АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Немедикаментозная терапия

Для всех немедикаментозных методов лечения больных хронической сердечной недостаточностью уровень доказанности является низким и опирается на результаты отдельных, хотя и довольно многочисленных контролируемых исследований (уровень С).

· Рациональный лечебный режим

o Психологическая реабилитация и приверженность лечению

Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных хронической сердечной недостаточностью в Западной Европе и США, показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии хронической сердечной недостаточности смертность больных в течение года в этой популяции остается по–прежнему высокой. Среди возможных причин такого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных хронической сердечной недостаточностью, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни. Поэтому одной из основных задач врача является обеспечение амбулаторного контроля за пациентом после устранения декомпенсации. >>>

Задача врачей – обучить больного и его ближайших родственников приёмам контроля за течением хронической сердечной недостаточности, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций. Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами сердечной недостаточности и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Перспективным направлением решения этой задачи является создание школ больных хронической сердечной недостаточностью, а также привлечение к ведению пациента и помощи его семье социальных работников. Целесообразна помощь таких специалистов в формировании у больного здорового образа жизни с учетом состояния его здоровья, выборе режима дня и физических нагрузок (табл.), оказании психологической, медико-социальной и правовой поддержки пациенту и его семье.

Табл. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

o Общие рекомендации по режиму

Абсолютно необходимо исключение курения. >>>

У курильщиков достоверно возрастает риск развития всех сердечно-сосудистых заболеваний; в частности, риск развития инфаркта увеличивается в 2 раза. Эффекты курения на сердечно-сосудистую систему опосредуется тремя основными факторами. Во-первых, курение усугубляет течение атеросклероза. Во-вторых, под влиянием компонентов курения происходит активация симпатической нервной системы, что проявляется повышением артериального давления и ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, вызывая ослабление барорефлекса, курение снижает противодействие избыточной симпатической активации. В-третьих, курение увеличивает агрегацию тромбоцитов и способствует ускорению тромбообразования.

Курение оказывает клинически значимое влияние на эффективность и безопасность ряда лекарственных препаратов. Компоненты табачного дыма могут как потенциировать действие рада лекарств, так и оказывать антагонистическое воздействие, изменяя эффективность терапии. У курильщиков менее эффективны такие важнейшие в лечении хронической сердечной недостаточности препараты, как бетаблокаторы и мочегонные.

Решение о вакцинации пациента с хронической сердечной недостаточностью принимается на общих основаниях.

Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–2,5 часов) авиационным перелётам. Длительные перелёты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или лёгкая гимнастика каждые 30 минут.

Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего – вместе) климате носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

Массаж показан только при хронической недостаточности кровообращения I и IIА ст. Общий массаж показан при I ст., при IIА ст. выполняется массаж нижних конечностей. При II Б и III ст. массаж противопоказан.

Вопросы сексуальной активности находятся в компетенции врача–сексопатолога. Врач–кардиолог предпринимает усилия для предотвращения развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Как правило, улучшение течения заболевания восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV функционального характера хронической сердечной недостаточности и носят общий характер:

§ Избегать чрезмерного эмоционального напряжения.

§ В ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом.

§ Применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительнодействующими нитратами).

§ Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью I–III функционального класса риск развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

·

· Физические нагрузки

В настоящее время существенно пересмотрено отношение к ограничению физической нагрузки у больных хронической сердечной недостаточностью. Доказано, что дозированная физическая активность больного с сердечной декомпенсацией, адекватная его функциональным возможностям, не только не приводит к прогрессированию сердечной недостаточности, но и способствует снижению уровня нейрогормонов, повышению переносимости нагрузок и чувствительности к медикаментозному лечению. В результате повышается "эмоциональный тонус" больных и качество жизни. Резкое ограничение физической активности показано лишь в период нарастания признаков левожелудочковой недостаточности или при выраженном отечном синдроме, например у больных ФК III-IV по NYHA. >>>

Физическая реабилитация пациентов с хронической сердечной недостаточностью должна учитывать степень функциональных нарушений. Наиболее эффективны физические тренировки, организуемые для больных хронической сердечной недостаточностью в специальных кардиологических и реабилитационных центрах, которые осуществляются под постоянным врачебным контролем за гемодинамикой и другими показателями. Однако более доступны самостоятельные физические упражнения, объем и интенсивность которых индивидуально определяются лечащим врачом.

У больных с ФК IV по NYHA, которые при проведении 6-минутного теста-ходьбы могут пройти в умеренном темпе не более 150 м, показаны регулярные дыхательные упражнения или физические упражнения в положении сидя. Например, больным можно рекомендовать редкое, медленное и глубокое дыхание с пролонгированным вдохом или выдохом (4–5 дыхательных циклов за 1 мин). Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД – 01).

Доказано, что через 3–4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение хронической сердечной недостаточности, достоверно замедляется прогрессия заболевания.

У больных ФК III (дистанция 6-минутной ходьбы до 300 м), находящихся в стабильном состоянии, наиболее простым и доступным методом физической тренировки является дозированная ходьба. В течение первых 5 недель рекомендуется ежедневно проходить 1 км за 13–15 мин (всего около 8–10 км в неделю). В зависимости от индивидуальной переносимости, начиная с 6-й недели, увеличивают расстояние, пройденное за неделю до 10–20 км (прирост нагрузок на 10км в неделю за 10 недель); при этом скорость ходьбы увеличивается до 11 мин на 1 км.

Больным ФК I–II по NYHA (дистанция 6-минутной ходьбы, соответственно, до 500 м и 400 м) рекомендуют сочетание нескольких видов нагрузки, например ходьбы и плавания.

В зависимости от функционального состояния больных и индивидуальной тренированности величина и мощность дозируемой физической нагрузки могут быть пересмотрены.

Физическая реабилитации противопоказана при:

o Активном миокардите.

o Стенозе клапанных отверстий.

o Цианотических врожденных пороках.

o Нарушениях ритма высоких градаций.

o Приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

· Диетотерапия

Диета больных должна быть адекватной по калорийности, легкоусвояемой и скорректированной в отношении суточного приема соли и жидкости. Целесообразно дробное питание 5–6 раз в сутки. Основные позиции заключаются в следующем:

o При хронической сердечной недостаточности рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

o Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении хронической сердечной недостаточности, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сут). При любой стадии хронической сердечной недостаточности не следует уменьшать количество вводимой жидкости меньше 0,8 л. Обычно оно составляет 1,2–1,5 л в сутки, включая все жидкие блюда (супы, чай, соки и т.п.). Даже на фоне отечного синдрома резкое ограничение вводимой жидкости в ряде случаев может опровождаться повышением осмолярности плазмы, что приводит к избыточной продукции антидиуретического гормона (АДГ) и способствует еще большей задержке жидкости в организме и усилению отеков. В этих случаях ограничение приема натрия хлорида оказывается более эффективным, чем уменьшение количества вводимой жидкости.

o Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. Прирост веса >2кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации! Общая калорийность питания рассчитывается с учетом индекса массы тела (ИМТ), рассчитываемого по формуле: ИМТ= МТ(кг)/Рост ² (м ² )

Табл. Значения ИМТ у пациентов с избыточным весом, ожирением и дефицитом массы тела. >>>

Обычно для больных хронической сердечной недостаточностью с нормальной массой тела (ИМТ— 20–25), ведущих малоподвижный образ жизни или выполняющих легкую физическую нагрузку, общая калорийность суточного рациона составляет 1900–2500 ккал. Если у больных имеется избыточная масса тела или ожирение, следует предусмотреть уменьшение пищевого рациона на 20–30%, в частности за счет содержания в пище животных жиров. Пристальное внимание врача должно привлекать снижение ИМТ. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. >>>

Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях:

4. 1. Документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5 % от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев.

5. 2. При исходном ИМТ менее 19 кг/м ² .

Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин–ангиотензин–альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли–α). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки (степень доказательности С).

Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ). ИПЭ определяется, как произведение величины основного обмена (ОО) и фактора активности пациента. ОО рассчитывается по уравнению Харриса–Бенедикта:

o Мужчины: ОО = 66,47 + 13,75 х вес (кг) + 5 х рост (м) – 6,77 х возраст (годы).

o Женщины: ОО = 66,51 + 9,56 х вес (кг) + 1,85 х рост (м) – 4,67 х возраст (годы)

Фактор активности (ФА) определяется в зависимости от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4. При массе тела на 10–20 % меньше нормы дефицит массы тела (ДМТ) равен 1,1, 20–30 % – 1,2, больше 30 % – 1,3.

ИПЭ = ОО х ФА × ДМТ

Принципы введения энтерального питания в рацион

o Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10 % от уровня истинной энергопотребности).

o Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблетки/сут).

o Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5–7 дней).

Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:

o 1–я неделя – 5–10 % энергопотребности.

o 2–я неделя – 10–20 % энергопотребности.

o 3–я неделя – 20–30 % энергопотребности.

Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Пептамен, уровень доказательности С). В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25–50 % от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн–стандарт, Берламин модуляр,Клинутрен; уровень доказательности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом хронической сердечной недостаточности употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных хронической сердечной недостаточностью ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя, по возможности, следует ограничивать применение больших объемов (например, пива). Из рациона питания больных хронической сердечной недостаточностью целесообразно исключить шоколад, крепкий чай и кофе, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином (животный жир, икра, мозги и т.п.), мучные изделия, жирные сорта мяса, сало и т.п.

Подробнее: Лечебное питание при хронической сердечной недостаточности.

Больным хронической сердечной недостаточностью рекомендуют употреблять в пищу продукты, содержащие калий (курагу, изюм, печеный картофель, орехи, брюссельскую капусту, бананы, персики, гречневую и овсяную крупу, телятину и др.). Калиевая диета особенно показана при лечении мочегонными средствами и сердечными гликозидами. Подробнее: Калиевые диеты.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав