АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКА. Клиническая картина складывается из 2-х симптомокомплексов:

Клиническая картина складывается из 2-х симптомокомплексов:

1) местный энтеральный синдром, обусловленный нарушением при-стеночного и полостного пищеварения (мальдигестия);

2.) общий энтеральный синдром, связанный с нарушением всасыва­ния (мальабсорбции) и проявляющийся изменением общего состояния организма из-за расстройства всех видов обмена веществ.

Выделяют 3 степени тяжести ХЭ:

I. Легкая - доминируют кишечные синдромы, общие симптомы не вы­ражены, масса тела снижается на 5-7 кг.

II. Средней тяжести — сочетание кишечных симптомов с нерезко вы­раженными нарушениями обменных процессов (гиповитаминоз, электролитные нарушения, анемия).

III. Тяжелая - превалируют выраженные нарушения обмена веществ (выражен синдром мальабсорбции) с возникновением нередко необ­ратимых изменений внутренних органов. Клинические проявления синдрома мальдигестии:

1. Расстройство стула с преобладанием поноса и полифекалии. Причины диареи при хроническом энтерите:

-кишечная гиперсекреция;

-повышение осмотического давления в полости тонкого кишечника;

-усиление перистальтики кишечника.

При I и II степени тяжести хронического энтерита - диарея обу­словлена в основном повышением экссудации в полость кишки, при III степени - кишечной гиперсекрецией и увеличением осмотического давления в полости тонкой кишки.

Стул при патологии тонкой кишки обильный (полифекалия более 500 г/сутки), не слишком частый - 3-6 раз в сутки. Кал светло-желтый, с кусочками непереваренной пищи, иногда глинистый, ки­слой реакции; как правило, без примеси слизи, гноя и крови, но со значительным содержанием жирных кислот и мыл (кишечная стеато-рея), что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Стеаторея и креаторея присущи хроническому энтериту особенно при тяжелом и среднетяжелом течении. Энтеральный копрологиче-ский синдром наблюдается даже при нормальной консистенции кала, которая может быть в ранних стадиях болезни.

2. Метеоризм, обусловленный повышенным газообразованием, нару­шением абсорбции и удаления газов. Характерны отрыжка и непри­ятный привкус во рту. Метеоризм часто сопровождается ощущением распирания, тяжести и болей в животе, может рефлекторно вызвать сердцебиение, боли в сердце, головные боли.

3. Боли в животе разного характера:

а) в околопупочной области, связанные с повышением давления в кишке, уменьшающиеся при отхождении газов;

б) слева выше пупка (зона Поргеса), обусловленные региональным лимфаденитом, усиливающиеся при физической нагрузке, нату-живании;

в) возникающие в результате спазмов - спастические, схваткооб-разные, как признак сопутствующей спастической дискинезии толстой кишки.

Местные кишечные проявления (диарея, метеоризм, боли) чаще возникают во второй половине дня (на высоте кишечного пищеваре­ния). Нередко на первый план выступают симптомы непереносимости определенных пищевых продуктов, чаще молока. Объективно при синдроме мальдигестии определяется:

^положительный симптом Образцова (стабильное урчание при пальпации слепой кишки);

2)симптом Герца (шум плеска в области слепой кишки);

3)болезненность при пальпации в зоне Поргеса (середина линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги).

Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции характеризуется расстройством обмена веществ - жирового, углеводного, белкового, минерального, водно-солевого, а также нарушением обмена витаминов. Необходимо как можно раньше диагностировать этот синдром, для предотвращения тяжелых метаболических сдвигов и нарушения деятельности различ­ных органов и систем.

К ранним признакам синдрома мальабсорбции при нарушении об­мена жиров относят:

1)дефицит массы тела;

2)гипохолестеринемиго приводящую к снижению синтеза гормонов, нарушению проницаемости клеточных мембран;

3)стеаторею (выделение более 15-20 г/сутки жира с калом) и обяза­тельно сопутствующий ей дефицит жирорастворимых витаминов (сухость кожи, ухудшение зрения и т.д.);

4)гипокальциемию, развивающуюся в результате потери с калом кальция в виде мыл (онемение губ, пальцев, оссалгия, усиливаю­щаяся в покое, остеопороз и др.).

К ранним признакам нарушения всасывания углеводов относят не­переносимость молока, сахара, а также возникающие после их приема резкие колебания уровня глюкозы крови с гипергликемическими (чувство жара, потливость, тошнота) и гипогликемическими симпто­мами (резкая общая слабость, холодный пот, головокружение, дрожа­ние конечностей, тахикардия, снижение артериального давления вплоть до коллапса).

Нарушение белкового обмена проявляется гипопротеинемией, ги-поальбуминемией, позже возникают отеки, гипофункция эндокрин­ных желез, жировая дистрофия печени.

Водно-электролитные нарушения обусловлены диареей, нарушени­ем всасывания электролитов и характеризуются гипокалиемией (мы­шечная слабость, снижение моторики кишечника, экстрасистолия), гипонатриемией (артериальная гипотония, тахикардия, жажда, су­хость языка и кожных покровов и др.), гипофосфатемией (деменция и др.), гипокальциемией. Возникающий дефицит железа (в частности, из-за нарушения образования ферритина) обуславливает железодефи-цитную анемию, трофические изменения кожи, ногтей.

Нарушения всасывания витаминов приводят к полигиповитамино­зу. Рано возникает дефицит витамина Р, сопровождающийся раздра­жительностью, неуравновешенностью, подавленностью настроения, конфликтностью, слюнотечением. Дефицит витаминов С, Р, К сопро­вождается различными геморрагическими синдромами (носовые кро­вотечения, кровоточивость десен, пурпура, меноррагия, гематурия и др.). Гиповитаминоз Bg проявляется выпадением волос, изменением ногтей, заедами, анулярным стоматитом, дерматитом крыльев носа и др. Для дефицита витаминов bi и Bg характерны: головная боль, ато­ния кишечника, дистрофия миокарда, неврологические нарушения (жжение и покалывание кожи, парестезии и похолодание конечно­стей, полиневриты). Мальабсорбция витамина В^а и фолиевой кисло­ты способствует развитию макроцитарной анемии. Недостаток нико­тиновой кислоты проявляется гиперпигментацией открытых участков кожи, развитием глоссита с расстройством вкусовых ощущений, сглаживанием сосочков - «полированный язык».

При тяжелом затяжном течении хронического энтерита могут поя­виться признаки гипофункции эндокринных желез.

Надпочечниковая недостаточность проявляется серо-грязной ги­перпигментацией закрытых участков кожи, слизистых, ладоней и по­дошв, адинамией, артериальной гипотонией, полиурией, кахексией.

Гипофизарная недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета (жажда, полиурия, снижение относительной плотности мочи).

О недостаточности функции щитовидной железы свидетельствует снижение температуры тела, основного обмена и др. Нарушение функции половых желез проявляется аменореей, импотенцией.

Таким образом, синдрому мальабсорбции свойственна разнообраз­ная симптоматика, характеризующаяся значительным полиморфиз­мом. В таблице 1 систематизирована патофизиологическая основа симптомов мальабсорбции.

Патофизиологическая основа симптомов и признаков мальабсорбции.

ДИАГНОСТИКА основана на приведенных выше клинических сим­птомах и данных дополнительных исследований. Клиническую диаг­ностику затрудняют встречающиеся нередко такие варианты течения хронического энтерита, когда местный энтеральный синдром протека­ет малосимптомно, без диареи, метеоризма и болей, а на первый план выступает общий энтеральный синдром. В этих случаях тяжелая мальабсорбция может манифестировать разнообразными кожными проявлениями («грязный» гиперкератоз на локтях, коленях, гипер­пигментация по типу пеллагры, экзематозные поражения, нейродер-мит и др.), неврологическим синдромом (энцефалопатии, судороги, парестезии, полиневриты и др.). Поэтому в диагностике хронического энтерита важную роль играют дополнительные методы исследования.

1. Копрологическое исследование. Кроме описанных выше изменений характера стула, при микроскопии выявляют стеаторею, мышеч­ные волокна (креаторея), внеклеточный крахмал (амилорея).

2. Йод-калиевый тест.

3. Определение белка и белковых фракций, протромбина, холестери­на, кальция в сыворотке крови, проба на толерантность к глюкозе.

4. Проба с D-ксилозой. Больной принимает 25 г D-ксилозы, ее экскре­ции с мочой 4,5 г и более в течение 5 часов свидетельствует о нор­мальной абсорбции.

5. Изучение кишечной абсорбции с помощью меченных I¹³¹, С¹⁴, Вг⁸² липидов (информация о всасывающей функции тонкой кишки, ме­ченного Со⁶⁰, Na²⁴ витамина B^g (информация о всасывании в под­вздошной кишке).

6. Биопсия тонкой кишки. Выявляются дистрофически-атрофические изменения эпителия и собственной оболочки, укорочение и уплот­нение ворсин, их почти полное отсутствие в поздних стадиях и раз­витие фиброзной ткани, резкое ослабление активности кишечных ферментов при гистохимическом исследовании.

7. Рентгенодиагностика хронического энтерита базируется на выяв­лении нарушений тонуса тонкой кишки (дистонии), продвижении бариевой смеси (дискинезии), по ее петлям и изменении рельефа слизистой. Многие авторы увязывают нарушения тонуса и мотори-ки кишки с тяжестью хронического энтерита и считают, что при легкой форме отмечается чаще ослабление тонуса кишки и замед­ление продвижения бариевой смеси, а при тяжелой - гипертония и гиперкинезия тонкой кишки.

Обнаруживаются деформации рельефа слизистой: складки стано­вятся неравномерно утолщенными, высокими, валообразными, на рельефе слизистой определяются единичные небольшие округлые об­разования (зернистый рельеф).

При выраженном отеке, избытке жидкости рельеф слизистой мо­жет быть смазанным и нечетким, при атрофии слизистой складки сглаживаются, урежаются, приобретают в тощей кишке «псевдоиле-альный» вид.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 269 | Нарушение авторских прав