АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Максимальды балл - 20

 

 

(В горячем стуле сидит Барбара - молодая женщина, лет тридцати восьми, очень неуверенная в себе. По профессии она - социальный работник; она работала с Фрицом раньше).

 

Барбара: Я хотела быть хорошей девочкой, и у меня был для тебя великолепный сон со множеством вкусностей. Я не устраивала этого специально, но что-то произошло, и может быть это тоже хорошо. Прошлой ночью в постели со мной произошло вот что, - со мной иногда, хоть и не часто, такое бывает, - я оказалась совершенно парализованной; я вообще не могла пошевелиться. Я не могла пошевелить пальцем, не могла открыть глаза, - ничего не могла сделать. Я была совершенно парализована. Я очень испугалась, но потом это прошло. Казалось, что это длилось очень долго, но я думаю, что на самом деле прошло несколько минут, а может быть даже и меньше. Но это было похоже на состояние, когда я ничего не могу сделать, и это заставило меня подумать о, м, моей неспособности обходиться с собой, когда я пугаюсь или сержусь. (Делает длинную затяжку сигаретой). Я становлюсь совершенно неподвижной, - так что я такая наяву, какой была во сне, я по-прежнему парализована.

 


Фриц: Хорошо. Не можешь ли ты пересказать всю историю снова, представляя себе, что ты отвечаешь за все, что происходит. Например: "Я парализую себя."

 

Барбара: М-м, хорошо. М-м, я парализую... я парализую себя... Я делаю себя неподвижной. Я не разрешаю себе ничего чувствовать или вести себя каким-либо образом, если только я не уверена, что это хорошо и так принято. Я не даю себе убежать, когда я испугана; я не говорю людям, что боюсь; я не позволяю себе, м-м, защищаться, если я сердита или обижена. Я даже не даю людям узнать, что у меня есть дурные чувства. (Начинает плакать). Я не позволяю им увидеть, что иногда я их ненавижу, или что я испугана до смерти и м-м... Иногда я привожу себя, в наказание, в состояние паники, когда я боюсь делать что бы то ни было, Я боюсь даже дышать, и тогда я мучаю себя всеми теми дурными вещами, которые могут со мной случиться. Это все, что я могу придумать прямо сейчас.

 

(Шмыгает носом). Фриц, я не хочу плакать, потому что мне кажется, что это очень плохо для меня. Я думаю, что я прячусь за свои слезы. Но я не знаю, что я... прячу. (Барбара ударяет себя по бедру рукой, в то время как говорит).

 

Фриц: Не можешь ли ты сделать это снова? Правой рукой. Поговори с Барбарой.

 

Барбара (шлепая правой рукой по бедру и смеясь) Барбара, тебя нужно нашлепать!

 

Фриц: Нашлепай ее.

 

Барбара (продолжая шлепать): Ты плохая девочка, потому что ты фальшивая и нечестная! Ты лжешь себе и всем остальным, и я устала от этого, потому что это не работает!

 

Фриц: И что отвечает Барбара?

 

Барбара (более высоким голосом) Она отвечает, что ее никогда не учили делать что-либо еще.

 

Фриц: Скажи это в прямой речи.

 

Барбара: Я никогда не училась делать что-либо еще. Я знаю, что можно вести себя иначе. Я знаю, что можно делать что-то другое, но я не знаю, как это делать.

 

Фриц: Скажи это еще раз.

 


Барбара: Я не знаю, как это делать. Я могу делать что-то другое только когда чувствую, что меня защищают и поддерживают. Тогда я могу это до некоторой степени. Но если я во внешней, холодной ситуации, сама по себе, - я слишком боюсь. И я попадаю в неприятности. Я устраиваю себе неприятности.

 

Фриц: Да.

 

Барбара: И тогда я прихожу в бешенство от себя, после того, как я устроила себе неприятности, и тогда я наказываю себя, и наказываю, и наказываю. (Снова шлепает себя по бедру). И этому кажется нет конца, я никогда не буду удовлетворена. (Начинает плакать).

 

Фриц: Скажи это Барбаре: "Я никогда не буду довольна тобой. Что бы ты ни делала, я буду недовольна."

