сахарным диабетом, который ранее считался абсолютным противопоказанием.
Современная тактика отбора кандидатов на пересадку сердца заключается в выявлении тех пациентов с сердечной недостаточностью, которые не имеют других вариантов терапии и кому такая операция принесет наибольшее улучшение качества жизни.
Потенциальные кандидаты на пересадку сердца оцениваются по уровню риска смерти (25–50%) в течение одного года.
Противопоказания к пересадке сердца следующие:
• возраст более 70 лет;
• необратимые нарушения функции печени, почек, легких;
• тяжелые заболевания периферических или мозговых артерий;
• активная инфекция;
• недавно выявленные опухоли с неопределенным прогнозом;
• психические заболевания;
• системные заболевания, которые могут значительно ограничивать продолжительность жизни;
• повышенное давление в малом (легочном) круге кровообращения.
Пересадку сердца ограничивают также высокая стоимость операции и послеоперационного обеспечения, а также несоответствие между спросом на донорское сердце и его предложением.
Санаторно-курортное лечение показано при I и IIA стадиях ХСН в санаториях кардиологического профиля или местных санаториях.
Экспертиза трудоспособности. При 1 стадии ХСН трудоспособность больных сохранена, но противопоказан тяжелый физический труд. При IIA стадии больные ограниченно трудоспособны. При ЦБ стадии ХСН трудоспособность полностью утрачена (II группа инвалидности). При III стадии больные нуждаются в постоянном уходе, являясь инвалидами I группы.
Профилактика ХСН включает три аспекта:
1) первичная профилактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточности (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертронической болезни, ишемической болезни и т. д.);
2) профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь);
3) профилактика повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной недостаточности.
Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 849 | Нарушение авторских прав
|