 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация Я. С. Циммермана (1995)I. По этиологии 1. Первичный: — алкогольный; — при квашиоркоре; — наследственный («семейный»); — лекарственный; — ишемический; — идиопатический. 2. Вторичный: — при билиарной патологии (холепанкреатит); — при хроническом активном гепатите и циррозе печени; — при дуоденальной патологии; — при паразитарной инвазии (описторхоз и др.); 178 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ — — при муковисцидозе; — при гемохроматозе; — при эпидемическом паротите; — при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите; — при аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический пан II. По клиническим проявлениям 1. Болевой вариант: — с рецидивирующей болью; — с постоянной (монотонной) умеренной болью. 2. Псевдотуморозный: — с холестазом; — с дуоденальной непроходимостью.
3. Латентный (безболевой). 4. Сочетанный. III. По морфологическим признакам Инфильтративно-фиброзный (воспалительный). Индуративный (фиброзно -склеротический). IV. По функциональным признакам 1. С нарушением внешней секреции ПЖ: — гиперсекреторный тип; — гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный); — обтурационный тип; — дуктулярный тип. 2. С нарушением инкреторной функции ПЖ — гиперинсулинизм; — гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диа V. По тяжести течения 1. Легкое. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелое. VI. Осложнения 1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченоч- 2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорб- Комментарии к данным классификациям имеются у ряда авторов, которые в итоге можно представить как дополнения приведенных выше классификаций. Предложены следующие критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести [10, 13]: Легкое течение заболевания Редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы. Глава 4. Классификация панкреатитов • 179
Обострения 3—4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПУК. Тяжелое течение Непрерывно-рецидивирующее течение, обострения частые и длительные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выраженные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нарушение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет. Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степени тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических изменений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение подгрупп больных по степени тяжести имеет особое практическое значение для врачей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое наблюдение за больными ХП. По мнению О. Н. Минушкина [9], к осложнениям ХП также можно отнести абдоминальный ишемический синдром, септические состояния, реактивный гепатит; кроме того, автор предлагает разделить холестатический синдром на желтушную и безжелтушную формы. Имеется предложение о необходимости выделения редко встречающихся атипичных вариантов клинического течения ХП по типу «химических» артритов, поражающих мелкие суставы кистей, липонекроза подкожной клетчатки и др. [8J. Часто употребляемый термин «реактивный панкреатит» определяет реакцию ПЖ на фоне острой либо обострения хронической патологии органов, функционально и морфологически связанных с pancreas. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания, в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может [13]. По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, уместно разделение всех панкреатитов на две большие группы [3J: 1. Гиперферментемические панкреатиты характеризуются преоблада 2. Гипоферментные панкреатиты характеризуются фиброзом паренхи 180 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Данный принцип применим к любой из двух приведенных выше классификаций и хорошо дополняет характеристику больных. Еще одной классификацией заболевания является Цюрихская классификация [15], разработанная преимущественно для алкогольного ХП. Она не учитывает множества других этиологических факторов развития ХП, однако, по мнению авторов, ее предложивших, может использоваться и для неалкогольного ХП. Эта классификация подчеркивает динамику течения болезни, но широко не принята, поскольку является весьма сложной. Цюрихская классификация ХП [15] 1. Определенный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагностическими являются один или более нижеследующих критериев: • кальцификация ПЖ; • умеренные ясно различимые повреждения протоков ПЖ (кембридж • наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутст • типичная гистологическая картина в ПЖ при исследовании после 2. Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: • умеренные изменения протоков (Кембриджские критерии); • рекуррентные или постоянные псевдокисты?; • патологический секретиновый тест; • эндокринная недостаточность. 3. Этиологические факторы: • Алкогольный ХП. • Неалкогольный ХП:
— тропический (пищевой) ХП; — наследственный ХП; — метаболический (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия) ХП; — идиопатический (ранний и поздний) ХП; — аутоиммунный ХП; — ХП из-за разных причин (лучевые, лекарственные поражения); — ХП, связанный с анатомическими аномалиями ПЖ: периампулярные 4. Клинические стадии: • Ранняя стадия: повторные атаки алкогольного ОП без признаков яв • Поздняя стадия: любые признаки вероятного или определенного ХП. Японским обществом по изучению ПЖ (Japan Pancreas Society) [22]. Она, Глава 4. Классификация панкреатитов • 181
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит: 2. Буюшс Э. Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клин, пер 3. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология.— Донецк: ООО «Ле 4. Заривчацкий М. Ф., Блинов С. А. Острый панкреатит.— Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА 5. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического 6. Ивашкин В. Т. Современные проблемы панкреатологии // Вестн. РАМН.— 1993.— 7. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит.— М.: Меди 8. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит // Нов. мед. журн.— 1997.— № 2.— С.7— 9. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагно
10. Минушкин О. Н., Масловский Л. В., Гребенева Л. С. Диагностика и дифференциро 11. Савельев В. С, Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3. Деструктивный пан 12. Саркисов Д. С, Саввина Т. В. Патологическая анатомия хронического панркеати- 13. Смагин В. Г., Минушкин О. Н.. Елизаветина Г. А. Диагностика и дифференцирован 14. Циммерман Я. С. Принципы построения рабочей классификации хронического пан 15. Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: 16. Axon A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the 17. Buckler M. W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and thera 18. Chan S. 71, Singer M. V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: 19. Cotton P. В., Sarner M. International workshop on pancreatitis. In: Gyr К. Е., Singer 20. Etemad В., Whitcomb D. С Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic 21. Hess W. Die Erkrankungen der gallenweg und das pancreas // Diagnostik, klinik und 22. Homma Т., Harada H., Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan 23. Hubner K. Pathologisch-anatomosche Ubersicht der Pancreeaserkrankungen // Therapie- 182 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ 24. 25. Perlow W., Baraona E., Lieber C. S. Symptomatic intestinal disaccharidase deficiency in al 26. Sarles N. Proposal adopted unanimously by the participants of the Symposium, Marseille 27. Sarles H., Adler G., Demi Я. et al The pancreatitis classification of Marseilles, Rom — 1998 28. Sarles N. Definition and classification of pancreatitis // Pancreas.— 1991.— Vol.6.— 29. Sarner M., Cotton P. B. Classification of pancreatitis // Gut.- 1984.—Vol.25.—P.756- 30. Singer M. W., Gyr K., Sarles N. Revised classification of pancreatitis: report of the Second 31. Steer M. L., Vaxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med.— 1995.— 32. Uomo G. How far are we from the most accurate classification system for chronic pancrea ГЛАВА 3 Диагностика хронического панкреатита Изучение заболеваний ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями данного органа и скрытым характером большинства его заболеваний на начальных стадиях [34J. Однако быстрый професс технологий, произошедший за последние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точностью, о которой раньше нельзя было и мечтать [28]. Был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: определение специфических панкреатических ферментов и цитокинов, генетические исследования, лучевые (УЗИ, КТ, МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования [34]. В целом, процесс развития диагностических технологий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и период, начавшийся с 90-х годов XX в. На первом этапе диагностические возможности врача-панкреатолога были офаничены клиническим обследованием больного, изучением результатов копрофаммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность этих методов были низкими. Типичный копрологический синдром недостаточности панкреатического переваривания развивается при утрате 80—90 % функционирующей паренхимы органа [46]. Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных [18], поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначительные нарушения панкреатической функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов [34]. Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследованиями панкреатической функции, которые широко используются и по сей день. Среди методов визуализации «золотым стандартном» в диагностике ХП в целом ряде случаев считается ЭРХПГ [34]. Сведения об успешном применении ЭРХПГ в клинике появились в 1968—1969 гг., в нашей стране данная методика впервые была выполнена в 1971 г. [9]. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы железы с характерными патологическими изменениями. Недостатками метода являются инвазивность и невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы, сложность проведения динамического мониторинга; риск развития осложнений достигает 10 % [34]. Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и 184 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологические изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае необходимо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие определить внешнесекреторную недостаточность ПЖ, можно разделить на 2 группы: прямые методы, требующие дуоденального зондирования, и неин-вазивные косвенные тесты. Прямые методы оценки панкреатической функции заключаются в непосредственном определении показателей панкреатической секреции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоденальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзогенного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) стимулирования. Однако эти тесты занимают много времени, являются дорогостоящими, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использование данных тестов не подходит для практического применения и ограничивается научными центрами [34]. Позже были предложены химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить панкреатическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радионуклидные методы не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемого. Кроме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонкой кишке, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основным недостатком большинства косвенных функциональных тестов является их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при легкой внешнесекреторной недостаточности. Третий этап развития диагностических исследований при болезнях ПЖ ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой степенью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях заболевания. Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызывает эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще В 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помощью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протоков ПЖ, детализировать выраженные изменения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 % [63]. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила Глава 5. Диагностика панкреатитов • 185
СреДИ меТОДОВ исследования фуНКЦИИ ПЖ В Последние годы большой интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания панкреатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они обладают всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лишены их недостатков. Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10—50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП [104]. О сложности диагностики панкреатитов свидетельствует использование большого количества самых различных тестов — свыше 80 только биохимических методов [17, 96]. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота гипердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на раннем госпитальном этапах. Несколько реже имеет место недооценка проявлений панкреатита — в 10—43 % случаев [77]. Причинами частых диагностических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, неспецифичность клинических проявлений; ненадежность, сложность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что в конечном счете приводит к назначению неадекватного или несвоевременного лечения. Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструмен-тальных критериев определить наличие у пациента обострения ХП зачастую достаточно сложно. Особенно трудна диагностика болевых форм панкреатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ. Часто врачи-интернисты склонны расценивать жалобы пациента как сомато-формное болевое расстройство, сопровождающееся типичным диагностическим и лечебным поведением. Особенно это характерно для врачей Западной Европы и США, где в основе диагностики и лечения заложены жесткие стандарты. Этим пациентам, как правило, советуют обратиться к своему психологу, так как объективные лабораторно-инструментальные критерии поражения ПЖ отсутствуют. Такой подход привел к тому, что в станах Западной Европы, обладающих мощнейшей диагностической базой, диагноз хронического панкреатита устанавливается в среднем через 1,5 года после появления первых симптомов заболевания. В то же время существуют данные, что симулировать или аггравировать свое страдание склонны не более 5 % больных, попадающих в соматический стационар. Нельзя отрицать и того факта, что соматические проблемы у пациентов с длительным анамнезом ХП неминуемо приводят к формированию определенных психических нарушений [22]. Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 495 | Нарушение авторских прав |
при гиперпаратиреодизме;
преобладают симптомы снижения внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ. К таким панкреатитам относятся поздние стадии ХП, когда содержание ферментов снижено и в крови, и в двенадцатиперстной кишке.
на наш взгляд, плохо отражает клинические варианты течения ХП, этиологию заболевания и является сугубо функционально-морфологической. Данная классификация будет подробно приведена нами в следующей главе, посвященной диагностике ХП.
Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al. The different courses of early- and late-onset id-
рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительностью и специфичностью [46], возможностью динамического наблюдения за состоянием ПЖ. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувствительность (74—92 %) и специфичность (85—90 %) этого метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ [32]. Она позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучностью больных или наличием газа в толстой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступной (по российским меркам) из-за высокой стоимости. МРТ по своей информативности сопоставима с КТ, однако применение МРТ в клинической практике остается ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высокой стоимостью [34].