АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критерии диагностики хронического дуоденита

1. Синдром морфологических и функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки, характерный для неатрофического, гипертрофического, эрозивного и атрофического дуоденита.

2. Особенности абдоминального болевого синдрома, синдромов желудочной и кишечной диспепсии, связанные с выраженностью обострения, осложнениями и клиническими вариантами ХД.

3. Имеющаяся у пациента фоновая патология и факторы риска развития заболевания.

4. Характерный для ХД анамнез.

Лечение. Учитывая, что заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением, в ведении больных выделяется два момента.

1. Лечение обострения и осложнений заболевания.

2. Диспансерное наблюдение больных и противорецидивные мероприятия.

Лечение обострения ХД в большинстве случаев проводится амбулаторно, с выдачей, при необходимости, больничного листа на 5–7 дней.

Однако при выраженном обострении и осложнениях болезни показана госпитализация. Широкое распространение в последние годы получило лечение в дневных стационарах и санаториях-профилакториях, где пациент находится под постоянным врачебным контролем и ему гораздо легче проводить комплексное обследование, коррекцию терапии и консультации врачей-специалистов.

Комплексная терапия обострения болезни составляется с учетом этиологических, патогенетических и клинических особенностей заболевания и включает в себя лечебно-охранительный режим, лечебное питание, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Лечебно-охранительный режим. При лечении больных в амбулаторных условиях, также как при обострении хронического гастрита, больным рекомендуется на 2-3 недели исключить физические и психоэмоциональные перегрузки, а в условиях стационара в фазу выраженного обострения болезни назначается полупостельный режим сроком на 1-2 недели.

Важным является отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

В фазу затухающего обострения болезни больным разрешаются прогулки, подключается лечебная физкультура, а при необходимости, проводится психотерапия.

Лечебное питание. Диетотерапия является важным фактором в лечении обострения ХД. Она составляется с учетом выраженности обострения, фоновой патологии и клинических вариантов течения болезни.

В фазу выраженного обострения болезни, особенно при язвеноподобном варианте, чаще на 7–10 дней назначается лечебный стол № 1а или № 1б. Пища должна быть механически и термически достаточно обработанной, умеренной температуры, с исключением непереносимых больным продуктов. Прием пищи должен быть дробным 4–5 раз в сутки.

В фазу затухающего обострения болезни переходят на лечебный стол № 1, а к концу 3–4 недели в период ремиссии приближаются к рациональному питанию, т.е. столу № 15 с 3–4-разовым приемом пищи. Однако при гастритоподобном варианте заболевания, ассоциированном с хроническим ацидопептическим гастритом, исключаются продукты обладающие сокогонным действием и включаются – связывающие хлористоводородную кислоту и пепсин, а при сочетании болезни с гипо- и ахлоргидрией назначается лечебный стол № 2. При холецистоподобном варианте ХД показано применение лечебного стола № 5а, а панкреатоподобного - № 5б, при стихании процесса переводят больных на стол № 5. При сочетании ХД с дуоденостазом и дисбактериозом гастродуоденальной зоны, обычно протекающим с гипоацидной функцией желудка, применяется лечебный стол № 2 с исключением продуктов усиливающих брожение (сахар, мед, варенье, сладкие фрукты и овощи). При интолерантности к молоку можно назначить стол № 4 или № 4б с переходом через 3–4 дня на стол № 4в.

В период ремиссии при всех клинических вариантах ХД следует стремиться перевести больных на полноценное рациональное питание (стол № 15) с исключением индивидуально непереносимых продуктов.

Медикаментозное лечение. Лекарственная терапия ХД, как и лечебное питание, определяется фоновой патологией и клиническими вариантами заболевания.

При гастритоподобном и язвеноподобном вариантах ХД, протекающих на фоне антрального неатрофического гастрита и язвенной болезни, с повышенной кислото- и пепсиногенобразующей функцией желудка, развития преимущественно бульбита, нередко с желудочной метаплазией и гипермоторным дискинезом, медикаментозное лечение обострения болезни осуществляется по принципу терапии хронического гиперацидного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Принцип его заключается в снижении активности кислотно-пептического фактора, нормализации моторики гастродуоденальной зоны, назначении препаратов обладающих противовоспалительным и цитопротективным эффектом.

