АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронического миелолейкоза

До начала 80-х годов миелосан был наиболее широко используемым препара­том в лечении ХМЛ. В 60 - 70 % случаев удава­лось добиться нормализации клеточного соста­ва крови. Лечение позволяло уменьшить массу опухоли, улучшить качество жизни, однако её продолжительность обычно ограничивалась 3 - 4,5 годами. Миелосан вызывает ряд серьезных побочных эффектов. В последние годы миелосан уступает место гидр-оксимочевине (гидреа, литалир) как препарату, обладающему наимень­шим числом побочных эффектов. Назначение гидреа предпочтительно у молодых больных, которые являются кандидатами на трансплан­тацию костного мозга. Препарат обеспечивает нормализацию клеточ­ного состава крови в 70 - 80 % случаев в развер­нутой стадии. Эффективность лечения гидреа уступает эффективности интерферона-альфа и достоверно превышает эффект миелосанотерапии. Доза гидреа определяется с учетом лейкоци­тоза и веса больного. При лейкоцитозе более 100 х 10⁹/л препарат назначается в дозе 50 мг/кг массы тела ежедневно. В дальнейшем при сни­жении количества лейкоцитов в крови дозу гид­реа уменьшают: при лейкоцитозе 40 – 100 x 10⁹/л назначают 40 мг/кг ежедневно, при лейкоцитозе 20 – 40 x 10⁹/л - 30 мг/кг ежедневно, при лейкоци­тозе 15 – 20 x 10⁹/л - 20 мг/кг ежедневно, при уров­не лейкоцитов 5 – 15 x 109/л - 20 мг/кг ежедневно. Прием препарата должен быть регулярным, так как при его отмене уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается, це­лесообразно продолжать поддерживающее ле­чение гидреа в дозе 10 мг/кг ежедневно (т.е. 1-2 капсулы в день).

Аллогенная ТКМ является методом, позво­ляющим добиваться излечения. Пока еще остается высо­кой вероятность ранней летальности от ослож­нений ТКМ, которая составляет 20 - 40 %; у 15 % пациентов развивается рецидив. Возраст больных ХМЛ, подлежащих ТКМ, не превышает 45 - 50 лет. Поскольку у 70% пациен­тов нет гистосовместимого донора, то только у 12 - 20% может быть проведена аллогенная ТКМ.

Выбор метода лечения в ранней хронической стадии ХМЛ производится непосредственно по­сле установления диагноза. В настоящее время имеется два метода лечения, которые способ­ствуют значительному увеличению продолжи­тельности жизни больных. Это аллогенная ТКМ и терапия препаратами интерферона-альфа.

При невозможности интерферонотерапии на­значение цитостатической терапии целесооб­разно проводить с учетом категории риска: низ­кого, промежуточного, высокого. При низком показателе риска рекомендовано использование миелосана или гидроксимо-чевины. Интенсифи­кация лечения показана при выявлении призна­ков прогрессирования заболевания. Курсы полихимиотерапии (1 - 2) назначаются в момент установления диагноза, и затем 3 - 4 раза в год. В перерывах между курсами используется моно-химиотерапия. Установлено, что полихи­миотерапия оказывает более глубокое влияние на лейкемический гранулопоэз, чем монохимио­терапия. Механизм действия интерферона-альфа при хроническом миелолейкозе до конца не выяснен, хотя имеет­ся ряд публикаций, посвященных его влиянию на отдельные звенья лейкозного процесса. Результаты терапии препаратами интерферона-альфа определяются стадией за­болевания и распростра-ненностью процесса, временем начала терапии, режимом введения и дозой. Чем раньше начато лече­ние интерфероном-альфа, тем больше шанс добиться восста­новления Ph-не-гативного гемопоэза. Если лечение начато в развернутой стадии (в первые 12 месяцев после установления диагноза), то у 86% больных удается добиться полной гематологи­ческой ремиссии и у 84% отмечается цитогенетический ответ. Включение малых доз цитозара позволяет улучшить эти показатели. Побочные эффекты интерферона-альфа терапии можно разделить на ранние, к которым относит­ся гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, мышечные боли, головная боль, анорексия, тошнота, боли в пояснице, в мышцах и суста­вах) и поздние, возникающие при длительном лечении (различные типы нейропатии, измене­ние сознания, нарушение функциональных проб печени, алопеция). Для уменьшения гиперметаболических по­бочных эффектов на ранних этапах лечения ре­комендуется первоначально снизить количество лейкоцитов с помощью гидреа (1-3 г в день) до 10 – 20 x 10⁹/л, а затем начинать терапию интерферона-альфа. Это позволяет избежать побочных эффектов, связанных с лейколизом. Рекоменда­ции по лечению интерферона-альфа в ранней хронической ста­дии ХМЛ: лечение проводится амбулаторно. Желательно обучить больного и членов семьи правилам проведения инъекций. Гидреа назначают для снижения количества лейкоцитов менее 10 х 10⁹/л; возобновляют ле­чение при повышении количества лейкоцитов более 10 х 10⁹/л. Препараты интерферона-альфа применяют после нормализации количества лейкоцитов. Дозу увеличивают постепенно: вводят подкожно 3 ME в день в течение первой недели, затем 5 - 6 ME в день в течение второй недели, а затем дозу увеличивают до максимально пере­носимой (6 - 10 ME в день). Для улучшения пере­носимости рекомендуют парацетамол за 30 мин до инъекции интерферона-альфа; инъекции делают в вечерние часы. Антидепрессанты показаны для купирова­ния нейропсихологических нарушений (бессон­ница, депрессия, усталость). Полный анализ крови 1 раз в неделю, а при стабилиза­ции показателей - 2 раза в месяц. Необходимо сохранять количество лейкоцитов на уровне 2 – 4 х 10⁹/л, тромбоцитов не менее 50 x 10⁹/л.

К спленэктомии в настоящее время прибега­ют только по определенным показаниям: выра­женный бластоз в селезенке и выраженная спленомегалия с повторными инфарктами селе­зенки без признаков бластной трансформации в костном мозге, разрыв селезенки, проявления гиперспленизма.

Лечение в терминальной стадии ХМЛ представляет сложную проблему. Лимфоидный Бластный криз при ХМЛ лимфоидного типа развивается внезапно, без предшествующего периода аксе­лерации, чаще, снижение уровня гемоглобина незначительное, спленомегалия отсутствует. У этих больных в 50 - 70% случаев удается достичь ремиссии на фоне терапии винкристином и преднизолоном. Наилучшие результаты получе­ны при использовании схемы Хельцера (I фаза). Клинико-гематологическая картина у больных с нелимфоидным бластным кризом, когда бластные клетки имеют фенотип стволовой клетки, харак­теризуются длительной переходной стадией, выраженной спленомегалией, низким уровнем гемоглобина и практически полной резистентностью к терапии: большое количество пациентов погибает. Проведение хи­миотерапии винкристином и предни-золоном в данной группе неэффективно. Луч­шие результаты получены при использо-вании схем «7+3» (цитозар и рубомицин или идарубицин). В настоящее время продолжается поиск но­вых программ лечения ХМЛ.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав