 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Хронический панкреатит. Попытки классифицировать ХП по морфологическим признакам осуществлялись разными учеными еще в 60—70-е годы прошлого века (Seifert GПопытки классифицировать ХП по морфологическим признакам осуществлялись разными учеными еще в 60—70-е годы прошлого века (Seifert G., 1966; Haferkampf О., 1968; Hubner К., 1978) с выделением двух основных форм ХП: хронического рецидивирующего и хронического склерозирую-щего, отличающихся, по мнению авторов, друг от друга не только клинически, но и морфологически. Так, хронический рецидивирующий панкреатит связывали, как правило, с поражением желчных путей и двенадцатиперстной кишки, он чаще описывался у женщин и характеризовался чередованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной давности, фиброзом, воспалительными инфильтратами, регенерацией протоков. Хронический склерозирующий панкреатит чаще встречался у мужчин и редко сочетался с поражением билиарного тракта, он не сопровождался аутолизом железы и характеризовался значительным интерстициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки при этом оказывались расширены, с глыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию камней, встречались регенераты островков [23]. Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тяжести на основании данных лучевых методов исследования (ЭРХПГ, КТ, УЗИ) [16, 29] (табл. 4.1). Кембриджская классификация удобна для клинического применения, но имеет и недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооруженным глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости
структурных изменений ПЖ, что является главным отличием ОП от ХП. Кроме того, классификация лишь частично отражает клинические характеристики ХП — те симптомы заболевания, которые приводят пациента на прием к врачу [2]. Явным шагом вперед для панкреатологии стала Международная Мар-сельская классификация (март 1984 г.), основанная на разделении панкреатита на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобразную патоморфологию и особенности клинической картины. Основой для этой классификации явилась Марсельская классификация 1963 г., где впервые была проведена дифференциация панкреатита на острую и хроническую формы. Итак, Марсельская классификация 1963 г. предусматривала выделение следующих вариантов панкреатита [26]: • Острый панкреатит. • Острый рецидивирующий панкреатит. • Хронический рецидивирующий панкреатит. • Хронический панкреатит. 174 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
В те годы считалось, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благоприятно, т. е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Хронический рецидивирующий панкреатит по данной классификации клинически не отличался от острого рецидивирующего, т. е. проявлялся острыми атаками, однако морфологические и функциональные изменения сохранялись и имели тенденцию к прогрессированию во времени (деструкция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отек стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальными отличиями собственно ХП от описанных выше форм ОП являлись атрофия ацинусов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клиническом плане сопровождается уменьшением выраженности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ [26]. Быстрое развитие диагностических методов исследования ПЖ в последующие годы сделали очевидными недостатки Марсельской классификации 1963 г., что и послужило причиной появления в свет Международной Марсельской классификации панкреатитов (1984) [30]: 1. Острый панкреатит: — острые атаки абдоминальной боли; — повышение активности панкреатических ферментов в крови и/или 2. Хронический панкреатит: — рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безбо — признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея и/или сахарный диа 3. Хронический обструктивный панкреатит. Кроме основных форм панкреатита — острой и хронической, был введен термин «обструктивный ХП», развивающийся проксимальнее обструкции ГПП. Действительно, если некроз захватывает часть ГПП, то в дальнейшем может развиться стеноз ГПП с развитием хронического обструк-тивного панкреатита, характеризующегося специфическими морфологическими особенностями — диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ [30]. В новой классификации указывалось, что выраженность структурных и функциональных изменений ПЖ при обструктивном ХП может уменьшаться после устранения обструкции. Термин «рецидивирующий» в новом варианте классификации был опущен, поскольку клинически невозможно было различить обострение ХП и ОП, морфологическая диагностика этих форм была чрезвычайно сложна, а в большинстве случаев невозможна [2], в том числе и потому, что нехирургические методы получения биопсии ПЖ были проблематичными [15, 31]. Глава 4. Классификация панкреатитов • 175
Согласно Марсельско-Римской классификации были выделены ОП и 3 морфологические формы ХП. Хронический калъцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50—95 % случаев). К его морфологическим признакам относятся нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки и на поздних стадиях кальцифицированные преципитаты (камни); могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора. Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилатацией протоковой системы проксимально окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции. Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами. Согласно Марсельско-Римской классификации выделяется осложненное течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относятся ретенци-онные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжелых случаях наблюдается инфицирование кист или псевдокист, приводящее к возникновению абсцессов ПЖ. Марсельская (1963, 1984) и Марсельско-Римская (1988) классификации рассматриваются теперь как неадекватные и устаревшие в свете современных представлений о патофизиологии болезни, особенно активно изучавшейся в последние 15 лет [32]. На основании различий в морфологии, биохимии, молекулярной биологии и эпидемиологии Н. Sarles, взяв за основу Марсельско-Римскую классификацию, разделил хронический панкреатит на 4 основные группы [28]. Первая и самая большая группа — кальцифицирующий ХП — состоит из подгрупп, дифференцированных по механизму литогенеза: наследственный ХП, ХП на фоне гиперкальциемии, тропический ХП и др. Другие три группы включают обструктивный ХП с однородным распределением повреждений; рецидивирующий ХП с диффузным фиброзом и разрушением экзокринной паренхимы; и хронический фиброзирующий панкреатит с диффузным перилобулярным фиброзом. Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфо-логические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удаленной ПЖ в разных ее отделах может быть обнаружена различная морфологическая картина: в одном участке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования
заболевания увеличивается выраженность склеротических изменений. Таким образом, авторы рассматривают склероз железы с кальцинозом или без него как финал течения ХП любой этиологии, считая, что правильнее говорить не о морфологических формах ХП, а о фазности его течения [12]. Однако в настоящее время считается, что фазовое течение ХП не исключает наличия морфологических вариантов заболевания. Рядом авторов были предложены более обоснованные клинико-морфологические классификации ХП. С. Ф. Багненко и соавт. (2000) предложена следующая клинико-морфологическая классификация ХП [1]: 1. Хронический склерозирующий панкреатит: а. Хронический индуративный панкреатит с диффузным склерозом. б. Хронический калькулезный панкреатит с диффузным склерозом. 2. Хронический рецидивирующий панкреатит. 3. Хронический холецистопанкреатит. а. Хронический головчатый холецистоланкреатит. б. Хронический гнойный холангиопанкреатит. в. Псевдотуморозный панкреатит. С учетом того факта, что принятые в прошлом клинико-морфологические классификации (Марсельская, Марсельско-Римская) не отвечают современным требованиям в свете имеющихся представлений о патофизиологии болезни [32], что, безусловно, затрудняет их применение в клинике, на наш взгляд наиболее удобными в практическом плане являются классификации, объединяющие в себе и этиологические причины заболевания, и его клинико-морфологические особенности. Наиболее приемлемыми классификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, являются классификации, предложенные В. Т. Ивашкиным и соавт. (1990) [5] и Я. С. Циммерманом (1995) [14]. Глава 4. Классификация панкреатитов • 177
I. По морфологическим признакам: • Интерстициально-отечный. • Паренхиматозный. • Фиброзно-склеротический (индуративный). • Гиперпластический (псевдотуморозный). • Кистозный. II. По клиническим проявлениям: • Болевой вариант. • Гипосекреторный. • Астеноневротический (ипохондрический). • Латентный. • Сочетанный. III. По характеру клинического течения: • Редко рецидивирующий. • Часто рецидивирующий. • Персистирующий. IV. По этиологии: • Билиарнозависимый. • Алкогольный. • Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхоле- • Инфекционный. • Лекарственный. • Идиопатический. V. Осложнения: • Нарушения оттока желчи. • Портальная гипертензия (подпеченочная форма). • Инфекционные (холангит, абсцессы). • Воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «фер • Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипог- Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 382 | Нарушение авторских прав |
ОП в соответствии с данной классификацией — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг нее — от отека до жирового и геморрагического некроза, причем в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении данные изменения обратимы [26]. При неблагоприятном исходе парапанкреатический выпот и зоны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или персистиро-вать, ограниченные сальниковой сумкой или формирующимися псевдокистами. Острый рецидивирующий панкреатит трактовался как повторяющийся под влиянием какого-либо причинного фактора два раза или более ОП.
Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ 1988 г. систематизировала клинические, морфологические и этиологические характеристики а также варианты течения острого и хронического панкреатита [5, 19, 27].
Классификация В. Т. Ивашкина и соавт. (1990)