В этих случаях в фазу выраженного обострения болезни для подавления кислотно-пептической агрессии при наличии ваготонии и гипергистаминемии рационально использовать селективные и неселективные периферические М-холиноблокаторы, а также блакаторы Н₂–гистаминовых рецепторов.

Из селективных холиноблокаторов, блокирующих М₁–холинорецеп­торы главных и обкладочных клеток желез желудка широко используется пирензепин (гастроцепин).

К неселективным холиноблокаторам, блокирующим М₁– и М₂-холино­рецепторы относят атропин, платифиллин, метацин, хлорозил, бускопан. В эту группу средств входят препараты красавки (бекарбон, бесалол).

Из блокаторов Н₂–гистаминовых рецепторов в настоящее время в основном используются препараты II–IV поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин).

Хорошим антисекреторным эффектом обладают ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол) и антагонисты ионов кальция ( нифедипин, верапамил).

Указанные антисекреторные средства назначаются в обычных дозировках в течение 10–14 дней до ликвидации острофазовых проявлений болезни.

Для подавления ацидопептической активности желудочного сока путем нейтрализации соляной кислоты можно с эффектом применять антациды. Наиболее часто из антацидных препаратов используются алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелюсил-лак. При правильном подборе препаратов они могут достаточно быстро купировать изжогу, боли и тяжесть в эпигастрии.

Весьма рациональным является включение в комплекс терапии средств обладающих противовоспалительным, вяжущим, обволакивающим, цито­протективным действием.

В этом плане можно использовать плантаглюцид, витамин U, флакарбин, масло облепихи. При значительно выраженном воспалительном процессе эффективным является назначение внутрь верошпирона (альдактона) по 25 мг 3–4 раза в сутки в течение 1–2 недель.

Широкое распространение получило применение препаратов висмута (висмута цитрат основной, де-нол, викалин, викаир), оказывающих местное вяжущее, обволакивающее, противовоспалительное и антимикробное действие.

Могут использоваться препараты солей алюминия и серебра (0,06% раствор нитрата серебра, назначаемый по 1 ст. л. 3 раза в день за 30–40 мин до еды, 7– 0 дней).

Из препаратов лекарственных трав применяют калефлон и алантон.

Для ликвидации гипермоторного дискинеза гастродуоденальной зоны, если нет отчетливого эффекта от применения периферических М-холинобло­каторов и антагонистов кальция, следует назначить спазмолитические сред­ства, расслабляющие гладкие мышцы (папаверин гидрохлорид, но-шпа, фе­никаберан).

При наличии дуоденогастрильного или гастроэзофагеального рефлюкса эффективным является проведение курса блокаторами дофаминовых и серотониновых рецепторов. Чаще используются метоклопрамид (церукал, реглан), мотилиум.

П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко (1996, 2002) считают, что хронический проксимальный дуоденит (бульбит) протекающий с желудочной метаплазией эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ассоциированный с антральным гастритом (тип В), всегда связан с хеликобактерной инфекцией и единственно правильным лечением в этих случаях является проведение антихеликобактерной терапии. Однако мы считаем, что причина возникновения дуоденита более сложная, а избыточный рост хеликобактерий указывает на наличие дисбактериоза гастродуоденальной зоны, требующего соответствующего лечения.

Иное медикаментозное лечение проводится при обострении ХД, ассоциированного с атрофическим гастритом и секреторной недостаточностью желудка.

В этих случаях назначение антисекреторных и антацидных препара­тов не показано.

При сочетании дуоденита с очаговым атрофическим гастритом и умеренной секреторной недостаточностью желудка, лечение должно быть направлено на стимуляцию выработки активного желудочного сока с целью нормализации пищеварительного процесса, в том числе и в двенадцатиперстной кишке.

По данным С.В. Аничкова и соавт. (1976), Я.С. Циммермана (2000), повышает продукцию соляной кислоты и пепсиногена L-дофа.

Г. И. Дорофеев и соавт. (1977) сообщают о стимулирующем эффекте на желудочную секрецию эуфиллина.

По нашим данным, хороший стимулирующий эффект на продукцию хлористоводородной кислоты и пепсиногена можно получить при курсовом применении малых доз гистамина и гистаглобулина, а также пентагастрина. Усиливает секрецию назначение этамизола и лимонтара.

Обязательным является включение в комплекс терапии средств, улучшающих метаболические и репаративные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (витамин U, алое, кокарбоксилаза, АТФ, масло облепихи и льна, рибоксин, препараты липоевой и никотиновой кислот, панангин и др.).

Особенно показана терапия, улучшающая трофику тканей при ХД, протекающем на фоне распространенного атрофического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и гипомоторным дискинезом желудка).

Помимо указанных препаратов при выраженном нарушении белкового обмена и дефиците массы тела в комплексе терапии оправданным является назначение средств, обладающих анаболическим эффектом (метилурацил, панангин, неробол и др.).

При наличии у больных симпатикотонии, выраженных сегментарно-периферических расстройств (симпаталгии, соляралгии) для улучшения функций желудка и двенадцатиперстной кишки показанным является назначение блокаторов Н-холинореактивных систем вегетативных узлов и центральной нервной системы (ганглерон, бензогексоний, пирилен, кватерон). Эти препараты, не оказывая существенного влияния на М-холинореактивные образования, блокируют выход патологических симпатических импульсов и тем самым улучшают микроциркуляцию, метаболические процессы, секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выраженной секреторной недостаточности желудка и отсутствии отчетливого эффекта от проводимой терапии показана заместительная терапия.

Заместительная терапия способствует желудочному пищеварению, оказывает бактерицидное действие. Меняя химизм интрагастральной среды, она стимулирует выделение гастрина и функцию сохранившихся желез слизистой оболочки желудка, а также продукцию секретина и панкреозимина, которые активируют внешнюю секрецию поджелудочной железы и печени, тем самым, улучшая кишечную фазу пищеварения.

Методом выбора могут быть натуральный желудочный сок, кислота хлористоводородная разведенная, пепсидил, ацидин-пепсин, абомин.

Для стимуляции и нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки показано включение в комплекс терапии прокинетиков, таких как метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум).

При выраженных нарушениях желудочного и кишечного пищеварения, появлении признаков мальдигестии и мальабсорбции, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и расстройств в гепатобилиарной системе (особенно при панкреатоподобном и холецистоподобном вариантах ХД) в комплекс терапии следует включить полиферментные препараты, содержащие энзимы поджелудочной железы и компоненты желчи (фестал, энзистал, панзинорм, мезим-форте и др.).

В период обострения ХД, сопровождающегося папиллитом, особенно осложненным холангитом, дивертикулитом или перидуоденитом, обязательным является назначение антибактериальных препаратов. Методом выбора могут быть амоксициллин, ампициллин, кларитромицин, офлоксацин, норфлоксацин, ципрафлоксацин, рифампицин, оксациллин, нитрофураны, имеющие широкий спектра действия на агрессивную кишечную микрофлору. Препараты назначаются внутрь в средних дозировках курсом в 7–10 дней. При длительной антибактериальной терапии следует подключать антифунгиальные средства.

Одновременно рекомендуется назначение миогенных спазмолитиков, желчегонных средств, препаратов, обладающих противовоспалительным, цитопротективным действием, улучшающих репаративные процессы (оксиферрискорбон, солкосерил, алоэ, препараты висмута и др.).

При обнаружении в полости дивертикула пищевых масс П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко (1996) рекомендуют их отмывание через эндоскоп.

В нашей клинике (Базлов С.Н., 2001, 2004) показано, что при ограниченном дуодените, включая папиллит и дивертикулит, эффективным является трансэндоскопическая обработка пораженных участков йодированным лизоцимом, сольвантом димексид-йод-лизоцим, раствором хитозана и нитрата серебра. Курс лечения: 3–4 манипуляции, которые проводятся через 3–4 дня.

При наличии дуоденостаза, застоя и брожения пищевых масс в двенадцатиперстной кишке, возникновении избыточного роста кишечной микрофлоры и интоксикации, лечение должно быть направлено на восстановление дуоденальной проходимости, устранение дисбактериоза и интоксикации организма. Назначается дробное питание с исключением пищевых продуктов, усиливающих бродильные процессы, обладающих желчегонным действием, способствующих росту кишечной микрофлоры. В комплекс медикаментозной терапии включаются средства, регулирующие двигательную функцию кишечника (метоклопрамид, домперидон, эглонил и др.), связывающие желчь (холестирамин), витамины В₁ и В_6, обладающие антисептическим действием. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия, лечение фоновой патологии. Ф.И. Комаров и А.В. Калинин (2002) рекомендуют в этих случаях периодическое зондирование двенадцатиперстной кишки с промыванием ее теплой минеральной водой.

Лечение дуоденальных кровотечений осуществляется общепринятым методом. Рекомендуется голод на один или двое суток с последующим назначением щадящей диеты, холод на эпигастральную область, назначение антисекреторных и сосудосуживающих препаратов, средств, усиливающих коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз.

Эндоскопический гемостаз заключается в подслизистом введении адреналина, применении пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея, электрокоагуляции, диатермокоагуляции, лазерной коагуляции эндоклипирования источника кровотечения.

Хирургическое лечение кровотечений при ХД применяется редко и связано с выраженной продолжающейся кровопотерей, сопутствующей эрозивно-геморрагическому варианту болезни.

В комплексном лечении ХД широко используется физиотерапевтическое лечение, которое чаще назначается в фазу затухающего обострения болезни и отсутствии осложнений. Выбор физических методов лечения, прежде всего, осуществляется с учетом особенностей течения фоновой патологии.

Для купирования абдоминальных болей используются тепловые процедуры (грелки, парафиновые и озокиритовые аппликации на эпигастральную область), синусоидальные модулированные токи, электофорез с новокаином, индуктотермия и др. При наличии у больных ваготонии, гиперкинетического дискинеза двенадцатиперстной кишки эффективным является назначение электрофореза с атропином, платифиллином или папаверином на эпигастральную область (7–12 процедур). При гипомоторном дискинезе и дуоденостазе показаны кальций- и хлор-электрофорез поперечно (эпигастральная область – спина), гальванизация подложечной области, интраназальный электрофорез витамина В_1. При сегментарно-периферических расстройствах по типу симпаталгий (особенно соляралгии) используется электрофорез с гексонием, бензогексонием или новокаином. Противовоспалительным и трофическим действием обладают цинк-электрофорез, индуктотермия, пелоидотерапия. Больным с выраженным невротическим синдромом в комплекс терапии можно включить общий электрофорез с бромом, хвойные и жемчужные ванны, лечебный душ.

Также как при язвенной болезни и хроническом гастрите, методом выбора может быть рефлексотерапия.

Все больные ХД подлежат диспансерному наблюдению. Диспансеризация проводится участковым терапевтом, врачом цеховой службы или гастроэнтерологом. Она включает: выявление больных на ранних стадиях заболевания, выяснение тяжести и особенностей течения болезни, фоновой патологии, этиологических факторов и патогенетических механизмов, проведение санитарно-просветительной работы и лечебно-профилактических мероприятий. Для успешного осуществления диспансерного наблюдения рационально распределить больных на диспансерные группы. Наиболее оправданным является распределение пациентов не только в зависимости от морфофункциональных особенностей болезни, но и фоновой патологии (дуоденит, ассоциированный с различными формами хронического гастрита, язвенной болезнью, патологией поджелудочной железы, гепатобилиарной системы). Это связано с тем, что выбор диеты, медикаментозного, физиотерапевтического, саниторно-курортного лечения и фитотерапии проводится как с учетом особенностей дуоденита, так и фоновой патологии.

Обычно больные осматриваются врачом и обследуются 2 раза в год, а при часто рецидивирующем и торпидном течении болезни – чаще. Помимо общеклинического и лабораторного обследования, фиброскопического или рентгенологического изучения двенадцатиперстной кишки при ассоциации заболевания с хроническим гастритом и язвенной болезнью изучаются морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудка и ульцерозного процесса. При панкреатоподобном варианте дуоденита выясняется состояние поджелудочной железы, холецистоподобном – желчевыводящих путей, дуоденостазе с сопутствующим распространенным атрофическим гастритом – наличие дисбактериоза и нарушений пищеварения.

Профилактика прогрессирования и обострений заболевания заключается в трудоустройстве больных, их рациональном питании, проведении противорецидивных мероприятий, которые составляются с учетом особенностей дуоденита и основной фоновой патологии. Эквивалентом может служить санаторно-курортное лечение.

Надо помнить, что противорецидивное лечение предупреждает не только обострения, но и осложнения болезни.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав