АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика лечебных мероприятий. Важным аспектом терапии больных с ХЗП является профилактика развития и прогрессирования почечной недостаточности

Важным аспектом терапии больных с ХЗП является профилактика развития и прогрессирования почечной недостаточности

Необходимо осуществлять воздействие на факторы риска. Факторы риска развития и прогрессирования ХЗП подразделяются на две категории: немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относятся возраст, мужской пол, раса, врождённое уменьшение количества нефронов, генетические факторы. Эти факторы нельзя изменить, т.е. профилактически модифицировать. Модифицируемые факторы риска представлены в таблице 17.

Таблица 17

Потенциально модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХЗП (по данным K/DOQI, 2002 с изменениями)

Терапия ХПН подразделяется на два этапа: консервативный (додиализный) и почечнозаместительный (диализ и трансплантация).

На консервативном этапе основу лечения составляет воздействие на факторы риска. Важной составляющей терапии является коррекция диеты, введение энтеросорбентов и препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция, доза подбирается индивидуально, целевой уровень фосфора в крови 4,5-6,0 мг%).

Показанием для почечнозаместительной терапии является развитие ХПН II Б – III А ст. Следует пояснить, что при II Б ст диализную терапию начинают при наличии у больного диабетической нефропатии, системных заболеваний соединительной ткани, выраженных ангиопатий (атеросклероз, инфаркт миокарда). При II Б стадии методом выбора является перитонеальный диализ. В отсутствие перитонеального диализа диализная терапия начинается в III А ст и методом выбора является гемодиализ. Возможен старт диализной терапии и в III Б ст, однако прогноз эффективности диализной терапии при этом будет хуже в силу наличия к этому моменту серьёзных дистрофических изменений в организме больного.

Более точно сформулированы показания для начала диализной терапии в DOQI:

1 Почечный клиренс мочевины снизился до 7 мл/мин/1,73м²

2 Почечный клиренс креатинина от 9 до 14 мл/мин/1,73м²

3 Клубочковая фильтрация снизилась до 10,5 мл/мин/1,73м²

Необходимо помнить о том, что старт гемодиализа при равном клиренсе мочевины зависит не только от площади поверхности тела, но и от массы тела больного.

При наличии противопоказаний к проведению гемодиализа диализная терапия не проводится и больной получает консервативную терапию на всех стадиях ХПН. В Ростовской области решение о взятии больного на хронический (программный) гемодиализ принимает специально созданная диализная комиссия, функционирующая на базе ГУЗ ОБ № 2. В настоящее время комиссия руководствуется следующими абсолютными и относительными противопоказаниями к диализной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа можно считать:

1 эндогенные психические заболевания, реактивные психические заболевания при невозможности устранения их причин,

2 злокачественные новообразования, радикальное лечение которых сомнительно,

3 геморрагический диатез в виде коагулопатий (гемофилия и т.д.), тромбоцитопатий, устранение которых в ближайшие сроки не возможно,

4 терминальные состояния (агония, клиническая смерть, кома),

5 информированный отказ больного от этого вида лечения.

Относительными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа являются:

1 тяжёлые дистрофические изменения во внутренних органах с развитием полиорганной недостаточности или тяжёлой хронической недостаточности по одной системе (за исключением мочевыделительной),

2 непреодолимые трудности при формировании сосудистого доступа (врождённые дисплазии сосудов, сахарный диабет и т.д., макроангиопатии при некоторых системных васкулитах),

3 врождённые и приобретённые пороки сердца, лёгких в фазе декомпенсации,

4 тяжёлый алкоголизм, наркомания и токсикомания,

5 наличие мозгового инсульта и/или инфаркта миокарда в анамнезе (для гемолиализа),

6 возраст старше 70 лет,

7 отсутствие в момент обращения больного диализного места.

Относительные противопоказания не позволяют в настоящее время проводить лечение хроническим гемодиализом ряда больных. Спектр относительных противопоказаний может меняться в зависимости от оснащённости диализной службы.

Операции гемодиализа проводятся через специально сформированный сосудистый доступ – артерио-венозную фистулу. Наиболее часто её формируют на предплечье путём соединения a. radialis и v. cephalica. На начальном этапе возможно проведение первых операций через двухходовой или одноходовой подключичный катетер или два одноходовых подключичных катетера, или через одноходовой подключичный катетер и кубитальную вену (на возврат). В редких случаях в качестве сосудистого доступа используют артерио-венозный шунт. Шунт является временной мерой, которая служит до создания адекватного сосудистого доступа (фистулы). Наложение фистулы осуществляется хирургом, имеющим специальную подготовку по данному виду операций.

При проведении гемодиализа устанавливается доза диализа, которая определяется временем диализа. Помимо экспозии имеет значение скорость кровотока через экстракорпоральный контур, а также характеристики диализатора, позволяющие определить площадь диализной мембраны, способность её поверхности к диффузии и осмосу.

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА (DOQI)

1 Частота гемодиализа 3 раза в неделю

2 Желаемый Kt/V – 1,2 – 1,3

3 Желаемый URR > 65%

При начале диализной терапии необходимо определить желаемый spKt/V, предположим, как 1,3. Т.е. Kt/V = 1,3. Рассмотрим определение параметров диализа на конкретном примере. Больной М., 50 лет весом 80 кг ростом 170 см. Теперь необходимо определить скорость кровотока через экстракорпоральный контур, а также время операции гемодиализа (t). В формуле Kt/V присутствует помимо t ещё две переменных K и V. Под V понимают объём распределения мочевины (общий объём жидкости организма), который зависит от роста, пола и возраста и определяется по формулам Ватсона или номограммам (рис. 3, 4).

V = 2,447 – 0,095·a + 0,107·h + 0,336·w для мужчин

V = -2,097 + 0,107·h + 0,247·w для женщин

Где a – возраст больного, h – рост (см), w – вес (кг).

Предположим, что V для нашего больного составил 43000 мл.

Далее необходимо определить КоА (клиренс мочевины для диализатора), который указан в технической характеристике диализатора. Предположим, это диализатор NT 1808 H Hemophan с клиренсом мочевины 884,5. Для определения клиренса мочевины при операции гемодиализа необходимо воспользоваться номограммой (рис. 5).

При выбранной нами скорости кровотока по экстракорпоральному контуру в 250 мл/мин, клиренс мочевины составляет 180 мл/мин.

Kt/V = 1,3; t = 1,3·V / К

t = 1,3·43000 / 180 = 310 минут = 5 часов 16 минут.

Таким образом, в приведённом примере для достижения Kt/V = 1,3 необходима продолжительность операции гемодиализа 5 часов 16 минут.

Для того, чтобы соответствовать этим критериям, необходимо периодически определять Kt/V у диализируемых больных, или пользоваться при оценке адекватности диализа URR (упрощённый вариант). С этой целью используется ряд номограмм. Номограмма Джонса Догирдаса позволяет определить Kt/V с помощью отношения мочевины до и после операции гемодиализа (рис. 6).

Kt/V можно определить также по номограмме Деппнера (рис. 7), зная степень снижения мочевины - URR (urea reduction rate), которая определяется по формуле:

URR = (концентрация мочевины крови до диализа – концентрация мочевины после диализа) / концентрация мочевины до диализа

Существует и упрощённый вариант определения Kt/V по номограмме Де Пальмы Из данной номограммы исключена ультрафильтрация, от которой клиренс мочевины практически не зависит.

При Kt/V менее 1,2-1,3 возрастает смертность больных на гемодиализе, однако чрезмерное повышение Kt/V при 3-разовом диализе не оправдано, т.к. тоже сопровождается повышением смертности больных

Для оценки адекватности гемодиализа в последнее время используется также гемодиализное произведение (ГП) и формальное кинетическое моделирование мочевины (КММ).

Объём ультрафильтрации определяется прибавкой в весе в междиализный период, при этом за стационарный принимается «сухой» вес.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 366 | Нарушение авторских прав