АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ. ЗАЧЕТ

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования

Кафедра внутренних болезней №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Для аудиторной работы

по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ЦИКЛ ГЕМАТОЛОГИИ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 9

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ. ЗАЧЕТ

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.

протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель: ассистент Замятина В.И.

Красноярск

1. Тема: Дифференциальная диагностика и лечение лейкозов. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). ЗАЧЕТ.

2.Значение темы. Диагностика ХЛЛ нетрудна. Для познания этого необходимо научить студентов разбираться в клинических и гематологических проявлениях этого лейкоза. В современной гематологической практике для уточнения диагноза и выбора метода лечения ХЛЛ используются такие методы как иммунофенотипирование, цитогенетика и молекулярная биология. На выбор терапевтической программы первой линии оказывает влияние комплекс прогно­стических факторов (возраст, интоксикация, поражение других ростков кроветворения). До последнего времени сохраняется традиционны подход к терапии ХЛЛ - не навреди. В последнее время в лечении ХЛЛ наиболее широко используются 3 программы полихимиоте­рапии, основанные на комбинировании цито-статиков и гормонов (флудара­бина, митоксантрона, циклофосфана, дексаметазона). Все это разбирается со студентами на примере гематологического отделения ККБ. Про-фессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения больных с ХЛЛ. Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на то, что лейкозы являются опухолевыми заболеваниями системы крови, и поэтому студент не должен забывать о деонтологии у этих больных.

3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен знать этиологию, клинические синдромы, формы ХЛЛ, методы обследования; провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися лимфоадено-патией, иметь представление о современных методах терапии ХЛЛ, знать механизм действия различных групп лекарств..

Иметь представление о клиническом анализе крови при ХЛЛ. Формула крови состоит, в основном, из зрелых лимфоцитов, но могут быть единичные пролимфоциты и лим-фобласты; характерны для этого лейкоза так называемые тени Боткина – Гумпрехта или клетки лейколиза (тени разрушенных лимфоцитов). В начале заболевания анемии нет, затем может развиться глубокая анемия, тем более, если присоединяется аутоиммунный гемолиз (характерное для этого лейкоза осложнение). Тромбоциты в норме или снижены. СОЭ ускорена. Количество лейкоцитов может быть разным: умеренный лейкоцитоз или очень большой (гиперлейкоцитоз – более 100 х 10⁹/л). Пример анализа крови: эритро-циты 2,6 х 10¹²/л, гемоглобин 78 г/л, цв. п. 0,9, тромбоциты 46,2 х 10⁹/л, лейкоциты 68,2 х 10⁹/л, формула: лимфобласты 2 %, пролимфоциты 2 %, палочкоядерные нейтрофилы 2 %, сегментоядерные нейтрофилы 12 %, лимфоциты 80 %, моноциты 2 %, тени Боткина – Гумпрехта 10 на 100 лейкоцитов, СОЭ 38 мм/час. Заключение: выраженная нормо-хромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, в формуле основная масса клеток – зрелые лимфоциты, но есть молодые и промежуточные клетки (лимфобласты и пролимфоциты), патогномоничный признак – тени Боткина – Гумпрехта. Диагноз: ХЛЛ.

Иметь навыки пальпации периферических лимфоузлов. При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными пред-метами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.

Иметь навыки определения длинника и поперечника селезенки. Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Пер-куссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

4.План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого больного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру больного в) беседа с больным ……………………………………………..60 минут

4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос ………………………………………………………….. 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с ХЛЛ. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение синдромов клинических и гема-тологических. Выработка представления о больном. Постановка диагноза с учетом стадии и формы болезни. Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Об-суждение дальнейшей (амбулаторной) тактики ведения больного. Разбор анализов крови при ХЛЛ. Заслушивание рефератов «Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий», «Осложнения при ХЛЛ», «Новое в лечении ХЛЛ»……………... ………………….60 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведение ито-гов……………………………………………………………………………………….30 минут

Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.).

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - доброкачественная опухоль, ее субстрат состав­ляют преимущественно зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатичес­ким лейко-цитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лим-фоузлов, селезенки и печени.

Патогенез. Внешние признаки ХЛЛ - лимфатический лейко­цитоз, увеличение лимфа-тических узлов, селезен­ки и печени обусловлены разрастанием зрелых лимфоцитов, при-надлежащих к малой субпопуля­ции В-лимфоцитов. Спецификой патогене­за описываемой опухоли является выра­женная инфекциозность больных, наличие ге­молитических анемий, тромбоцитопений, реже глубоких гранулоцитопений. ХЛЛ - нео­днородные заболевание, имеющее множество форм с различной клинической картиной, длитель­ностью болезни и ответом на терапию. С появле­нием иммунофенотипирования удалось показать, что В-клетки ХЛЛ в боль­шинстве случаев соответствуют клеткам до встречи с антигеном CD5+. В норме CD5 антиген определяется в 90% В-лимфоцитов плода и новорожденных. У взрослых этот антиген определяется во всех Т-лимфоцитах и только в 5-15% В-лимфоцитов. Эта субпопуляция В-лимфоцитов проду­цирует натуральные полиспе-цифические антите­ла (обычно IgM) и отвечает за аутоиммунитет. Количество CD5+ В-клеток увеличивается при многих аутоагрессивных процессах: СКВ, РА, синд­роме Съегрена и т.д. Возможно, что и при В-ХЛЛ в развитии аутоиммунных осложнений важная роль принадлежит опухолевым CD5+ клеткам.

Клиническая картина. Многие годы может от­мечаться лимфоцитоз 40 - 50%, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфоузлы могут быть почти нормальных размеров, но они увеличива­ются при различных инфекциях (например при ангине), а после ликвидации воспалительного про­цесса сокращаются до исходной величины. Лимфоузлы постепенно увеличивают­ся обычно в первую очередь на шее, в подмышеч­ных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую об­ласть. Возникают общие для всех лейкозов неспе­цифические явления: повышенная утомляемость, слабость, потливость. На ранних этапах болезни в большинстве случаев анемия и тромбоцитопения не развиваются. Лимфоцитоз в крови постепенно нарастает до 80 - 90% в формуле крови. Пунктат костного мозга показывает увеличение процента лимфоцитов в миелограмме (обычно более 30%). Характерный признак ХЛЛ - обнаружение в мазке полуразрушенных ядер лимфоцитов (тени Гумпрехта). Эти клетки лейколиза представляют собой артефакт. В начале болезни пролимфоцитов и лимфобластов в формуле обычно нет. Однако выде­ляют пролимфоцитарную форму ХЛЛ. По мере развития болезни в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Их большое количество появляется лишь в терминальной стадии болезни.

Картина крови при ХЛЛ

Диагностика ХЛЛ нетрудна. Критерии: стабильный (месяцами) абсолютный лимфоцитоз в крови, более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при лимфатической гиперпла­зии в трепанате костного мозга. Увеличение лим­фатических узлов и селезенки - необя­зательный признак ХЛЛ. При вовлечении в процесс в этих органах наблюдает­ся диффузная пролиферация лимфоцитов. ХЛЛ приходится дифференцировать с други­ми зрелоклеточными лимфоцитарными опухолями, сопровождающимися лимфоцитозом (лимфоцитомой, лимфомой).

Иммунофенотип. У 95 - 98% больных хроничес­ким лимфолейкозом имеет место В-клеточный фенотип опухолевых клеток: CD19+, CD5+, CD79a+, CD23+, CD43+. На фоне стабиль­ного течения болезни имеет место низкий процент клеток, экспрессирующих некоторые активационные маркеры, в частности, CD38. Повышение уровня его экспрессии указывает на начальные проявления опухолевой прогрессии или наличие сопутствующей инфекции. Экспрессия CD38 более чем на 20% клеток статистически достоверно связана со снижением выживаемости и является важным прогностичес­ким фактором вместе с быстрым ростом лимфа­тических узлов, гепатомегалией, низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем бета-2-микроглобулина. Цитогенетика и молекулярная биология. Трисомия 12 и делеция 13q14.2 и 14q32 - наи­более общие хромосомные аномалии у больных хроническим лимфолейкозом. Предполагают, что эти хро­мосомные аномалии вторичны и появляются в процессе прогрессирования заболевания. В-клетки ХЛЛ усиленно экспрессируют bcl-2 и ряд других генов, регулирующих апоптоз.

Стадии ХЛЛ. В течении любой опухоли крови существуют две стадии: первая - моноклоновая (доброкачественная) и вторая - повышен­ной мутабельности, характеризующаяся появле­нием субклонов и всеми чертами злокачествен­ной опухоли. При ХЛЛ совсем необязательна вторая стадия. ХЛЛ пытаются «стадировать» по степени распростра­ненности процесса, по уровню лейкоцитоза, по угнетению нормальных ростков кроветворения.. Стадии и формы заболевания одновременно являются прогностическими факторами. Приведенные классификации стадий удобны при апробации методов лечения, но не отражают чувствительность опухоли к цитостатикам, не определяют их выбор. Ничего они не значат и во вспомогательной терапии, прежде всего противоинфекционной.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав