АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Хронический колит («синдром раздраженной толстой кишки»)

Хронический колит («синдром раздраженной толстой кишки»). За­болевание часто сопутствует хроническому энтериту, особенно в позд­них его стадиях, что давало повод многим авторам объединять эти за­болевания в «хронический энтероколит». Однако из-за различных подходов к лечению важно выявить, какой из отделов кишечника преимущественно поражен - тонкая или толстая кишка.

Болевой синдром при колите более выражен, сопровождается те-незмами, чувством неполного опорожнения, болями в прямой кишке. Боль, вздутие, урчание при колите локализуются в нижнебоковых от­делах живота, а при энтерите - в околопупочной области. Колит при пальпации выявляется спазмированной, урчащей, болезненной тол­стой кишкой или ее отделами, энтерит - болезненностью в точке Пор-геса или, реже, в области подвздошной кишки.

Шум «плеска» в слепой кишке может наблюдаться и при энтерите, и при колите, но в этом случае он сочетается с пальпаторной болез­ненностью слепой кишки.

Нарушения общего состояния (потеря веса, гипопротеинемия, ане­мия и др.) наблюдаются обычно только при среднетяжелом и тяжелом энтерите. Для колита эти изменения нехарактерны, за исключением больных с неспецифическим язвенным колитом и больных с запущен­ным колитом, находившихся долгое время на строгой диете, бедной

белком и витаминами.

При дополнительном обследовании у больных энтеритом в кале об­наруживают жирные кислоты, мыла (стеаторея), остатки неперева­ренной пищи, а у больных колитом - наличие в промывных водах из толстой кишки слизи, лейкоцитов, десквамированного эпителия. По­лифекалия характерна для энтерита и нехарактерна для колита. Про­бы на всасывание нормальные при колите, а при энтерите обычно на­рушены. Важное значение для диагностики колита имеет обнаруже­ние изменений в толстой кишке при ректороманоскопии, колоноскопии и биопсии.

Проводя дифференциальную диагностику хронического энтерита, следует помнить о редких заболеваниях кишечника, сопровождаю­щихся местным и общим энтеральным синдромом.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, кишечный гранулематоз) -хроническое воспалительное заболевание, при котором поражаются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта до прямой кишки. Чаще всего (70%) процесс локализуется в тонкой кишке, особенно в терминальном отрезке подвздошной кишки (первоначальное название болезни - «регионарный илеит»).

Этиология неизвестна, определенное значение имеет наследствен­ность. В патогенезе основное значение придают иммунным нарушени­ям. Воспалительный процесс затрагивает всю стенку серозной оболоч­ки, распространяясь на лимфатические сосуды и узлы. Слизистая оболочка (ее внутренняя поверхность) поражается в последнюю оче­редь, часто вторично.

Характерна очаговость процесса, когда рядом с пораженными уча­стками сохраняются интактные. В дальнейшем в процесс вовлекаются окружающие ткани, образуются большие конгломераты, которые можно пропальпировать через брюшную стенку. Сужение просвета кишки из-за воспаления может привести к частичной кишечной не­проходимости. Из-за глубокого поражения возможно образование фистул и абсцессов.

Клиническая картина зависит от локализации воспалительного процесса. Регионарный илеит проявляется болями в правой под­вздошной области. При поражении тонкой кишки помимо местного энтерального синдрома может развиться синдром мальабсорбции, при локализации процесса в толстом кишечнике симптоматика сходна с неспецифическим язвенным колитом.

В отличие от хронического энтерита, при котором общие симптомы связаны с мальабсорбцией, при болезни Крона общая симптоматика обусловлена не только мальабсорбцией, но и неспецифическими сис­темными проявлениями из-за иммунных нарушений. Системные про­явления (лихорадка, увеличение СОЭ, артралгии, узловатая эритема, увеит, ирит, склерозирующий холангит, рецидивирующий тромбофле­бит) выступают на первый план у трети больных.

В дифференциальной диагностике помогает рентгенологическое ис­следование, при котором выявляют исчезновение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, задержку бария и уменьшение просвета в зоне поражения. При гистологическом исследовании биоптата слизи­стой оболочки обнаруживают характерную клеточную инфильтрацию и эпителиоидно-клеточные гранулемы.

Лечение заболевания сходно с лечением неспецифического язвенно­го колита.

Интестиналъная липодистрофия (болезнь Уиппла). Редкое забо­левание, характеризующееся системностью поражения с преимущест­венным вовлечением в патологический процесс лимфатической систе­мы тонкой кишки и ее брыжейки. Болеют чаще мужчины среднего возраста. Заболевание относят к инфекционным, хотя возбудитель точно не идентифицирован. При биопсии слизистой тонкой кишки, а также в лимфоузлах, печени, селезенке часто обнаруживают ин­фильтрацию мононуклеарами, в которых расположены гранулы, дающие положительную PAS-реакцию. Полагают, что в патогенезе основную роль играет нарушение ресинтеза жиров в тонкой кишке с последующей блокадой лимфатической системы кишечной стенки и брыжейки липидными комплексами.

Тропическое спру (тропический еюнит). Этиология полностью не выяснена. У больных выявлены энтеротоксинобразующие бактерии, не встречающиеся при других формах энтерита. При заболевании на­рушается всасывание жиров, углеводов, витаминов. Больные резко худеют (масса тела может снижаться до 30-40 кг), теряется тургор кожи, выпадают волосы, в тяжелых случаях больные приобретают сходство с мумией. Снижается АД, основной обмен, наблюдается по-лиурия и полидипсия. При осмотре выявляются афты в полости рта, язык красный «лакированный». В тяжелых случаях присоединяется эзофагит, сопровождающийся загрудинными жгучими болями. Живот увеличен в объеме за счет выраженного метеоризма, определяется «кишечный плеск». Моторика кишечника резко ускорена. Кал жид­кий, светлый («белый понос»), содержит много пузырьков, обильный, выражена стеаторея. Больные подавлены, сонливы, но органические поражения нервной системы обычно отсутствуют.

Основу лечения составляет полноценное легкоусваиваемое питание, витаминотерапия (В^а. фолиевая кислота), назначение сульфанила-мидных препаратов или тетрациклина на 2-4 недели.

Энтеропатии

1. Глютеновая болезнь (нетропическое спру, целиакия) характеризу­ется развитием синдрома мальабсорбции и наличием непереносимости глютена, содержащегося в растительных продуктах, особенно злаках. Болеют чаще женщины молодого возраста. В этиологии ведущую роль играют генетические факторы и иммунные нарушения, приводящие к недостаточности ферментов, расщепляющих глютен. При его непол­ном гидролизе образуется глиадин и полипептиды, оказывающие по­вреждающее действие на слизистую оболочку. Ведущие клинические симптомы - понос и стеаторея, позднее появляются другие признаки синдрома мальабсорбции. Основой лечения является исключение из пищи продуктов, содержащих глютен (изделия из пшеницы, ржи, ячменя, овса). Иногда применяют средние дозы преднизолона - 30-40 мг/сут. Ферментные препараты не показаны, т.к. нарушается не пере­варивание, а всасывание пищи.

2. Дефицит дисахаридаз (дисахаридазная недостаточность) - гене­тически обусловленное нарушение всасывания некоторых дисахари-дов. Характеризующееся большой специфичностью, т.е. нарушается всасывание лишь какого-либо одного дисахарида, чаще лактозы (мо­лочного сахара). Реже наблюдается нарушение всасывания изомальто-зы, глюкозогалактозы. Лактазная недостаточность проявляется после приема 100-250 мл молока, содержащего 5-12 г лактозы. Возникают боли в животе, метеоризм, понос тонкокишечного типа. Лечение со­стоит в исключении приема молочных продуктов. Первичную дисаха-ридную недостаточность следует отличать от вторичной, развиваю­щейся как частное проявление синдрома мальабсорбции на фоне ка­кого-либо заболевания. В этом случае непереносимость Сахаров соче­тается с нарушением всасывания белков и жиров.

ЛЕЧЕНИЕ. Общие принципы лечения больных_хронического энтерита^

1. Нормализация кишечной микрофлоры: подавление патогенной флоры антибактериальными препаратами; применение биологиче­ских препаратов нормальной микрофлоры.

2. Восстановление процессов пищеварения в тонком кишечнике.

3. Купирование расстройств кишечной моторики.

4. Снятие воспалительных изменений в слизистой оболочке.

5. Абсорбция и удаление токсических продуктов из кишечника.

6. Восстановление нарушенных видов обмена.

7. Иммунокорригирующая терапия.

Диета должна быть малошлаковой, не раздражающей, полноцен­ной (белков не менее 130-140 г, жиров до 100-120 г, углеводов 300-500 г), механически и химически щадящая, в зависимости от стадии болезни. В период обострения назначают диету №4а (на 2-5 дней), при затухающем обострении - диету №46, при развивающейся ремиссии -№4в, в период ремиссии - №2. При непереносимости некоторых про­дуктов они исключаются из рациона.

Основные продукты: отварное нежирное мясо, рыба, гречневая, ри­совая, овсяная каша, белый черствый хлеб, вермишель.

При бродильных процессах ограничивают углеводы, молоко, клет­чатку, особенно в сыром виде. Рекомендуются отвары мяты, ромаш­ки, брусники, барбариса, кизила, шиповника, календулы, шалфея, малины, земляники. Используют лавровый лист, гвоздику, перец.

При гнилостной диспепсии ограничивают мясо, жиры, показаны овощные блюда на протяжении недели. Рекомендуются абрикос, смо­родина, рябина, клюква, мелиса, тмин, полынь, подавляющие гнило­стные процессы. При грибковых дисбактериозах рекомендуются стручковый перец и брусника.

Антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит от харак­тера дисбактериоза и его генерализации. Обычно применяют невсасы­вающиеся из желуд очно-кишечного тракта препараты, однако при микробном обсеменении билиарной и мочевыводящей системы пред­почтение отдают всасывающимся препаратам.

1. Эубиотики - препараты, обладающие широким антибактериаль­ным, антипаразитарным и противогрибковым действием, но не влияющие на нормальную кишечную микрофлору. Применяют производные оксихинолина - интестопан, энтеросептол, мексаформ по 1-2 таблетки 3 раза в день, курс лечения не более 5-7 дней. Препараты противопоказаны при поражении зрительного нерва, нарушении функции печени, почек, щитовидной железы, аллергии к йоду и брому. Из-за значительных побочных эффектов (невриты, атрофия зрительного нерва и др.) их применение в настоящее вре­мя ограничено. Предпочтение отдается производным оксихиноли­на, не содержащих в своей молекуле галогенов (С1, Вг) и обладаю­щих вследствие того хорошей переносимостью и отсутствием по­бочных эффектов

2. Антибиотики применяют с учетом характера дисбактериоза. При стафилококковом дисбактериозе применяют полусинтетические пе-нициллины (ампициллин, диклоксациллин), при энтерококковом -макролиды (эритромицин или олеандомицин по 0,25 г 3-4 раза в сутки 7-10 дней). Сигмамицин (тетраолеан) эффективен при стафи­лококковом дисбактериозе, резистентном к эритромицину, тетра­циклину. Левомицетин эффективен в отношении многих грампо-ложительных и грамотрицательных бактерий, чувствительны к не­му Enterobacter, Klebsiella, Proteus и др., назначают его также при выявлении иерсиниоза. При генерализованных протейном и синег-нойнопалочковом дисбактериозах используют аминогликозиды (ка-намицин, гентамицин). При анаэробной флоре применяют линко-мицин в капсулах по 0,5 г 4 раза в день, клиндамицин по 0,3-0,45 г внутрь 4 раза в день. Из антибиотиков, невсасывающихся в ЖКТ, применяют колимицин (колистин) внутрь по 3-6 млн. ЕД 3-4 раза в день, стрептомицин (при наличии гемолизирующих штаммов эше-рихий).

3. Нитрофураны. - эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, а также лямблий, трихомонад и не­которых вирусов. Противопоказаны при болезнях печени, почек, выраженной сердечной недостаточности. Применяют фуразолидон по 0,05 г 4 раза в день в течение 5-10 дней. Не всасывается в ЖКТ и не нарушает микробную флору нифуроксазид (антиналь, эрсефу-рил). Препарат выпускается в капсулах по 0,2 г и 4% суспензии;

применяют по 1 капсуле или 5 мл суспензии 4 раза в день, курс не более 7 дней, во время лечения нельзя употреблять алкоголь.

4. Сульфаниламиды. действуют на стрептококки, стафилококки, энте­рококки, эшерихии. Предпочтительнее применять невсасывающие­ся препараты (фталазол по 1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней). При необходимости использования всасывающихся препаратов на­значают бисептол по 2 таблетки 2 раза в день 7-10 дней.

5. Комбинированные антибактериальные препараты.:

Депендал (содержит фуразолидон, метронидазол, каолин, пектин) - по 1 таблетке 3 раза в день.

Энтероседив (содержит стрептомицин, препарат из группы хиноли-нов, каолин, пектин) - по 1 таблетке 3 раза в день 7-10 дней.

Интетрикс - высокоэффективный препарат, состоящий из комбина­ции производных оксихинолина. В терапевтических дозах не изме­няет нормальный состав кишечной микрофлоры. Интетрикс имеет широкий спектр антимикробного действия в отношении грамполо-жительных и грамотрицательных бактерий, а также обладает про-тивогрибковым и амебоцидным действием. Назначают при острых инфекционных энтеритах по 2 капсулы 3 раза в день 3-5 дней, при дисбактериозе кишечника — по 2 капсулы 2 раза в день 10 дней. Не допускается совместное применение с другими производными ок-сихинолинов.

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 406 | Нарушение авторских прав