 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Возможные осложнения сердечной недостаточности· Отек легких. · Кардиогенный шок. · Аритмии. Наиболее часто - фибрилляция предсердий. Желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия, часто наблюдается у пациентов со значительным снижением функции левого желудочка. · Почечная недостаточность. · Электролитные нарушения. · Белковая энтеропатия. · Интоксикация дигиталисом (осложнение лечения). · Кардиальный цирроз печени. · Белково-энергетическая недостаточность, кахексия. · Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. · Цели диагностики o Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности. o Уточнение степени выраженности патологического процесса. o Определение этиологии сердечной недостаточности. o Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии. o Оценка прогноза. o Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания. o Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.
· Задачи диагностики o Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде. o Выявление признаков сердечной недостаточности:, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких. o Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности. o Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association). o Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности. o Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания. o Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением. o Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения. o Выявление наличия или отсутствия показаний к применению хирургических методов лечения. · Физикальное исследование o Осмотр У пациентов с легкой сердечной недостаточностью не наблюдается патологических симптомов после нескольких минут отдыха, но у них может быть явная одышка во время или сразу после средней физической активности. У пациентов с левожелудочковой недостаточностью может быть одышка или чувство нехватки воздуха в положении лежа без поднятия головы на срок больше нескольких минут. У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса), повышение диастолического артериального давления (из-за периферической вазоконстрикции). Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия. Больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены. На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке или сразу после неё и при надавливании на живот. Отеки возникают в равной мере на обеих ногах, обычно усиливаясь к вечеру. Локализуются преимущественно на лодыжках и голенях. У лежачих больных перемещаются в крестцовую область. При тяжёлой сердечной недостаточности возможны отёки бёдер, мошонки, поясничной области, нижней части передней брюшной стенки. Отеки голеней могут осложняться трофическими нарушениями. Отёки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности. Для поздних стадий сердечной недостаточности характерно увеличение живота за счет асцита, возможна желтушность, бледность или синюшность кожных покровов У пациентов с недавно развившейся сердечной недостаточностью обычно нормальный вес тела, но при хронической сердечной недостаточности часто наблюдается гипотрофия, и иногда даже кахексия.
o Пальпация Пульс при хронической сердечной недостаточности у большинства больных учащён, малой величины (наполнения) и напряжения. При тяжёлом течении может быть нитевидным. Очень часто пульс аритмичный, что обусловлено экстрасистолией или мерцательной аритмией. Характерным признаком тяжёлой сердечной недостаточности является альтернирующий пульс. У некоторых больных развивается брадикардитическая форма хронической сердечной недостаточности, характеризующаяся редким пульсом. Сердечный толчок при хронической сердечной недостаточности смещен влево, иногда одновременно и книзу. Сердечный толчок становится разлитым (его площадь превышает 2 см 2 ). При значительной гипертрофии и дилатации сердца может быть заметна пульсация всей области сердца, при преимущественной или изолированной гипертрофии правого желудочка (например, при хроническом легочном сердце) хорошо видна эпигастральная пульсация, которая может значительно усиливаться на высоте вдоха. Печень увеличена, болезненна при пальпации, поверхность её гладкая, край закруглен. По мере дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности может развиться кардиальный цирроз печени. Для цирроза печени характерны значительная её плотность и острый край. При значительной гипертрофии правого желудочка и трикуспидальной недостаточности можно видеть систолическую пульсацию печени (набухание в систолу и уменьшение в диастолу).
o Перкуссия При перкуссии легких нередко обнаруживается укорочение (притупление) перкуторного звука сзади в нижних отделах легких, что может быть обусловлено застойными явлениями и некоторым уплотнением лёгочной ткани. В случае формирования гидроторакса при перкуссии легких над зоной накопления жидкости (как правило, от угла лопатки книзу и на этом же уровне по аксиллярным линиям) определяется тупой звук. В этой зоне отсутствует везикулярное дыхание и дополнительные дыхательные шумы. С помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее объем превышает 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется обычно тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л. При перкуссии сердца обнаруживается смещение левой границы относительной тупости сердца. При резко выраженной хронической сердечной недостаточности вследствие клапанных пороков, дилатационной кардиомиопатии, постинфарктного кардиосклероза с аневризмой левого желудочка и других заболеваниях, приводящих к выраженной дилатации сердца, отмечается значительное смещение как левой, так и правой границ относительной тупости сердца. Органы брюшной полости. Характерным признаком асцита при тяжелой сердечной недостаточности являются увеличение живота в размерах, выраженное укорочение (притупление) перкуторного звука в отлогих местах живота, положительный симптом флуктуации (пальцами правой руки наносят короткие толчки по левой половине живота, при наличии свободной жидкости в брюшной полости пальцы левой руки, расположенные на правой половине живота, воспринимают толчки). Для выявления асцита применяется также прием, основанный на перемещении асцитической жидкости при перемене положения тела. Вначале перкутируют живот больного в горизонтальном положении в направлении от пупка (в околопупочной зоне тимпанический оттенок звука) к боковым отделам живота (тимпанический звук сменяется тупым). Затем больной поворачивается на бок (правый, затем левый) и проводится перкуссия по направлению от боковых отделов живота к пупку. При наличии асцита жидкость перемещается из боковых отделов живота к околопупочной области, поэтому при перкуссии боковых отделов слышен звук с тимпаническим оттенком, при приближении к околопупочной области он сменяется тупым.
o Аускультация Аускультация легких. У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью в нижних отделах часто прослушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания. Крепитация прослушивается только во время вдоха и напоминает "шум трения волос над ухом", она обусловлена хроническим венозным застоем крови в легких, интерстициальным отеком и пропитыванием стенок альвеол жидкостью. Наряду с крепитацией могут прослушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Иногда у больных в связи с венозным застоем в легких выслушиваются сухие хрипы вследствие отека и набухания слизистой оболочки бронхов, что ведет к их сужению. Аускультация сердца. Как правило, выявляют тахикардию и очень часто аритмию. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца и эмбриокардию. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией (ритм сердца напоминает сердцебиения плода). Практически у всех больных с хронической сердечной недостаточностью определяются ослабление I и II тонов сердца (они воспринимаются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии (во II межреберье слева у грудины). При наличии гипертрофии правого желудочка, снижении его сократимости и замедлении изгнания крови из его полости прослушивается расщепление II тона за счет задержки появления пульмонального компонента. Характерным аускультативным проявлением тяжелой сердечной недостаточности является ритм галопа. Ритм галопа - это патологический трехчленый ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона и патологического дополнительного тона (III или IV), появляющийся на фоне тахикардии, свидетельствующий о выраженной сердечной недостаточности и напоминающей галоп скачущей лошади. В ряде случаев у больных хронической сердечной недостаточностью прослушивается патологический IV тон и, соответственно, пресистолический ритм галопа. При выраженной дилатации левого желудочка развивается относительная митральная недостаточность и в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации. При значительной дилатации правого желудочка формируется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что обусловлавливает появление систолического шума трикуспидальной регургитации, который имеет punctum maximium в области мечевидного отростка.
· · Лабораторные исследования Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с сердечной недостаточностью должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. Также по мере необходимости возможно определение уровня С–реактивного белка (для исключения воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (для исключения гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого инфаркта миокарда. o Клинический анализ крови. >>> o Общий анализ мочи. >>> o Суточный диурез. >>> o Электролиты. Показатели сывороточных электролитов обычно в пределах нормы у пациентов с легкой и средней степенями тяжести сердечной недостаточностью до лечения. § Натрий. >>> § Калий. >>> o Показатели почечной функции. >>> Уровень остаточного азота и креатинина может быть в пределах нормы у пациентов с легкой или средней сердечной недостаточностью и нормальной почечной функцией. Повышение уровня креатинина у больного хронической сердечной недостаточностью может быть: § связано с первичной патологией почек; § следствием сопутствующего заболевания или состояния (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст); § следствием сердечной недостаточности (гипоперфузия почки, застойная почка); § связано с избыточным приемом диуретиков и/или ингибиторов АПФ. Более точно, чем сывороточный креатинин, определять функциональное состояние почек целесообразно путем рассчета клиренса креатинина. o Показатели печеночной функции. >>> Застойная гепатомегалия и цирроз печени сопровождаются изменением показателей аспартат аминотрансферазы (АСТ), аланин аминотрансферазы (АЛТ), лактат дегидрогеназы (ЛДГ), и других печеночных ферментов. Гипербилирубинемия встречается довольно часто. Возможно появление желтухи. Острый печеночный венозный застой может привести к выраженной желтухе, с повышением уровня билирубина до 15-20 мг\дл, повышение АСТ больше чем в 10 раз выше нормы, повышение сывороточного уровня алкалин фосфатазы, и удлинению протромбинового уровня. Как клиническая, так и лабораторная картина может напоминать таковую при вирусном гепатите, но нарушение печеночной функции обычно восстанавливается при успешном лечении сердечной недостаточности. У пациентов с длительно-текущей сердечной недостаточностью, нарушен синтез альбумина, что приводит к гипоальбуминемии. o Определение уровня натрийуретических пептидов. >>> В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов (НУП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» хронической сердечной недостаточности. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N –концевой предсердный натрийуретический пептид (ПНП), мозговой натрий–уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник, N –концевой МНУП (NT – pro BNP). Определение натрийуретического пептида (МНУП, NT – pro BNP) позволяет: § Проводить эффективный скрининг среди ранее не леченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции левого желудочка. § Проводить дифференциальную диагностику сложных форм хронической сердечной недостаточности (диастолической, асимптоматической). § Точно оценивать выраженность дисфункции левого желудочка. § Определять показания к терапии хронической сердечной недостаточности и оценивать ее эффективность. § Оценивать долгосрочный прогноз хронической сердечной недостаточности. Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза сердечной недостаточности, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень натрийуретического пептида имеет отрицательное предсказующее значение >90 %: т. е. при нормальном уровне натрийуретического пептида вероятность хронической сердечной недостаточности у нелеченных больных близка к «0». Известно, что «нормальный» уровень натрийуретического пептида зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. и в европейской популяции составляет 0,5–30 pg / ml. Для учреждений первичной медицинской помощи и поликлиник первым диагностическим шагом при подозрении на сердечную недостаточность уже сейчас можно рассматривать определение содержания натрийуретического пептида, и только в случае обнаружения повышенного их содержания (для МНУП>100 pg / ml; для NT – pro BNP>125 pg / ml1) пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании пептидов менее указанной величины следует рассмотреть другие причины одышки. Следует помнить, что уровень натрийуретического пептида может быть повышен и при ряде других сердечно–сосудистых патологий (гипертрофии левого желудочка, поражении клапанов сердца, ишемии миокарда, артериальной гипертензии, тромбоэмболии легочной артерии).
· Электрокардиография (ЭКГ) Это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца. Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) – исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90 %). Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных хронической сердечной недостаточностью являются признаки гипертрофии левого желудочка и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных. >>> Преобладание этих ЭКГ признаков может быть проявлением того, что артериальная гипертензия является одной из частых причин или одним из частых сопутствующих заболеваний у больных сердечной недостаточностью. Наиболее важными для объективизации ХСН служат: o Признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости левого желудочка (ЛЖ). o ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и гипертрофии левого желудочка – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности). o Диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации. o ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ признаков дисфункции миокарда. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния. Таким образом, у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность следует обращать внимание в первую очередь на следующие характеристики ЭКГ: o Зубец Q, слабо выражен зубец R - признак перенесенного инфаркта миокарда; возможна систолическая дисфункция левого желудочка. o Признаки гипертрофии левого желудочка - могут быть обусловлены гипертензией, стенозом устья аорты, гипертрофической или дилатационной миокардиопатией. При этом возможны как систолическая, так и диастолическая дисфункция левого желудочка. o Блокада левой ножки пучка Гиса - обычно свидетельствует о наличии органического поражения сердца. o Фибрилляция предсердий – крайне распространена в пожилом возрасте. Может быть обусловлена любым сердечным заболеванием. Следует рассмотреть возможность наличия митрального стеноза, легочной эмболии и тиреотоксикоза. Если желудочковый ритм очень частый, может являться причиной декомпенсации хронической сердечной недостаточности, несмотря на сохранную функцию миокарда и клапанов. o Брадиаритмии – также могут являться причиной декомпенсации. o Предсердно-желудочковая блокада - частая находка при хронической сердечной недостаточности. o Низкий вольтаж комплекса QRS - может указывать на перикардиальную констрикцию или выпот, инфильтративное заболевание. Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав |
Обычно представляет небольшую диагностическую ценность. Это исследование может выявить тяжелую анемию, которая может вызвать или усугубить течение сердечной недостаточности. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также может быть следствием некоторых пороков сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать о подлежащей инфекции.