 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечениеВ настоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ролей в лечении панкреатита, обладая широким спектром возможностей для лечебного воздействия — ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирова-ние протоков, удаление холедохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и ГПП. Перечисленные методы характеризуются хорошими клиническими результатами, сравнимыми с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств [274, 287, 332, 385, 430]. 6.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения билиарнозависимого панкреатита При установлении билиарной этиологии панкреатита (камни внепеченоч-ных желчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному показано выполнение ЭПСТ. Для ее проведения используются диатермические ножи (папиллотомы), источники высокочастотного тока и 388 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Операция ЭПСТ канюляционным способом состоит из следующих этапов [28]: а) канюляция БДС, ЭРПХГ и определение показаний к ЭПСТ; б) введение и натяжение струны папиллотома; в) рассечение крыши ампулы БДС; г) завершение операции. Канюляционный способ оказывается успешным у 75—95 % пациентов. Папиллотом вводят на достаточную глубину и устанавливают на 10—11 часах циферблата. Для рассечения крыши последнюю приподнимают натяжением электрода, включают режим «режущего» и «коагулирующего» тока небольшой мощности и дозированно рассекают. Одномоментное нанесение протяженного разреза может привести к кровотечению. Достаточность рассечения крыши ампулы определяют визуально: в ране видны стенки терминального отдела холедоха. При неудачных канюляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена не-канюляционным способом (предрассечение), включающим несколько этапов [28]: а) выведение папиллотома из эндоскопа; б) рассечение крыши БДС вверх от устья; в) завершение операции. Предрассечение с помощью торцевого или смешанного папиллотомов применяется для извлечения камней из ампулы БДС. Торцевой электрод выводят из катетера на 2—3 мм, устанавливают у верхнего края устья и при включении электрического тока в режим резанья направляют вверх и влево. Длина разреза — от 3—4 до 6—8 мм. Наличие в дистальном отделе холедоха камней, диаметр которых равен диаметру холедоха, препятствующих оттоку желчи и панкреатического сока, является показанием к их механической экстракции с помощью жестких и мягких корзин, баллонных катетеров [295]. Механическая экстракция конкрементов осуществляется в несколько этапов [28]: а) введение корзины в разрез БДС под рентгеновским контролем; б) раскрытие корзины; в) захват камня; г) извлечение камня. ЭПСТ с установкой билиарного стента (с назобилиарным дренированием или без него) для профилактики и лечения холангита у больных били-арнозависимым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна [158, 264, 352] и является альтернативой объемной полостной операции [352, 409]. Однако на фоне гнойного холангита мы часто наблюдаем обтурацию эндо-протеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмешательств в этой группе больных и ограничивает применение методики. С другой стороны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механической желтухи общее состояние больного позволяет выполнить повторное вмешательство, то замена стентов взамен «засорившихся» является методикой выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оперативным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза. Показанием к эндоскопическому лечению также является не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии (нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонисты кальция, р2 агонисты и др.) дис- Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 389
Показанием к проведению ЭПСТ также является резистентный к фармакотерапии первичный оддит, сопровождающийся развитием панкреатической гипертензии [354]. Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при об-структивной форме панкреатита заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда еще нет прямых показаний к оперативному лечению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Такой подход при эффективной ЭПСТ позволяет предотвратить развитие выраженных функциональных нарушений ПЖ, поскольку на ранних стадиях обструктивного ХП сохранена большая часть паренхимы ПЖ. Кроме того, существует мнение, что более раннее вмешательство при обструктивном панкреатите сопровождается лучшей декомпрессией всей протоковой системы [354]. Достаточно важным моментом является и тот факт, что примененное на первом этапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффективности, оставляет «поле деятельности» и для хирурга. При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости терминального отдела холедоха, наличии желчной гипертензии, увеличенного и напряженного желчного пузыря показано выполнение чреспеченочной микрохолецистостомы под контролем УЗИ или лапароскопии. Наложение холецистостомы под УЗ-контролем менее травматично, так как не требует наложения пневмоперитонеума, не усложняется в зависимости от ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Для его выполнения применяют комплекс игла—катетер или методику Сель-дингера. Дренирование осуществляют по аксиллярной линии в области верхней трети желчного пузыря через слой паренхимы печени. Для надежной фиксации применяют катетер с изогнутым концом или по металлическому проводнику вводят дренаж достаточной длины, который сворачивается в просвете пузыря на 360—540°. Под контролем лапароскопа специальным направителем со стилетом прокалывают мягкие ткани и край печени недалеко от дна желчного пузыря по направлению к его шейке. Стилет удаляют, а по направителю вводят трубчатый дренаж, который фиксируют на коже. Операцию завершают обязательным введением контрольного трубчатого дренажа под печень. 390 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопической резекции БДС (ампуллэктомии) в качестве альтернативы объемным хирургическим вмешательствам при мягкотканных образованиях БДС, являющихся, как мы указывали ранее, одной из возможных причин ХП. Однако число сообщений по данному вопросу пока невелико, к 2004 г. были опубликованы результаты лечения не более 150 больных. Материалы одного из наиболее представительных исследований доложены на Европейской Гастроэнтерологической неделе в Мадриде в 2003 г. В. Napoleon и соавт. В этом мультицентровом исследовании представлен опыт проведения эндоскопической резекции БДС у 104 больных с хорошим эффектом. Осложнения наблюдались в 26 % случаев, включающие атаку панкреатита и кровотечение, в одном случае отмечена перфорация двенадцатиперстной кишки; летальных исходов не было [329J. Сопоставимые результаты недавно представлены М. F. Catalano и соавт. [172]. 6.3.2. Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производится стентирование сроком от 2 до 6 мес, в случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза [231, 249, 287]. Однако необходимо помнить, что при применении баллонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперек стриктуры. В целом, технический успех в ряде проведенных исследований составил от 82 до 100 %, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто в 55—100 % случаев в сроки от 8 до 39 мес [181, 219, 231, 271, 312, 363, 402, 422]. Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в двенадцатиперстную кишку), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. Так, J. F. Johanson и соавт. сообщили о внутреннем смещении стента в ГПП у 5,2 % пациентов и миграции стента в двенадцатиперстную кишку у 7,5 % больных [260]. Существует мнение, что разработка модификации дизайна панкреатических стентов перспективна в отношении снижения частоты подобных осложнений [184]. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они, как правило, умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов [186, 272]. Одним из осложнений Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 391
При конкрементах ГПП проводится ЭПСТ с возможной попыткой ли-тоэкстракции. Имеется значительный диапазон данных об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ — от 27 до 100 % [216, 287, 388], что, по всей видимости, обусловлено различным размером конкрементов, их локализацией, а также различными техническими подходами и опытом эндоскопистов. Нередко для предварительной фрагментации камней применяется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50—80 % пациентов болевыми формами ХП [180, 243, 287, 388, 396]. Однако следует отметить, что в ряде случаев применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии конкрементов ГПП сопровождается ухудшением течения панкреатита, что объясняется неблагоприятным воздействием применяемых ультразвуковых частот на паренхиму ПЖ [354]. Недавно предложена методика назопанкреатического дренирования без папиллотомии для проведения лаважа с цитратом [353]. Методика основана на данных марсельской группы во главе с Н. Sarles, полученных еще в начале 80-х годов, согласно которым возможно растворение панкреатических конкрементов in vitro высоко разведенным цитратным раствором [297]. По данным А. Рар и соавт., в течение 2 лет было выполнено 9 назо-панкреатических дренирующих операций с целью проведения лаважа у 8 пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом [353]. ГПП в течение 4 дней непрерывно промывали смесью 50 % цитрата и изотонического солевого раствора с постепенным увеличением скорости промывания от 1 до 3 мл/мин. Полное растворение конкрементов ГПП достигнуто всего в 25 % случаев, однако, болевой абдоминальный синдром был купирован у всех больных на 2-й день промывания, причем безболевой период после промывания ГПП составил от 1 года до 3 лет. Немаловажным является и тот факт, что экзокринная функция ПЖ по данным Лунд-теста, возрасла у 5 пациентов в среднем на 122 % (диапазон 0—360 %). У одной пациентки из вышеуказанных пяти панкреатическая секреция увеличилась на 189 % сразу после лечения с дальнейшим повышением до 360 % от исходного показателя в течение последующих 3 мес с сохранением достигнутого уровня внешнесекреторной функции ПЖ в течение 27 мес. В 2 случаях, несмотря на купирование болевого абдоминального синдрома, по крайней мере в течение года после промывания не было отмечено какого-либо улучшения внешнесекреторной функции ПЖ. Считается, что осложнения панкреатического лаважа редки и умеренны, включают кратковременный болевой абдоминальный синдром и панкреатическую гиперферментемию [354]. При рецидивировании болевого абдоминального синдрома промывание может быть выполнено повторно. Заключая краткий обзор эндоскопических методик литоэкстракции конкрементов из протоков ПЖ, необходимо отметить, что теоретическая основа их появления положена утверждением, что именно внутрипротоко-вые камни самостоятельно вызывают клинические симптомы заболевания в результате усиления обструкции. Таким образом, вполне логичным выглядит заявление, что их удаление улучшает течение панкреатита и таким образом уменьшает или купирует симптомы заболевания. С другой сторо- 392 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
6.3.3. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы Эндоскопические методики используются и при псевдокистах ПЖ, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. При помощи КТ и/ или ЭУС определяют точную локализацию псевдокист. Пункция и дренирование с лечебной целью псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или двенадцатиперстной кишке производится с помощью эндоскопа, визуально в зоне выпячивания стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. При помощи проводника осуществляется пункция кисты диатермической иглой с последующим расширением отверстия сфинктеро-томом и дренированием назокистозным и/или внутренним дренажом [179, 382]. Использование ЭУС при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышая эффективность вмешательства и уменьшая риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации [220]. При этом необходимо помнить, что часто применяются и чрескожные методы пункции кист [210], но выбор конкретной методики принадлежит врачу и определяется, прежде всего, локализацией кисты и тяжестью состояния больного. Разработан комплексный подход к лечению панкреатогенных псевдокист [350], включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирации 10—20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10—15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1—4 см от стенки желудка или двенадцатиперстной кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования. В одном из последних сообщений группы исследователей, предложивших описанную выше методику, были представлены результаты более 120 цистостомий. В спектре осложнений представлен один случай перфорации полого органа и один случай кровотечения, что потребовало оперативного лечения в обоих случаях. Авторами отмечено два летальных исхода, в том числе один после операции в результате прогрессирующей сердечной недостаточности и другой вследствие эндотоксического сепсиса, несмотря на Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 393
6.3.4. Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купирования боли 6.3.4.1. Блокада панкреатодуоденальной зоны Для купирования болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами часто используются блокады панкреатодуоденальной зоны с помощью введения местных анестетиков. Блокады применяются как у больных ОП и с обострением ХП в качестве первой врачебной помощи, так и у больных с болевыми формами ХП при неэффективности ненаркотических анальгетиков. При проведении блокады достигается прекращение афферентной ноцицептивной импульсации из зоны повреждения или воспаления железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мускулатуры органов брюшной полости, протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхнической зоны. За счет этого удается увеличить мочеотделение, уменьшить проявления пареза кишечника, снизить секреторное напряжение ПЖ [54]. В блокадах реализуются два основных механизма местной анестезии: механизм регионарной анестезии и механизм ползучего инфильтрата со стремлением достичь тугого заполнения раствором анестетика клетчаточ-ного пространства, окружающего ПЖ. Это пространство может быть достигнуто традиционным, поясничным доступом или передним доступом, через клетчатку круглой связки печени. В первом случае используют пара-нефральную поясничную новокаиновую блокаду или поясничную блокаду по Л. И. Роману. В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады панкреатодуоденальной зоны применяются нечасто ввиду кратковременности их аналгезирующего действия, необходимости в частых повторных процедурах. Однако простота их выполнения, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады в арсенале практических врачей. Ниже мы конспективно приведем примеры выполнения различных блокад, подробную информацию о которых можно найти в соответствующих руководствах [54]. Проведение паранефральной поясничной блокады осуществляется в углу, образованном соответствующим XII ребром и длинной мышцей спины введением 100—150 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. В тех случаях, когда предполагается по анамнезу или установлена непереносимость новокаина, используют растворы тримекаина или лидокаина в тех же дозах. При правильном проведении блокады раствор местного анестетика распространяется на область солнечного сплетения и чревных нервов, что в значительной степени снимает вегетативный компонент боли и может способствовать разрешению динамической кишечной непроходимости, но нередко не позволяет полностью купировать панкреатогенный болевой синдром. Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаиновой медикаментозной блокады по Л. И. Роману. Для ее проведения больного укладывают на бок, противоположный зоне преимущественного поражения 394 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Пролонгирование эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания местного анестетика по Попову—Найденову в то же самое клетчаточное пространство, что обеспечивается постоянной катетеризацией забрюшинного пространства. Для этого во время проведения блокады по Роману используют иглу для плевральной пункции, через просвет которой устанавливают тонкий фторопластовый или полиэтиленовый катетер. Необходимый для блокады панкреатодуоденаль-ной зоны объем раствора местного анеститика составляет до 300 мл 0,25 % раствора при односторонней катетеризации и 150—200 мл такого же раствора при двусторонней катететризации. Растворы вводят, используя стандартную систему для внутривенных вливаний, в течение 30—40 мин. В состав инфузионной среды также включают, кроме растворов анестетиков, антибиотики в минимальной разовой дозе, ингибиторы протеаз, ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты, спазмолитики. Вливание повторяют через 4—6 ч на протяжении 3—4 сут. Забрюшинное клетчаточное пространство может быть достигнуто спереди с помощью блокады через круглую связку печени, которая начинается от пупка на протяжении 7,0 ± 2,0 см и располагается внебрюшинно, непосредственно под апоневрозом белой линии живота, строго по средней линии. Далее она отклоняется вправо, покрывается брюшиной с трех сторон и направляется к воротам печени. Установлена тесная взаимосвязь клетчатки круглой связки печени с клетчаточным пространством пан-креатодуоденальной зоны от ложа желчного пузыря до брыжейки ободочной кишки и клетчатки, окружающей тело и хвост ПЖ. Блокаду проводят по средней линии живота на 3 см выше пупка после обязательного осмотра белой линии живота для исключения в этой области грыжевых выпячиваний. Сразу после прокола белой линии живота в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250—300 мл 0,25 % раствора новокаина или тримекаина, к которому могут быть добавлены антипротеа-зы, 2 мл 2 % раствора папаверина или но-шпа, 1 мл 0,2 % раствора пла-тифиллина, 2—4 мл 50 % раствора анальгина и разовая доза антибиотиков (40—80 мг гентамицина, тобрамицина, нетилмицина или 500 мг ами-кацина). Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты, исчезновением потливости и гемодинамических расстройств, восстановлением достаточного темпа диуреза. Противопоказанием для выполнения блокады круглой связки печени являются послеоперационные рубцы в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость новокаина или других местных анестетиков [54]. Длительная эпидуральная блокада на уровне ThVirThViii> обеспечивает идеальное решение проблемы купирования самых сильных болей. Благода- Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 395
Определенными преимуществами обладает сакроспинальная блокада, отличающаяся наибольшей простотой техники выполнения, быстрым и длительным эффектом за счет распространения раствора местного анестетика из влагалища длинной мышцы спины к корешкам спинномозговых нервов. Методика включает два введения теплого 0,25 % гипотонического раствора новокаина во влагалище m.sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопаток. В зависимости от развития мускулатуры и массы тела больного с каждой стороны вводят 75—150 мл раствора местного анестетитка с добавлением 1—2 капель раствора адреналина. При тяжелом панкреатите сакроспинальную блокаду выполняют два раза каждый день при наличии отчетливого болеутоляющего эффекта [54]. 6.3.4.2. Блокада чревного сплетения Достаточно давно существует методика нейролизиса чревного сплетения посредством чрескожного введения спирта, фенола и других веществ в зону чревного сплетения для купирования болевого абдоминального синдрома, исходно предложенная и чаще используемая в качестве варианта паллиативного лечения у больных распространенным раком ПЖ [13, 97, 154, 233, 285, 294, 438]. Данная методика применялась и у больных с болевыми формами ХП, однако, эффективность методики, кажется, несколько переоценена [348, 354]; время эффекта блокады этанолом редко превышало несколько месяцев [290]. При этом нередко отмечаются осложнения в виде неврологических расстройств со стороны нижних конечностей [36]. Для повышения эффективности блокады чревного сплетения было выделено три типа чрескожной блокады чревного сплетения [354]: 1. Диагностическая блокада чревного сплетения проводится только с 2. Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями 3. Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями В случае уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома в течение нескольких часов, реже дней после введения местного анестетика в зону чревного сплетения, могут быть применены методики терапевтической блокады. Введение чистого этанола сопровождается более длительным эффектом в отношении боли, причем эффективность блокады при повторных мани- 396 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Аналогичный эффект, но несколько менее выраженный по сравнению с этанолом, показывают и пролонгированные стероиды, причем не отмечается корреляционной взаимосвязи между дозой стероидов (40—120 мг) и длительностью безболевого периода после выполненного нейролизиса. Существуют указания, что у 75—81 % пациентов отмечается уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома в течение 3—5 мес [348]. Преимуществом введения стероидов является отсутствие необратимых фиброзных изменений в зоне чревного сплетения, наблюдаемых при ней-ролизисе спиртом или фенолом, что достаточно выгодно в ситуации рецидивирующего ХП, когда необходимость в таких манипуляциях может возникать многократно [354]. Открытое исследование, посвященное блокаде чревного сплетения при помощи ботулинического токсина А, не показало преимуществ по сравнению с этаноловой блокадой [394]. Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом, блокада чревного сплетения под контролем ЭУС — относительно легко выполнимая и безопасная процедура, сопровождающаяся эффективным, но кратковременным облегчением боли [196]. В заключение следует отметить, что отдаленные результаты блокады чревного сплетения досконально не изучены, поскольку в большинстве случаев эта методика применяется у больных распространенным раком ПЖ, продолжительность жизни которых редко достигает 1 года. Поэтому нейролизис чревного сплетения с обезболивающей целью можно рекомендовать только в случаях, резистентных ко всему спектру консервативных терапевтических подходов. 6.3.4.3. Торакоскопическая спланхнотомия Торакоскопическая спланхнотомия — одна из достаточно новых малоинва-зивных методик, заключающаяся в разделении большого и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика оказалась эффективной при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных ХП [169], раком ПЖ [359]. У большинства пациентов, подвергнутых тора-коскопической спланхнотомии, удалось отменить или уменьшить суточные дозы опиатов, существенно повысив при этом качество жизни [169, 359]. Лучшие результаты отмечены при двусторонней торакоскопической спланхнотомии по сравнению с односторонней. В этих исследованиях показан лучший эффект в группе больных раком ПЖ, однако, по всей видимости, это связано только с тем, что у больных раком ПЖ продолжительность жизни меньше, чем реальный срок оценки эффективности метода. Так, у больных ХП, подвергнутых двусторонней торакоскопической спланхнотомии, рецидив болевого абдоминального синдрома, по выраженности сопоставимый с дооперационным, отмечен менее чем у половины больных в период от 2 до 5 лет после вмешательства [169]. Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 397 Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 559 | Нарушение авторских прав |
другие инструменты для чреспапиллярных операций. Папиллотомы отличаются местом выхода металлического электрода — струны, его длиной (15—30 мм), формой и наличием свободного дистального конца катетера [28].
Если по техническим причинам произвести чреспеченочную холецисто-стомию не представляется возможным, то наружное дренирование желчного пузыря выполняют наложением так называемой подвесной холеци-стостомы. Для этого на дно желчного пузыря накладывается специальная самозатягивающаяся петля Редера. Дно желчного пузыря пунктируют специальным направителем со стилетом так, чтобы пункционное отверстие находилось в просвете «петли». Третьим вводимым в брюшную полость инструментом поддерживают желчный пузырь. Через направитель в полость пузыря вводят дренажную трубку с 3—4 небольшими отверстиями, после чего петлю затягивают, фиксируя дренажную трубку ко дну желчного пузыря. Операцию завершают дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем [28].
стентирования ГПП является окклюзия стентов, возникающая, по данным S. Sherman и G. A. Lehman, у 50 % больных в сроки до 8 нед после их установления [395].
ны, появление панкреатических камней возможно в результате стриктуры ГПП, являющейся, по сути, как причиной ХП, так и болевого абдоминального синдрома. Кроме того, механизмы камнеобразования, как было рассмотрено в главе 3, до сих пор окончательно не выяснены, и однократное удаление конкремента преследует исключительно симптоматические, а следовательно, разовые цели. Большой разброс полученных данных, касающихся купирования боли после литоэкстракции, обусловлен тем, что все проведенные исследования не являются контролируемыми и сравнительными (не было сделано сравнения с фармакотерапевтическими и хирургическими методами лечения). Кроме того, не совсем понятно, достигается ли эффект после такого лечения за счет самой литоэкстракции или непосредственно вследствие ЭПСТ, проводимой, как правило, во всех случаях. Поэтому данные исследования должны рассматриваться как экспериментальные и выполняться только у пациентов, участвующих в проспективных рандомизированных испытаниях в крупных гастроэнтерологических центрах.
успешный дренаж инфицированной псевдокисты. Следует отметить, что авторами не отмечено ассоциации удаленности кисты от места пункции и частоты тяжелых осложнений и летальных исходов [354].
ПЖ, и в той же точке проводят анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,25 % раствором новокаина или тримекаина. Затем, сменив иглу на иглу длиной 100—120 мм, ее проводят в толщу клетчатки, куда медленно вводят 200—300 мл теплого раствора местного анестетика с добавлением 2—4 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл баралгина, 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогликозида. Иногда в этот раствор добавляют апро-тонин или его аналоги. Длительное (не менее 3 ч) болеутоление, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение выраженности вздутия живота являются доказательством достижения необходимого эффекта блокады. Однако если этого не удается достичь с первого раза, блокаду приходится повторять.
ря эпидуральной анестезии прекращается поток ноцицептивных воздействий из зоны панкреатической деструкции с купированием неблагоприятных вегетативных реакций на гемодинамику и кишечную моторику, расстройство которых осложняет ОП. Систематическое (каждые 2 ч) введение 2 % раствора тримекаина или лидокаина в дозе 5—7 мл обеспечивает необходимый эффект на протяжении острой фазы панкреатита. Однако технические трудности при пункции и катетеризации эпидурального пространства, гипотензивные реакции при некорригированной гиповолемии, возможность перфорации твердой мозговой оболочки, опасность, хотя и редкая, гнойного эпидурита заставляют сдержанно относиться к применению этого метода и предпочесть ему другие виды блокад.
пуляциях не уменьшается [348]. При этом следует отметить, что не во всех исследованиях последний факт был подтвержден, существуют данные, что повторное введение спитра не всегда может быть таким же эффективным, как первичная блокада [290].