АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

· Основные симптомы

Самые частые жалобы больных хронической сердечной недостаточностью – одышка и быстрая утомляемость (98,4 и 94,3%, соответственно). Третьим по частоте симптомом застоя является сердцебиение, а такие классические симптомы застоя, как периферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопное, встречаются реже.

· Одышка - ведущий симптом левожелудочковой недостаточности. При хронической сердечной недостаточности выделяют следующие клинические варианты одышки.

o Одышка напряжения. >>>

В начальных стадиях она появляется лишь при значительном физическом усилии. Больной начинает осознавать, что некоторые физические действия (подъем в гору, по лестнице, бег), ранее не сопровождавшиеся нарушениями дыхания, вызывают ощущения недостатка воздуха. По мере прогрессирования гемодинамических нарушений одышка возникает при менее значительной, а потом и при малейшей нагрузке (ходьба по ровному месту, разговор, утренний туалет) и ощущается в покое (одышка в покое). Способность больного переносить физические нагрузки в прошлом и в настоящее время позволяет оценивать функцию сердца в динамике.

o Ортопноэ (orthopnoe) - вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке в положении лежа (декубитальная одышка). >>>

Ортопноэ появляется позже, чем одышка при нагрузке. Больные, страдающие декубитальной одышкой, лежат или спят, приподняв верхнюю часть туловища (вынуждены подкладывать под голову несколько подушек), а в конечном счете не могут лежать, проводя дни иночи сидя или стоя.

В отличие от пароксизмальной ночной одышки, ортопноэ возникает остро, часто в течение одной или двух минут после принятия положения лежа, пациент при этом находится в бодрствующем состоянии. Выраженный асцит, вне зависимости от этиологии, может стать причиной одышки и ортопноэ из-за высокого стояния диафрагмы. Кашель, особенно в лежачем положении, может быть "эквивалентом ортопноэ". Этот непродуктивный кашель может быть вызван застоем в легких и устраняется лечением сердечной недостаточности.

Одышка напряжения и ортопноэ имеют один и тот же генез – застой крови в легочном круге кровообращения (повышение давления в легочных венах и капиллярах, транссудация, интерстициальный отек, снижение жизненной емкости легких). Но при ортопноэ увеличению застоя способствует перемещение крови из нижних конечностей и брюшной полости в грудную клетку (к правому желудочку) и неспособность левого желудочка справиться с этим дополнительным объемом. В связи с этим снижение сократимости правого желудочка у больных с длительно существующей левожелудочковой недостаточностью может уменьшить одышку в положении лежа.

o Пароксизмальная ночная одышка(«сердечная астма»). Этим термином называют приступы сильной одышки и кашля, которые обычно возникают по ночам, после нескольких часов сна, и вызывают пробуждение и сильный испуг. >>>

Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:

§ Коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно.

§ Типичных приступов сердечной астмы.

§ Острого отека легких.

Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем. Приступу чаще предшествуют лёгкие симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение) при физическом усилии или в положении лёжа, а иногда даже при полном предшествующем клиническом благополучии. Длительность и тяжесть приступов могут значительно варьироваться.

В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими – через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи.

В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания. При аускультации грудной клетки, бронхоспазм возникающий при обострении хронической сердечной недостаточности трудно отличить от такового при приступе бронхиальной астмы, хотя другие симптомы, и исследование сердечно-сосудистой системы могут помочь в этом. Оба типа бронхоспазма могут присутствовать одновременно у одного больного. В наиболее тяжелых случаях по мере развития приступа в нижних отделах дегких появляются влажные хрипы; при отсутствии адекватной помощи сердечная астма прогрессирует и может перейти в отёк лёгких, что знаменуется появлением и нарастанием количества влажных хрипов.

Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики.

Пароксизмальная ночная одышка развивается на фоне быстрого временного снижения резервных возможностей левого желудочка на фоне внезапного увеличения притока венозной крови к нормально функционирующему правому желудочку. Это может происходить по ряду причин.

Во-первых, имеются данные, что даже у здоровых людей, а тем более – у сердечных больных при полном расслаблении скелетных мышц во время сна происходит венозный застой. В этих условиях любое движение тела (сгибание и разгибание ног, повороты) может резко увеличить ЧСС и увеличить приток крови к правому сердцу; днем же венозному застою препятствуют частые мышечные сокращения.

Во-вторых, при скрытой сердечной недостаточности, когда нет видимых отёков, вследствие высокого капиллярного и венозного давления в тканях в течение дня может накапливаться жидкость. Ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды. Подтверждением роли данного механизма является наличие никтурии у больных с сердечной астмой.

В-третьих, угнетение дыхательного центра во время сна вызывает уменьшение вентиляции легких, что может приводить к уменьшению оксигенации крови, а затем к перевозбуждению дыхательного центра, сопровождающемуся одышкой.

В-четвертых, во сне из-за уменьшения адренергической стимуляции миокарда может наступать дисфункция желудочков.

Кроме того, возможно, особенно при ИБС, внезапное снижение сократимости миокарда в ночное время из-за его ишемии, так как известно, что эпизоды безболевой ишемии миокарда развиваются часто в предутренние часы.

o Одышка в покое. >>>

Развивается по тем же причинам, что и одышка напряжения, в той стадии сердечной недостаточности, когда сократимость левого желудочка снижена критически. При этом повышается давление в лёгочных венах и капиллярах, снижается податливость лёгких, и для поддержания дыхания требуется дополнительная работыа дыхательных мышц. Активация рецепторов лёгких приводит к учащённому поверхностному дыханию, характерному для одышки сердечного происхождения. Усиленная работа дыхания и ухудшение кровоснабжения дыхательных мышц способствуют их утомлению и вносят свой вклад в появление чувства нехватки воздуха.

o Дыхание Чейн-Стокса. >>>

Дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание – чередование апноэ с периодами постепенного увеличения амплитуды и частоты дыхательных движений) является неспецифическим признаком выраженной левожелудочковой недостаточности, а также встречается при других заболеваниях, чаще всего – при поражениях головного мозга. При сердечной недостаточности причиной его может служить увеличение времени кровотока от лёгких к головному мозгу, особенно если имеются артериальная гипертензия или ИБС в сочетании с атеросклерозом церебральных артерий.

· Слабость и утомляемость. >>>

Эти неспецифические симптомы весьма часты при сердечной недостаточности (частота встречаемости - до 94%) и, наиболее вероятно, обусловлены неадекватной перфузией скелетных мышц вследствие низкого сердечного выброса и сопутствующего повышения периферического сопротивления. Переносимость физических нагрузок снижается в результате неспособности сердца обеспечивать необходимый для работы мышц прирост кровотока, вследствие чего нарушается мышечный метаболизм. В то же время, сами скелетные мышцы при хронической сердечной недостаточности претерпевают изменения, включающие уменьшение их массы и нарушения функции эргорефлекса. Выраженность утомляемости связана также со степенью депрессивных нарушений, характерных для больных хронической сердечной недостаточности.

· Диспепсия. >>>

Снижение аппетита, тошнота, боль и распирание живота, анорексия, вздутие живота, тошнота, и запоры могут быть вызваны застоем в печени и портальной гипертензией, а также неадекватной перфузией органов ЖКТ. При терминальной сердечной недостаточности, неадекватное кровенаполнение кишечника может вызвать боли в животе, растяжение, и кровавый стул.

· Никтурия. >>>

Никтурия при сердечной недостаточности может возникать относительно рано. Даже на ранних стадиях сердечной недостаточности, когда нет видимых отеков, вследствие высокого капиллярного и венозного давления в тканях в течение дня может накапливаться жидкость. Ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды.; при этом снижается вазоконстрикция сосудов почек и образование мочи повышается. Зачастую это может быть мучительно для больных, лишая их столь необходимого отдыха.

· Олигурия.

Олигурия - более позднее проявление хронической сердечной недостаточности, и проявляется у пациентов со значительно сниженным сердечным выбросом при выраженной дисфункции левого желудочка.

· Мозговая симптоматика. >>>

Для больных хронической сердечной недостаточностью характерны депрессивные расстройства - выраженная депрессия отмечается у 14-36% больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности. Спутанность сознания, нарушения памяти, беспокойство, ухудшение настроения, головные боли, бессонница, ночные кошмары, и реже, психозы с дезориентацией, бред, или галлюцинации, возникают обычно у пациентов старшего возраста с выраженной сердечной недостаточностью, особенно с атеросклерозом сосудов головного мозга.

· Асцит, застойная гепатомегалия, и анасарка в результате повышения давления в правом желудочке, и соответственно в системе портальной вены, приводит к повышению диаметра живота и боли в животе в верхнем правом квадранте. Бывает сложно отличить правожелудочковую сердечную недостаточность от печеночной недостаточности.

Важно отметить, что практически все симптомы и клинические признаки, характерные для хронической сердечной недостаточности, нередко встречаются и при других заболеваниях или нивелируются проводимым лечением, что делает их малочувствительными и/или низкоспецифичными для диагностики сердечной недостаточности (см. таблицу).

Таблица. Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных клинических симптомов при хронической сердечной недостаточности

Клинические особенности при разных вариантах сердечной недостаточности

В зависимости от первичного поражения, хроническая сердечная недостаточность может дебютировать застоем крови в малом (левожелудочковая недостаточность кровообращения) или в большом (правожелудочковая недостаточность кровообращения) кругах кровообращения. Значительно чаще встречается первичная левожелудочковая недостаточность кровообращения – например, при инфаркте миокарда, аортальных пороках, митральной недостаточности. Дебют хронической сердечной недостаточности, связанный с поражением правого желудочка, встречается реже – например, при стенозе легочной артерии, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

Проявления хронической сердечной недостаточности при ее длительном течении (на стадии II Б) не очень зависят от того, какой желудочек пострадал первым, что обусловлено общностью патогенетических механизмов ее развития – гиперактивация нейрогуморальных систем, задержка жидкости, ремоделирование миокарда характерны для всех форм хронической сердечной недостаточности. Однако в течение нескольких лет после начала развития хронической сердечной недостаточности у пациента обычно преобладают проявления недостаточности левого желудочка или правого желудочка.

· Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности

При хронической левожелудочковой недостаточности преобладающей является симптоматика застоя крови в малом круге кровообращения и ярко выражены признаки поражения миокарда левого желудочка (гипертрофия, дилатация и др., в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточности).

Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности.

o Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).

o Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.

o Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких. Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности.

o Положение ортопноэ.

o Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.

o Дилатация левого желудочка.

o Акцент II тона на легочной артерии.

o Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).

o Альтернирующий пульс.

o Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

· Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности

При хронической правожелудочковой недостаточности в клинической картине доминирует симптоматика застоя крови в большом круге кровообращения:

o Выраженный акроцианоз (синюшные губы, ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепато-югулярный, абдомино-югулярный рефлюксы).

o Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.

o Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед).

o Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).

o Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка); шум дующего характера, лучше выслушивается в области IV межреберья справа от грудины или в нижней ее трети; шум усиливается при задержке дыхания на вдохе (симптом Ривера-Карвалло).

o Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у левого края грудины.

Несмотря на то, что именно способность к выполнению физических нагрузок является главным критерием определения тяжести больного с хронической сердечной недостаточности, множество других показателей влияют на самочувствие и судьбу декомпенсированных пациентов. В.Ю. Мареев предложил шкалу для оценки клинического состояния больного с хронической сердечной недостаточностью.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 610 | Нарушение авторских прав