АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронического лимфолейкоза

На выбор терапевтической программы первой линии оказывает влияние комплекс прогно­стических факторов. Отягощающими являются: молодой возраст (около 30 - 40 лет), раннее появ­ление симптомов интоксикации, быстрый рост опухолевой массы, раннее угнетение нормальных ростков кроветворения и снижение уровня нор­мальных иммуноглобулинов, прогрессирующее похудание. При наиболее часто встречающейся прогрес­сирующей форме ХЛЛ у большинства больных начало заболевания лишено клинических прояв­лений и до признаков интоксикации (слабость, потливость, по-вышенная утомляемость) до зна­чительного подъема уровня лейкоцитов (50 - 100 х 10⁹/л) цитостатическая терапия не назначает­ся. Есть два старых традиционных подхода к пер­воначальной цитостатической терапии: При сравнительно быстром росте числа лей­коцитов на фоне умеренной лимфоаденопатии назначается лейкеран (хлорбутин). При выраженной лимфоаденопатии на фоне умеренного лейкоцитоза назначается циклофосфан (эндоксан). Дозы препаратов соответственно: лейкеран 4 -10 мг 1 раз в день, циклофосфан (эндоксан) 200 - 400 мг внутрь 1 раз в день. Эффект оценивается по симптомам: снижение лейкоцито­за до прием­лемых цифр (20 - 50 x 10⁹/л), исчезновение признаков интоксикации, уменьшение размеров узлов. После достижения улучшения на­значается терапия поддерживания. Лейкеран в дозах 4 - 8 мг через день. Прерывистая терапия циклофосфаном (эндоксан внутрь) 200 - 300 - 400 мг препарата через день 10 дней внутрь. Затем 2 - 4-х недельный перерыв. Такие курсы оказались эффек­тивными при разных формах ХЛЛ на протяжении многих лет. До последнего времени сохраняется традиционны подход к терапии ХЛЛ - не навреди. Не нужно хлорбутин (лейкеран) уве­личивать до 20 мг. Может развиться длительный агранулоцитоз с высокой вероятностью смертель­ного исхода. Если риск опасного осложнения оп­равдан в терапии острых лейкозов, то при ХЛЛ этот риск не оправдан. ХЛЛ - опухоль не злокачественная, а доброкачественная, многие годы не образующая опухолевых субклонов, и поэтому не выходящая из-под контроля одних и тех же цитостатических препаратов, позволяющих сохранять удовлетворительное качество жизни.

Программы полихимиотерапии - CHOP, COP, CVP, САР, М-2 и др., флударабин - в качестве терапии 1-й линии в большинстве случаев не исполь­зуются из-за существенного ухудшения качества жизни при малой надежде на увеличение ее про­должительности. Встречаются случаи ХЛЛ с выраженной тяжестью: быстро растет лейкоцитоз, интоксикация, быстро растут лимфо­узлы, селезенка. Монохимиотерапия лейкераном, циклофосфаном обычно неэффек­тивна. В таких случаях (это могут быть молодые люди) именно флударабин позволял получать полные ремиссии, которые тянулись месяцы и годы. Появление флударабина внесло существен­ные коррективы в тактику тера-певтического вы­жидания при ХЛЛ, так как препарат в определен­ном проценте случаев позволяет добиться полной или частичной ремиссии. Однако надежды на излечение не оправдались. Лечение может ослож­ниться появлением иммуносупрессивных состояний с тяжелыми инфекциями. Ока­залось, что ремиссии непродолжительны и не пре­вышают 21 месяц. В последнее время в лечении ХЛЛ наиболее широко используются 3 программы полихимиоте­рапии, основанные на комбинировании флудара­бина, митоксантрона, циклофосфана, дексаметазона. Осложнения от курсов, содержащих флударабин, являются существенными (агранулоцитоз, пневмония и сепсис). Имеются сообщения, что появление мабтеры (химерные антитела против поверхностного В-клеточного антигена CD20, ритуксимаб) существен­но изменило программу лечения ХЛЛ. Одна­ко при монотерапии мабтерой (4 внутривенных вливания в дозе 375 мг/м²) наблю­дается уменьшение массы опухоли лишь на ко­роткое время, что может быть связано с особен­ностями опухолевых В-клеток. Для лечения ХЛЛ ис­пользуются антитела в монотерапии или в комбинации с мабтерой - для вариантов, устойчивых к флударабину. Положи­тельный ответ наблюдается в 20% случаев. Лечение моноклональными антителами тре­бует раннего профилактического назначения ан­тибактериальной терапии в связи с развитием глу­бокого иммунодефицита. Для молодых пациентов с плохим прогнозом может быть обсужден вопрос о применении ауто-и аллогенной трансплантации. Процент полных ремиссий после аутотрансплантаций составляет 80%, а 4-летняя общая выживаемость колеблет­ся в пределах 50 - 80%.

Лечение осложнений хронического лимфо­лейкоза. При рецидивирующих пневмониях, очень важно проводить антибиоти­ческую терапию в дозах и сроках, обеспечиваю­щих полное выздоровление. Должны стойко нор­мализоваться температура, исчезнуть спровоци­рованная пневмонией потливость, одышка, выра­женная слабость, исчезнуть физикальные призна­ки воспаления легких (влажные звучные локаль­ные хрипы на фоне бронхиального дыхания), за­темнение в легких на рентгенограмме, если оно было. Надо помнить, что при глубокой гранулоцитопении воспаление легких может рентгеноло­гически не обнаруживаться, а аускультативная симптоматика может быть атипичной: жесткое или бронхиальное дыхание, единичные сухие хрипы, отсутствие влажных звучных хрипов. При непол­ной эффективности антибиотической терапии сле­дует вводить внутривенно иммуноглобулин. В последние годы у этих больных стал чаще встречаться туберкулез легких. Обычно он отли­чается упорством течения, требующим назначе­ния сразу 4 - 5 туберкулостатических препаратов. Особые трудности связаны с лечением ос-лож­нений, полученных на цитостатической терапии (активация цитомегаловирусной, герпетической инфекции, грибковых и бактериальных пораже­ний, резистентных ко многим препаратам). Гемолитические и иные цитолитические кризы лечат назначением стероидных гормонов в обыч­ных дозах (преднизолон 1мг/кг в сутки) в течение месяца.. При глубокой тромбоцитопении и неэффективности стероидных гормонов может оказаться полезной комбинация их с винкристином, программа VAMP (8-дневные курсы), которая бывает эффективна и при рецидиве ге­молиза после спленэктомии. Безусловно, показан преднизолон при отеке ротоглотки или носоглот­ки, возникающем при опухоли Вальдейерова коль­ца. При ХЛЛ часто приходится прибегать к спле­нэктомии. Показаниями к операции являются: гемолитические кризы при нестойком эффек­те терапии стероидными гормонами, тромбоцитопения, сопровождающаяся гемор-рагическим синдромом, падение уровня гранулоцитов до нуля, большие размеры селезенки, появление в ней болевых ощущений, инфарктов.

Показания к госпитализации. Необходимо всеми силами стараться удерживать этих боль­ных вне гематологического стационара, где слиш­ком велика опасность подхватить агрессивную госпитальную инфекцию. Основное лечение боль­ных ХЛЛ проводится амбулаторно. Безусловным показанием к госпитализации является воспаление легких, подъем тем­пературы выше 38°С. Любой цитолитический криз (гемолиз, тромбо-цитопения, агранулоцитоз) является прямым показанием к госпитализации. Почти все программы химиотерапии могут про­водиться амбулаторно. Специальный вопрос - о трудоспособности и инвалидности больных ХЛЛ. Профессии, не связанные с тяжелым физическим трудом, в большинстве случаев не сказываются на трудоспособности больных на стадии началь­ных проявлений. Но даже на фоне проводимой цитостатической терапии в описанных дозах лейкерана и циклофосфана у огромного большинства лиц умственного труда полностью или в основном сохраняется возможность продолжать свою при­вычную работу. Выдача больничного листа и перевод на инвалид­ность должны ориентироваться на фактические соматические нарушения здоровья, а не на коли­чество лейкоцитов, и тем более не на название болезни.

Профилактика и реабилитация. Профессии, не связанные с тяжелым физическим трудом, в большинстве случаев не сказываются на трудоспособности больных на стадии началь­ных проявлений. Но даже на фоне проводимой цитостатической терапии в описанных дозах лейкерана и циклофосфана у огромного большинства лиц умственного труда полностью или в основном сохраняется возможность продолжать свою при­вычную работу. Выдача больничного листа и перевод на инвалид­ность должны ориентироваться на фактические соматические нарушения здоровья, а не на коли­чество лейкоцитов, и тем более не на название болезни.

Пример диагноз а

ХЛЛ, 4 стадия по Rai, прогрессирующий вариант течения, обострение. Осложнения: Анемия и тромбоцитопения иммунносупрессивного генеза. Кандидозный мукозит. Пнев-мония нижнедолевая правого легкого на фоне иммунного дефицита. Сопутствующий диагноз: ИБС: нарушение ритма сердца по типу пароксизмов фибрилляции предсердий.

Анализ крови при ХЛЛ. Формула крови состоит из зрелых лимфоцитов, могут быть единичные пролимфоциты и лимфобласты; характерны так называемые тени Гумпрехта или клетки лейколиза. В начале заболевания анемии нет, затем может развиться глубокая анемия (особенно при присоединении аутоиммунного гемолиза). Тромбоциты в норме или снижены. СОЭ ускорена. Количество лейкоцитов: умеренный лейкоцитоз или очень большой (гиперлейкоцитоз – более 100 х 10 ⁹).

Анализ крови: эритроциты 2,6 х 10¹² гемоглобин 78 г/л тромбоциты 46,2 х 10⁹ лейкоциты 68,2 х 10⁹ формула: лимфобласты 2 % пролимфоциты 2 % п/я нейтрофилы 2 % с/я 12 % лимфоциты 80 % моноциты 2 % тени Гумпрехта 10 на 100 лейкоцитов СОЭ 38 мм. Ответ к анализу Выраженная анемия нормохромная, тромбоцитопения, лейкоцитоз, в формуле основная масса клеток зрелые лимфоциты, но есть молодые и промежуточные клетки (лимфобласты и пролимфоциты), очень патогномоничный признак тени Гумпрехта Диагноз: ХЛЛ

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 1509 | Нарушение авторских прав