АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования

Кафедра внутренних болезней №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Для аудиторной работы

по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ЦИКЛ ГЕМАТОЛОГИИ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №8

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Утверждены на кафедральных заседаниях

протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.

протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель: ассистент Замятина В.И.

Красноярск

1. Тема: Дифференциальная диагностика и лечение лейкозов. Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

2.Значение темы. Диагностика ХМЛ требует большого внимания. Для познания этого необходимо научить студентов разбираться в клинических и гематологических проявлениях этого лейкоза. За последние годы пересмотрен подход к диагностике ХМЛ, выделены 2 стадии - моноклоновая и злокачественная (поликлоновая). С этих позиций пересмотрено лечение больных ХМЛ, внедрены новые высокотехничные методы – лечение интерферонами и гливеком с получением хороших результатов. Все это разбирается со студентами на примере гематологического отделения ККБ. Профес-сиональное значение темы: подготовка специалиста, ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения больных с ХМЛ. Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на то, что лейкозы являются опу-холевыми заболеваниями системы крови, и поэтому студент не должен забывать о деонтологии у этих больных.

3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен знать этиологию, клинические синдромы ХМЛ, методы обследования, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися гепато - спленомегалией, иметь представление о современных методах терапии ХМЛ, знать механизм действия различных групп лекарств..

Иметь представление о клиническом анализе крови при ХМЛ. Главный признак зависит от стадии болезни. Главный признак по формуле – наличие всех представителей гра-нулоцитарного (миелоидного) ряда (миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные), кроме того характерна так назы-ваемая «базофильно – эозинофильная ассоциация». Красная кровь – анемия возникает в терминальной стадии болезни, количество тромбоцитов в терминальной падает до еди-ничных. Количество лейкоцитов может быть разным от умеренного лейкоцитоза до гиперлейкоцитоза (более 100 х 10 ⁹). В терминальной стадии возможен бластный криз – анализ напоминает таковой при остром лейкозе.

Пример анализа крови: эритроциты 3,9 х 10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, цв. пок. 1,0, тром-боциты 349,7 х 10⁹/л, лейкоциты 74,0 х 10⁹/л, формула: бластные клетки 1%, промиело-циты 1%, миелоциты 13%, метамиелоциты 12%, палочкоядерные нейтрофилы 15%, сег-ментоядерные нейтрофилы 42%, базофилы 2%, эозинофилы 3%, лимфоциты 10%, моноциты 2%, СОЭ 7 мм/час. Заключение: нормальные показатели красного ростка, лейкоцитоз, нормальное количество тромбоцитов, формула представлена гранулоцитами всех степеней зрелости, в том числе и промежуточными клетками, есть эозинофильно – базофильная ассоциация, СОЭ не ускорена. Диагноз: хронический миелоидный лейкоз, хроническая стадия.

Иметь навыки определения длинника и поперечника селезенки. Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

4.План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого больного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру больного в) беседа с больным ……………………………………………..60 минут

4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос ………………………………………………………….. 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с ХМЛ. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение синдромов клинических и гематоло-гических. Постановка диагноза с учетом морфологического варианта. Выработка пред-ставления о больном Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Обсуждение дальнейшей (амбулаторной) тактики ведения больного. Разбор анализов крови при ХМЛ. Заслушивание реферата «Дифференциальная диагностика гепато – спленомегалий», «Доброкачественный миелоз (миелофиброз», «Гиперспленизм» ………………………………………………………………………………………… 60 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведение ито-гов………………………………………………………………………………………..30 минут

Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.).

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – опухоль из ранних клеток - предшественниц мие-лопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза представ-ляют пре­имущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы. Заболевание зако-номерно проходит 2 стадии: развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую).

Цитогенетика. Форма с филадельфийской (Ph) хромосомой ХМЛ - первая опухоль, при ко­торой выявлена постоянная приобретенная хромосомная аномалия - Ph-хромосома. Филадельфийская хромосома выявляется в 95% случаев ХМЛ. Она присутствует почти во всех клетках-предшественницах гранулоцитарного ряда, в гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах. Болезнь, как правило, диагностируется на стадии тотальной генерализации опухоли по костному мозгу с об­ширной пролиферацией опухолевых клеток в селезенке, часто в печени, т.е. в разверну­той хронической стадии. Развернутая стадия ХМЛ характеризуется моноклональностью миелоидных клеток, эле­менты нормального кроветворения практически вытеснены: процент клеток с Ph-хро-мосомой в костном мозге составляет около 98 - 100. Значительно реже встречаются слу­чаи ХМЛ с частичным, иногда значительным со­хранением нормального кроветворения, а клетки с Ph-хромосомой составляют не более 20-50%. Такой процесс развивается сравни­тельно медленно, с медленным нарастанием лейкоцитоза. Эффекты интерферонотерапии заставили выделять в развер­нутой хронической стадии раннюю хроническую (первые 12 месяцев болезни) - и позднюю хро­ническую до терминальной. Картина крови в развернутой стадии харак­теризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до мие-лоцитов и промиелоцитов. Крас­ная кровь в начале болезни существенно не ме­няется. Количество тромбоцитов чаще нормально. В 20-30% случаев отмечается тромбоцитоз, который может достигать высоких цифр (1500 – 2000 x 10⁹/л и бо­лее). Без лечения лейкоцитоз неуклонно растет, количество тромбоцитов либо стабильно, либо медленно увеличивается. Костный мозг в развернутой стадии очень богат клеточными элементами. В мазке костного мозга преобла­дают гранулоциты. Снижение содержания ЩФ в зрелых нейтрофилах (иногда до нуля) является специ­фическим признаком ХМЛ. В лейкоцитарной формуле, кроме омоложе­ния состава гранулоцитов, может быть увеличен процент базофилов или эозинофилов.

Еартина крови при хроническом миелолейкозе

Клинически начальную стадию болезни оп­ределить не удается. Первым симптомом явля­ется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов при нормальном самочувствии больного. С нарастанием лейко­цитоза возникают потливость, слабость, повы­шенная утомляемость. Эти признаки обычно по­являются уже при лейкоцитозе, превышающем 20 – 30 x 10⁹/л. Иногда первыми симптомами служат тяжесть и небольшая боль в левом подреберье в связи с увеличением селезенки. В развернутой стадии ХМЛ отмечается астенический синдром, обусловленный по­вышенным клеточным распадом. В развернутой стадии выраженной анемии обычно нет, нечасто в этой стадии процесса наблюдает­ся и тромбоцитопения. Если цитостатическая терапия не проводит­ся, то болезнь постепенно прогрессирует: на­растает лейкоцитоз, увеличиваются селезенка, печень. Постепенно процесс прогрессирует - медленно но неуклонно увеличивается селезенка, нарастает лей­коцитоз, снижаются показатели красной крови и тромбоцитов. Нередко в течение хронического миелолейкоза выявляется промежуточная или пере-ходная стадия акселерации, клинически характери­зующаяся снижением эффективности ранее ис­пользуемых препаратов, ростом лейкоцитоза, увеличением в формуле миелоцитов и промиелоцитов. В этот период хромосомный анализ выяв­ляет появление Ph-позитивных анеуплоидных клеток, которые начинают образовывать суб­клон. Эта переходная стадия начинает фор­мироваться с самого начала болезни, но ее вы­раженность нарастает постепенно, именно по­этому радикальные методы лечения требуют раннего начала. На каком-то непредсказуемом этапе моно­тонно развивающаяся доброкачественная опу­холь превращается в опухоль поликлоновую, злокачественную, т.е. процесс вступает в тер­минальную стадию. Клинически это проявляется внезапным изменением всей картины болезни: либо начинает быстро расти селезенка и в ней появляются инфаркты, либо без видимой при­чины повышается температура, либо появляют­ся сильные боли в костях, либо развиваются плотные очаги саркомного роста в лимфатиче­ских узлах и т.д. Эти проявления болезни связа­ны с возникновением новых мутантных субкло­нов в рамках основного опухолевого клона, не способных к дифференцировке, но непрерывно пролиферирующих, вытесняющих исходный дифференцирующийся клон клеток. Изредка болезнь дебютирует с терминальной стадии. Гематологические изменения в терминаль­ной стадии чаще проявляются бластным кри­зом (БК). Бластный криз характеризуется нараста­нием содержания бластов в костном мозге и крови. В терминальной стадии иногда резко возрас­тает процент базофилов. Важней­шим элементом терминальной стадии является угнетение нормального кроветворения: именно гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия, которые непосредственно отягощают состояние боль­ных. В ряде случаев начало стадии БК сопровождается быстрым увеличением селезенки. Нередко симптомом тер­минальной стадии становится увеличение пече­ни с развитием в ней омоложенной миелоидной ткани. Одно из проявлений терминальной стадии -возникновение лейкемидов в коже. Лей­кемиды кожи выглядят слегка приподнимающи­мися над поверхностью пятнами коричневатого или розового цвета плотной консистенции, на ощупь без-болезненны.. Появление саркомного лимфатического узла при ХМЛ все­гда означает наступление терминальной стадии. Очаги саркомного роста в этой стадии хрониче­ского миелолейкоза могут возникать в любом органе, вызывая нарушения его функции, а так­же в костной ткани. Важнейшим и ранним признаком терминаль­ной стадии и прибли-жающегося бластного криза является развитие рефрактерности к цитостатикам. В 90% случаев в терминальной стадии ХМЛ обнаруживается анеуплоидия; преобладают ги­пер-диплоидные клоны. Терминальная стадия ХМЛ характеризуется повышенной мутабельностью лейкозных клеток, в частности, обуслов­ленной мутацией гена Р53, в норме, отправ­ляющего мутировавшие клетки в апоптоз.

Формы ХМЛ. Следует выделить ХМЛ с Ph -хромосомой у лиц старше 60 лет. Нередко он развивается медленно, больные живут долго. Неблагоприятный прогноз имеет ХМЛ с Ph -хромосомой, протекающий с тенденцией к тромбоцитопении уже в развернутой стадии или с высоким содержанием миелоцитов или базофилов в периферической крови. Форма ХМЛ без Ph-хромосомы встречается у детей и взрослых больных. Она отличается неблагоприят­ным течением и малой средней продолжитель­ностью жизни больных.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 869 | Нарушение авторских прав