ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Жалобы при поступлении: на давящие ноющие боли в боку, области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток. На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами. На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки. На чувство остановки сердца и перебои в области сердца. На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина. На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Из анамнеза известно: В течение многих лет страдает АГ с максимальными подъемами до 220 и 120 мм рт. ст, адаптирована 140 и 80 мм рт. ст. С 1990 года отмечает отдышку, боли за грудиной при физической нагрузке. В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда (Медицинской документации не сохранилось), также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Последняя госпитализация в клинике кардиологии с диагнозом: Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости; постоянная форма мерцания предсердий, ПБЛНПГ, атеросклероз аорты, коронарных артерий. ГБ 3 ст. 3 ст. повешения АД, очень высокого риска. Сахарный диабет II типа, инсулинопотребный, среднетяжелого течения в фазе субкомпенсации углеводного обмена, миома матки. Рекомендован постоянный прием: 1) фуросемид 40 мг 1 таблетка утром (вторник, пятница), 2) верошпирон 25 мг 2т утром, 3) дилатренд 25 мг 1т х 2р, 4) тромбо-асс 100 мг вечером, 5) кардофлекс-ретард 20 мг 1т х Зр, 6) престариум 4 мг 1т х 2р, 7) манинил 3,5 мг 2т х 2р. 8) сиофор 500мг 2т х 2р. Примерно 3 года назад начала отмечать ноющие боли в эпигастрии, после еды, правом подреберье, внизу живота, нерегулярный стул (чувство неполного опорожнения, склонность к запорам). Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с незначительным эффектом. При амбулаторной колоноскопии выявлен полип 0,9 см от ануса, внутренний геморрой. В течение последней недели боли в эпигастрии усилились, появилась изжога. Поступила в клинику для обследования и лечения, эндоскопического удаления полипа.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Конституция гиперстеническая. Рост 157 см. Вес 107 кг Температура тела 36.7. Кожные покровы чистые, умеренно бледные, внепеченочных знаков нет, лимфоузлы не увеличены. Отмечается умеренное расширение вен нижних конечностей, изменение цвета кожи (хронический тромбофлебит) и отечность голеней. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД до 18 в мин. в покое. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 68 уд. в мин. АД 150 и 90 мм рт ст. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, по ходу толстой кишки. Печень увеличена + 1,5 см край печени закруглен, уплотнен, безболезненный. Селезенка не увеличена. Пупочная грыжа. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется. В неврологическом статусе без особенностей.

Данные лаборанторно-инструментального обследования:

Клинический анализ крови: эритр.-4,199 млн., Нв-118,8 г/дл, цв. пок. 0.84, Hct - 34,35 %, тромб.-205,6 тыс., СОЭ-16 мм/час, лейк.-8,80 тыс., нейтр.-72,08%, лимф.-19,82%, мон.-5,98%, эос.-1,77%, баз.-0,35.

Бихимический анализ крови: общ.белок-6,7г/дл, альбумин-4,1 г/дл, креатинин-0,8 мг/дл, неорг.фосфор-3,8 мг/дл, глюкоза-124 мг/дл, азот мочевины-18 мг/дл, общ. билирубин-.0>6 мг/дл, ЩФ - 120 ед/л, ACT-22 ед/л, АЛТ- 10 ед/л, Г-ГТ 15 ед/л, ТГ-148 мг/дл, общ. Хс-226 мг/дл.

Коагулограмма: Протромбиновый индекс-99%, фибриноген 3,63, АЧТВ 0,98. Группа крови - А(Н), Rh-положительный. RW- отриц. ВИЧ-отр. HbsAg-отр, HCV Аb отр.

Общий анализ мочи: уд. вес 1009, pH- 5, белок, сахар, ацетон - нет, желчные пигменты - отр, уробилин N, эпител. клетки плоские - немного, лейкоциты - 1-3 в поле зр. Эритр. 0-1-2 в поле зрен. Слизь, бактерии – немного. Соли – оксалаты немного. Суточный анализ мочи на белок: 2250, белок 0,015%.

Анализ кала: Цвет – кор, форма – оформ, конст – мягк, слизб – немн, Кровь, гной, остатки пищи -, Мышечные волокна сохранив/несохранив +-/+-, Соединительная ткань -, Нейтральный жир +-, Жирные кислоты +-, Мыла +-, Крахмал +-, Клетчатка переваривар/непереваривар +-/++, Иодофильная флора +, Лейкоциты, Эритроциты, Яйца глист, Простейшие -.

ЭКГ: ЧСС 70/мин. Фибрилляция предсердий. Отклонение электрической оси влево. Крупноочаговые рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка. Блокада левой ножки пучка Гиса. Крупноочаговые рубцовые постинфарктные изменения. Рекомендовано УЗИ сердца.

Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограмме органов грудной клетки в правом лёгком на уровне переднего отрезка 2 ребра отпределяется участок уплотнения 0,8 х 0,9 мм. Корни лёгких расширены за счёт ветвей лёгочно артерии. Плевральные синусы свободны. Диафрагма расположена на уровне передних отрезков 5-х рёбер. Сердце расположено горизонтально, расширено влево и кзади.

УЗИ брюшной полости: В брюшной полости жидкости не выявлено. Печень – обычно расположено, не увеличена, контуры ровные, чёткие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменён, внутрипечёночные желчные протоки не расширены, воротная вена до 7 мм, диаметр нижнее полой вены до 15 мм. Желчный пузырь – нормальных размеров, с перетяжкой в теле, стенки не утолщены, содержимое однородное, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа – нормальных размеров, контуры неровные, нечёткие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен. Селезёнка – 112х42, паренхима однородной структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки – нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, чёткими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм, справа 2 кисты 9х7 и 9 мм в диаметре, слева 2 кисты 4х2 и 27х17 мм; справа на границе среднего и нижнего полюсов ангиомиолипома 10х5 мм; слева синусная киста 10х7 мм.

В клинике проводилось лечение: Фуросемид, 40 мг 1 таблетка утром, Верошпирон, 25 мг 2 таблетки утром, Дилатренд, 25 мг 1 таблетка 2 раза в день, ТромбоАс, 100 мг вечером, Престариум, 4 мг 1 таблетка 2 раза в день, Манинил, 3,5 мг 2 таблетки 2 раза в день, Мезим-форте, 1 таблетка 3 раза в день, Кордафлекс-ретард, 20 мг 1 таблетка 2 раза в день, Дюспаталин, 200 мг 1 таблетка 2 раза в день.

Рекомендации: Соблюдение режима труда и отдыха, диеты: ограничение жареной и острой пищи. Прием мелких белых пшеничных отрубей по I ч.л. до еды 3 раза вдень, запивая 1/4 ст. жидкости.

1. Продолжить постоянный прием препаратов (контроль АД, ЧСС, ЭКГ):

• фуроссмид 40 мг 1 таблетка утром (вторник, пятница),

• верошпирон 25мг 2т утром,

• дилатренд 25 мг 1т х 2р,

• тромбо-асс 100 мг вечером,

• кордафлекс-ретард 20 мг 1тхЗр,

• престариум 4 мг 1т х 2р.

2. Продолжить прием (под контролем уровня сахара):

• амйрил 3 мг утром,

• сиофор 850 мг утром и 500 мг вечером.

3. Начать прием хофитола по 1 т.З раза а день перед едой - 14 дней.

4. Продолжить Омез 20 мг 1к х 2р - 1 неделю, затем по 1 к. вечером - 3 недели, затем отменить, при возникновении изжоги принимать маалокс.

5. При болях в животе-дюспаталин 0,2 х 2р 3-5-10 дней.

6. Наблюдение терапевта, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога по месту жительства.

7. Консультация хирурга для решения вопроса о возможности и необходимости оперативного лечения пупочной грыжи.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 1547 | Нарушение авторских прав