 

Барбара: Барбара, я никогда не буду довольна тобой. Что бы ты ни делала, это никогда не может быть достаточно хорошо!

 

Фриц: Не можешь ли ты сказать то же самое матери или отцу?

 

Барбара: Мама, неважно, что я делаю или сделала, это никогда не будет достаточно хорошо.

 

Фриц: Не можешь ли ты также сказать это и ей? "Мама, что бы ты ни делала, это недостаточно хорошо!"

 

Барбара: М-м, хм. Мама, что бы ты ни делала, это недостаточно хорошо.

 

Фриц: Скажи ей, что она должна делать.

 

Барбара: Мама, ты должна постараться узнать меня. Ты не знаешь меня. Я другая, а ты заставляешь меня притворяться... ты знаешь, у меня есть целая личность, специально для тебя. И это не для меня. Я совершенно не тот человек, каким ты меня видишь.

 

Фриц: Что она ответит?

 

Барбара: Разумеется я понимаю тебя, ты же моя дочь. Я понимаю все про тебя. И я знаю, что для тебя хорошо!

 

Фриц: Ответь ей.

 

Барбара: Мама, ты не знаешь, что хорошо для меня! Твой способ жизни мне не годятся. Он мне не нравится, я не уважаю твое отношение к жизни. Я не считаю его полезным. Я вижу, что твой способ жизни делает тебя одинокой, ты никогда не сходишься с людьми близко. Ты всегда слишком неодобрительна. Ты никого не любишь. Я не хочу быть таким человеком...

 


Фриц: Скажи ей больше о том, что она должна делать. Каким человеком она должна быть.

 

Барбара: Ты должна постараться понять, каково другим людям. Они переживают жизнь иначе, чем ты. Неужели ты не можешь хоть разок попробовать узнать, что значит быть кем-нибудь другим?

 

Фриц: Да. Я хочу, чтобы ты сделала еще один шаг. Поговори с ней в форме императива: " Будь более понимающей," — и т.п.

 

Барбара: Будь более понимающей...

 

Фриц: Все императивы.

 

Барбара: Будь более эмпатичной! Будь более чувствительной! Не защищай себя до такой степени, тебе это не нужно! Не будь такой подозрительной, такой паранойяльной! Не верь в магию, это сумасшествие – верить в магию! Не будь всегда в двойной связке (double bind) (Прим.перев. Термин Грегори Бейтсона), когда ты пытаешься быть такой хорошей, чуть ли не святой, этаким общественны образцом, матриархом, - и каждую минуту это ненавидишь Не делай этого.

 

Фриц: Теперь поговори таким образом с Барбарой. Толы императивы.

 

Барбара: Барбара, не будь беспомощной! Это сумасшествие... м-м... не бойся своих чувств! Ты должна выражать свои дурные чувства. Ты должна стоять за себя! Т должна быть реальной! Не играй в прятки, это дрянная игр (Начинает плакать). Не путайся и не играй в игры, заставлю других жалеть тебя или чувствовать себя виноватыми. И будет неудобно и они уйдут, а это не то, чего ты хочешь.

 

Фриц: Теперь больше подробностей. Возьми свои императивы и каждый раз давай Барбаре предписания - ч нужно делать, чтобы это выполнить.

 

Барбара: М-м... не будь подражалой, хамелеоном!

 

Фриц: Скажи ей, как ей этого достичь - не бы хамелеоном.

 

Барбара: Выясни, кто ты такая, и кем ты хочешь быть и что ты хочешь делать. Не пытайся найти, кому бы подражать все время. Ты подражала тысячам людей, и куда тебя это привело? Ты по-прежнему чувствуешь себя как пуст скорлупа. Тебе нужно решить, кто ты есть, и что ты хочешь делать!

 


Фриц: Скажи ей, как она может это сделать.

 

Барбара (сварливым голосом): Ты знаешь свои собственные вкусы, интересы и ценности. Ты давно уже это знаешь. Они никогда...

 

Фриц: Расскажи ей в подробностях, каковы ее интерес

 

Барбара: М-м, тебя интересуют тысячи вещей...

 

Фриц: Например?

 

Барбара: Например... ты любишь работать с людьми тебе хорошо, когда ты чувствуешь, что ты полезна, что даешь использовать себя продуктивным образом на пути других людей. Занимайся этим! И выясни, как это делать, чтобы ты чувствовала себя успешной и полезной. Фриц: Продолжай, начни это выяснять. Барбара: Ну, ты должна развить в себе... ты должна делать две вещи. Ты должна делать реальные усилия, чтобы учиться у других людей, которые опытнее и искуснее тебя, и в то же время ты должна быть собой. Ты не можешь подражать Фрицу или Вирджинии Сатир, или д-ру Делчампу, или другим консультантам с последнего семинара, на котором ты побывала. Не делай этого, это плохо! Потому что ты - не они, и ты не можешь делать точно такие же движения, как они, и говорить то, что они говорят, и быть полезной кому-нибудь. Они почувствуют, что ты фальшивишь.

 

Фриц: Ты упомянула мое имя. Скажи, что я такое? Что моего ты копируешь?

 

Барбара: Фриц, ты - человек, который работает с людьми и дает им использовать себя. Ты даешь людям использовать себя, чтобы расти.

 

Фриц: Гм.

 

Барбара: Я тоже хочу это делать, и я думаю, что то, что ты делаешь, действительно работает... но я не могу изображать Фрица. Это не будет работать, потому что я - не ты, и это было бы просто подражанием.

 

Фриц: Дай мне посмотреть, как ты подражаешь мне. Сыграй Фрица.

 

Барбара (смеется) Хорошо. Я буду работать с тобой?

 

Фриц: Да.

 

Барбара: Хорошо (смеется). (Длинная пауза) Ты хочешь работать?

 

Фриц: Да.

 


Барбара: Ты хочешь, чтобы я работала? С тобой?

 

Фриц: Да.

 

Барбара: Я не могу, Фриц. Я не могу работать с тобой.

 

Фриц: Конечно же, ты можешь.

 

Барбара: Нет.

 

Фриц (с огоньком в глазах): Ты - Фриц, ты знаешь все. (Смех) Ты так мудр.

 

Барбара: Это неправда. Я не знаю всего, и я не так мудра. Работу нужно делать тебе.

 

Фриц: Хорошо. Я очень стараюсь. Я бы хотел работать, но я не могу. У меня появился блок (бурное веселье при каждом ответе Фрица).

 

Барбара: Побудь своим блоком.

 

Фриц: Но я не вижу моего блока.

 

Барбара: Ты меня не слушаешь.

 

Фриц: Да-да, я слушаю очень внимательно, я как раз услышал, как ты сказала: "Ты меня не слушаешь".

 

Барбара: Хорошо, давай попробуем что-нибудь еще. Притворись, что ты где-то там.

 

Фриц: Там?

 

Барбара: М-м, гм.

 

Фриц: Где? Здесь, здесь, или здесь, или здесь? (Указывает на разные места в комнате)

 

Барбара: Выбери, что хочешь.

 

Фриц: Выбери за меня.

 

Барбара: Мне кажется, что ты смеешься надо мной. Может быть, ты пытаешься...

 

Фриц: Я? Смеюсь над тобой? Как бы я посмел! Ты так знаменит, я таю от почтения. Я бы не посмел смеяться над тобой. Как можно?

 

Барбара: Давай тогда попробуем что-нибудь. Можешь ли ты станцевать свое почтение ко мне?

 

Фриц: О да. (Смех) Но я пока не могу. Ты должна дать мне музыку.

 

Барбара: М-м, попробуй услышать музыку у себя в голове.

 


Фриц: Но, видишь ли, я немузыкален.

 

Барбара: Мы все музыкальны.

 

Фриц: Тебе это удалось! (смех)

 

Барбара: Я заметила, что чтобы ни происходило, дело возвращается ко мне. Что бы я ни предложила, ты говоришь "нет, сделай это за меня, я не знаю, как это делать."

 

Фриц: Конечно. Если бы я не был таким неспособным, я бы не был здесь. Это моя болезнь, разве ты не видишь?

 

Барбара: Поговори со своей болезнью.

 

Фриц: Но моей болезни здесь нет. Как я могу говорить со своей болезнью? И даже если бы я мог ей что-то сказать, болезнь не стала бы меня слушать, потому что в этом и состоит болезнь.

 

Барбара: Я буду слушать. Получил ли ты свою болезнь от кого-то?

 

Фриц (медленно) Да.

 

Барбара: От кого?

 

Фриц: От Зигмунда Фрейда. (В этот момент в группе слышно много смеха).

 

Барбара: Мне кажется, что Зигмунда здесь нет, он...

 

Фриц: Но за семь лет я заразился.

 

Барбара (хихикая): О, у меня на три года больше, потому что я провела с аналитиком десять лет. Не говори мне, как это плохо! Можешь ли ты поговорить с Зигмундом?

 

Фриц: О нет, не могу. Он мертв.

 

Барбара: Ты изменился. Впервые ты ускользаешь. Что ты сознаешь сейчас?

 

Фриц (сдержанно): Большую печаль, что Фрейд умер, прежде чем я действительно мог поговорить с ним как человек с человеком.

 

Барбара (мягко): Я полагаю, ты все же можешь поговорить с ним. Не хочешь ли ты это сделать?

 

Фриц: Угу.

 

Барбара: Хорошо. (Пауза) Я бы хотела послушать.

 

Фриц: Теперь я завяз. Мне хотелось бы сделать это. Мне бы хотелось быть твоим пациентом в этой ситуации, и... (говоря очень медленно). Профессор Фрейд... великий человек... но очень больной... вы не можете никому позволить к себе прикоснуться. Вы получили возможность говорить, как обстоит дело, и каждое ваше слово - святое писание. Я хотел бы, чтобы вы меня послушали. В определенном смысле я знаю больше, чем вы. Вы разрешили вопрос о неврозе. И вот теперь я здесь... простой гражданин... милостью Божьей обнаруживший простой секрет, что то, что есть - есть. Даже не я это открыл. Это открыла Гертруда Стайн. Я только копирую ее. Нет, "копирую" - это неправильно. Я обрел тот же способ жизни, думания, как она. Не как интеллектуал, но как человек-растение, человек-животное. Именно здесь вы были слепы. Вы морализировали и защищали секс, вырывая его из контекста жизни. И вы упустили жизнь.

 

В комнате несколько мгновений стоит тишина. Затем Фриц поворачивается к Барбаре:

 

Твоя копия Фрица была недурна (Целует Барбару). Ты нечто для меня сделала.

 

Барбара: Спасибо, Фриц.Фриц Перлз

 


Ф. Перлз

 

 

ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОД

СВИДЕТЕЛЬ ТЕРАПИИ

 

 

Перевод с английского М. Папуша

 

Директор издательства: Бурняшев М. Г.

Компьютерная верстка

и техническое редактирование: Протасова О. Ю.

Художник: Куцин А. П.

Редактор: Иванова Н, В.

Корректор: Зыкова М. 8.

I

Сдано в набор 10.09.2000. Подписано в печать 21.10.2000.

Формат 60x90/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Печ. л. 14. Тираж 5000 экз.

Заказ № 3491.

Лицензия ЛР'№ 065485 от 31.10.97 г. ЗАО «ИНСТИТУТ ПСИХОТЕРАПИИ»

 

 

123336, Москва, ул. Таежная, 1.

Отпечатано в полном соответствии

с качеством предоставленных диапозитивов в ГУП ордена «Знак

Почета» Смоленской областной типографии им. В. И. Смирнова.

214000, г. Смоленск, пр-т им. Ю. Гагарина, 2

 

Максимальды балл - 20

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі: Науқас 58 жаста.

Шағымдары: шөлдеуге, ауызының құрғауы, кезеңді басының ауруы, беті, аяқ басы мен балтырының ісінуіне шағымданады.

 

Сұрақ мәнісі Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау Жауабы
Полидипсияның пайда болуын анықтау Тәулігіне қанша сұйықтық ішесіз? 3-3,5 литрге дейін су ішем
Ауыз қуысының құрғауын анықтау Ауыз қуысының құрғауы қаншалықты жиі және ол тәттә немесе тұзды тағамдарды жеумен байланысты ма? Ауыз қуысының құрғауы тұрақты және жеген тамаққа байланысты емес
Бас ауыруының орналасу жері және себебін анықтау Бас ауыруыңыз қай жерде орналасқан және неден кейін, қашан пайда болады? Артериальді қысымның көтерілуі кезінде таң ертен, кешке, шүйде аймағында ауырады
АҚ деңгейін анықтау АҚ қаншаға дейін көтеріледі 160/ 100 мм сб б
АҚ емдеу тәсілін анықтау Сіз гипотензивті дәрілер қабылдайсызба және қандай? Кейде, адельфан
Ісіктердің пайда болуын нақтылау Ісіктер басында қандай аймақта пайда болды Ісіктер басында бетте, ал одан кейін аяқтардың басында, балтырларда пайда болды
Ісінулердің пайда болуына алып келетін ауруларды факторлары анықталды Сіз созылмалы аурулармен ауырасыз ба? Бетінің ісінуі ауыру сезімді зәр шығарумен, дене қызуының жоғарлауымен жүреді ме? Жоқ   Егер сұйықтық көп қолдансам зәр шығаруым жиі, бірақ ауыру сезімсіз, дене қызуым көтерілмейді.
Жанұялық анамнез анықталды Сіздің туыстарыңыз қандай арулармен ауырады? Қан диабеті анамда және сіңілімде болған

Анамнезінде: 10 жыл бұрын қант диабеті қойылған, сиофор қабылдағам. Қант деңгейін

қадағаламайды, емдәмдіі сақтамайды. Жарты жыл бойы қан қысымы көтеріле бастаған, соңғы кезде бетінде ісінулер пайда болған,сонымен бірге аяқтарында да пайда болды, кіші дәретінің бөлінуі азайды.

Объективті: салмағы 87 кг, бойы 173 см. жағдайы қанағаттанарлықтай. Бетінің, аяқ басының және балтырларының жоғарғы үш бөлігіне дейін, симметриялы ісінуі. Өкпесінде везикулярлы тыныс. ТАЖ – 16 рет мин. Жүрек үндері тұйықталған, дұрыс. ЖСЖ 78 рет мин. АҚ - 140/100 мм сб.б. – екі қолында. Ортаңғы сызығы бойымен жүрек шекаралары кеңейген. Бауыры қабырға доғасы бойымен. Пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімді. Ұрғылау симптомы екі жақта да теріс. Кіші дәреті ауырсынусыз. Зәрі көпіршікті.

Лабораторлы мәліметтері:

Жалпы қан анализі Гемоглобин – 126 г/л Эритроциттер - 4,2 х 1012 /л Түсті көрсеткіш 0,9 Тромбоциттер - 2409/л Лейкоциттер – 6,4 х 109/л Cегментоядерлі нейтрофилдер – 62% Эозинофилдер – 2 Базофилдер - 2 Моноциттер – 2 Лимфоциттер – 30% ЭТЖ – 25 мм/сағ Панченко бойынша Жалпы зәр анализі мөлшері – 100 мл түсі – сары мөлдірлігі – мөлдір салыстырмалы тығыздығы – 1019 зәрдегі қант + Реакциясы – қышқыл Белок – 4 г/л жалпақ эпителий – 0 – 2 в п/з Лейкоциттер – 1-3 в п/з Эритроциттер – 8-10 в п/зр Зәрдегі ақуыздың тәуліктік экскрециясы:4,8 г/л  
Гликолизированный гемоглобин: Нв А1с - 8,7% Гликемический профиль 800 – 10 ммоль/л 1200- 7,5 ммоль/л 1600 – 11 ммоль/л 2000- 7,8 ммоль/л Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек Тромбинді уақыт -16 сек протромбинді индекс – 100% фибриноген-5,8 г/л   Нечипоренко сынамасы Эритроцит –6000 Лейкоцт – 4000 Цилиндр – 20   Биохимиялық қан анализі Мочевина – 6,8 ммоль/л Креатинин – 67 мкмоль/л Жалпы белок – 48 г/л Альбуминдер – 30 г/л Глобулиндер – 70% Жалпы холестерин – 7,6 ммоль/л, триглицеридтер 2,0 ммоль/л;

 

ШФЖ: Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша есептеу: (140 - жасы) х салмағы кг х коэф

0,82 х сарысудағы креатинин мкмоль/л

Коэффициент: ер адам=1, әйел=0,85.

 

Құралдық мәліметтер:

Бүйректің УДЗ

УЗД – оң бүйрек 14,7 х 4,3 см, паренхима қалыңдығы 1,4 см, біртекті, тостағанша-қалқанша жүйесі 1,6 см. Сол бүйрек 10,0 х 4,1 см, паренхима қалыңдығы 1,5 см, тығыздалған. Қорытынды: екі бүйректің өлшемдерінің ұлғаюы. Құрсақ қуысындағы бос сұйықтық.

Бүйректің биопсия

 

Бүйректің биопсия: Капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М). Қорытынды: мембранозды нефропатия.

«Қант диабетіндегі нефротикалық синдром»

Клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№  
1. Шағымдарын және анамнезін жинау Жүйелі және кезеңді орындалды
2. Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау Салыстырмалы диагностика үшін қосымша барлық сұрақтар қойылды
3. Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау Дене салмағының жоғарлауы, АҚ көтерілуін, бетінің ісінуін, теріс ұрғылау симптомын анықтады
4. Дене салмағының индексін есептеу және интерпретациялау ДСИ = салмағы/ бойы(м)2= 87/ 1,732= 29,07 ДСИ шамамен 25—29,9 ВОЗ ұсыныстары бойынша артық дене салмағына сәйкес келеді (семіру алды) ДСИ бойынша семіру жіктемесі (ВОЗ, 1997) ДСИ меньше 18,5 аз – жеткілік сіз дене салмағы, 18,5 - 24,9 - қалыпты, 25 - 29,9 - артық, 30 - 34,9 – семірудің 1 дәрежесі 35 - 39,9 - семірудің 2 дәрежесі 40 және одан көп семірудің 3 дәрежесі.
5. Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу Полидипсия, ауызының құрғау, кезеңді басының ауруы, беті, аяқ басы мен балтырының ісінуіне шағымдарын, пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімді. қан диабеті бойынша тұқым қуалаушылық және басқа зәр шығару жолдарының ауруларының болмау; АГ ескере мына диагноз қойылды: Қант диабет 2 тип. Диабеттік нефропатия. Нефротикалық синдром. Артериальді гипертензия 2 дәрежі.
6. Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау Жалпы қан анализі; гликемиялық профиль, гликолизирленген гемоглобин, жалпы зәр анализі. Нечиепорнко сынамасы, зәрде тәуліктік белок эксреция анализі. БХҚА: мочевина, креатинин, жалпы белок, альбуминдер, глобулиндер, холестерин, триглицеридтер, фибриноген. ШФЖ есептеу және бүйрек қызметін бағалау.
7. Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау Бүйректі УДЗ; бүйректі биопсия
8. Жалпы қан және жалпы зәр анализін интерпретациялау 1. ЖҚА – ЭТЖ жоғарлаған; ЖЗА – белокты жоғалту 4,0 г/л, глюкозурия
9. Нечиепорнко сынамасы, зәрде тәуліктік белок эксреция анализін интерпретациялау 2. Нечиепорнко сынамасы – эритроцитурия. Зәрде тәуліктік белок эксрециясы – 4,8 г/л ол МАУ көрсеткіштерін көрсетеді (300 мг/тәу) және протеинурияға сәйкес келеді.
10. Биохимиялық қан анализін интерпретациялаулау Гипергликемия,гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гиперфибриногенемия, гликолизирленген гемоглобиннің жоғарлауы
11. Қант диабетін анықтау Жоңарыда аталған көмірсі алмасу бұзылыстары қант диабетінің декомпенсациясын көрсетеді
12. Кокрофта-Голта формуласы бойынша шұмақтар фильтрациясының жылдамдығын есептеп және интерпретациялау ШФЖ 110 мл/мин, бүйректің фильтрациялық қызметі сақталған.
13. Бүйректің УДЗ интерпретациялау Бүйректердің өлшемі ұлғайған (паренхиманың ісінуі), асцит.
14. Бүйректің биопсия интерпретациялау Капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М). Қорытынды: мембранозды нефропатия.
15. Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу Алдын ала негізделген диагноз, сонымен қатар гипергликемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия; ЖЗА-3 г/л-ден жоғары протеинурия (4,8 г/л),бүйректердің өлшемі ұлғайған (паренхиманың ісінуі), асцит,капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М) мына диагноз қойылды: қант диабеті 2 тип, орташа ауырлықта, декомпенсация. Диабеттік нефропатия 4 дәрежесі. Артериальді гипертензия 2 дәрежесі, қауіп 4. ҚАЖ0.
16. Емдеу тәсілін анықтау 1. Емдәм үстелі №9 2. Глюкоза төмендететін дәрілер, диабеттік нефропатияны ескеріп 3. Нефропротективті және гипотензивті терапия 4. Гиполипидемиялық терапия
17. Глюкозаны төмендететін дәрілер   Бүйрек қызметінің сақталуын ескеріп, глюкоза төмендететін дәрілерді ұсыну бойынша қатаң шектеулер жоқ. Бірақ мыналар қажеттірек: – сульфонилмочевина дәрілері, бауырмен шығады (гликвидон немесе гликлазид); немесе - гликинидтер (репаглинид (новонорм) немесе натеглинид (старликс)) Гликемиялық профиль бойынша дәрілер әр адамға жеке тағайындалады
18. Патогенетикалық терапия: пульс-терапияны дұрыс тағайындау (метилпреднизолон+Циклоспорин А). Нефропротективті дәрілер Метилпреднизолон 1000 мг т/і тамш 200 мл физиологиялық ерітіндіде тәуілігіне 1 рет №3. АҚ мен қандағы қант деңгейінің бақылауымен. Циклоспорин-А 150мг х 2 рет күніне, оның қандағы концентрациясының деңгейінің бақылауымен. Мақсатты деңгей С0 = 100-150нг/мл Ілмекті диуретик – Фуросемид 40-80мг 1 рет таңертең; Тиазидті диуретик – Гипотиазид 25-50мг 1 рет таңертең. Қандағы электролиттердің бақылауымен (К). Фозиноприл 5 мг немесе рамиприл 2,5 мг немесе моэксиприл 7,5 мг 1 рет тәуілігіне АҚ мен қандағы калий деңгейінің бақылауымен. Аторвастатин 10 мг немесе симвастатин 20 мг немесе розувастатин 10 мг 1 рет тәуілігіне кешке қарай қандағы холестерин, АЛТ, АСТ деңгейінің бақылауымен Қажетті жағдайда (нефротикалық криздің қаупінде) - Альбумин 10% 200 т/і тамш қандағы белок және оның фракцияларының деңгейінің бақылауымен
19. Ем нәтижесінің критерилерін анықтау 1. жағдайының жақсаруы – шағымдарының болмауы, АҚ қалыпқа келуі 130/ 80 мм сб б. 2. қант диабетті компенсацияға жеткізу (НвА1с- 7% жоғары болмау), холестериннің қалыпты мөлшері 3,5 ммоль/л төмен (ТТЛП 2,6 ммоль/л төмен; триглицеридтер 1,7 ммоль/л төмен; ЖТЛП 1,3 ммоль/л жоғары)
20. Науқаспен коммуникация нәтижелігі коммуникация нәтижелі

Симуляцияның жабдықталуы:

1. Тапсырмамен парақ, волонтерге (науқасқа) арналған сценарии, қадамдарды бағалау критерийлері

2. Лабораторлы анализдер; ШФЖ анықтау үшін Кокрофт-Гоулт формуласы

3. Бүйректің УДЗ қорытындысы

4. Бүйректің биопсиясының қорытындысы

5. Тонометр, фонендоскоп

 

 

Әзірлеушінің аты жөні: доц. Джубанова Г.И.

Рецензент аты жөні:

АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, мғд, проф. Атарбаева В.Ш.

№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, мғд, проф. Косанова А.К.

КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: №4 30.01.2014 ж.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.026 сек.)