|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рис.1 Когнитивная психотерапия - мост между бихевиоризмом и психоанализом. Третья глава посвящена разработке методологических средств синтеза теоретических и эмпирических знаний о расстройствах аффективного спектра и методах их лечения. В ней излагается концепция неклассической науки, в которой необходимость синтеза знаний обусловлена направленностью на решение практических задач и сложностью последних. Эта концепция, восходящая к трудам Л.С.Выготского в области дефектологии, активно разрабатывалась отечественными методологами на материале инженерных наук и эргономики (Э.Г. Юдин, 1997; В.Г.Горохов, 1987; Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, 1989). В опоре на эти разработки обосновывается методологический статус современной психотерапии как неклассической науки, направленной на разработку научно-обоснованных методов психологической помощи. Постоянный рост количества исследований и знаний в науках о психическом здоровье и патологии требует разработки средств их синтеза. В современной науке в качестве общей методологии синтеза знаний выступает системный подход (Л. фон Берталанфи, 1973; Э.Г.Юдин, 1997; В.Г.Горохов, 1987, 2003; Б.Ф.Ломов, 1996; А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский, 1994). В науках о психическом здоровье он преломляется в системные био-психо-социальные модели, отражающие сложную многофакторную природу психической патологии, уточняемую все новыми и новыми исследованиями (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, А.Б.Шмуклер, 2004; В.Н.Краснов, 1990; Б.Д.Карвасарский, 2000, А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998; H.Akiskal, G.McKinney,1975; G.Engel, 1980; J.Lipowsky, 1981; G.Gabbard, 2001 и др.). В качестве средства синтеза психологических знаний о расстройствах аффективного спектра предлагается многофакторная психосоциальная модель этих расстройств, на основе которой факторы организуются в связанные между собой блоки, принадлежащие одному из следующих уровней: макросоциальному, семейному, личностному и интерперсональному. В таблице 2 показано, на каких именно факторах делают акцент разные школы психотерапии и клинической психологии. Таблица 2. Многоуровневая психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза знаний
В таблице 3 в качестве средства систематизации концептуального аппарата, разработанного в разных школах системно ориентированной семейной психотерапии, представлена четырех-аспектная модель семейной системы. В опоре на эту модель осуществляется синтез знаний о семейных факторах расстройств аффективного спектра и их комплексное эмпирическое исследование. Таблица 3 Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний о семейных факторах
В четвертой главе первой части представлены результаты систематизации эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе разработанных средств. Макросоциальный уровень. Показана роль различных социальных стрессов (бедность, социально-экономические катаклизмы) в росте эмоциональных расстройств (материалы ВОЗ, 2001, 2003, В.М.Волошин, Н.В.Вострокнутов, И.А.Козлова и соавт., 2001). При этом отмечен беспрецедентный рост социального сиротства в России, которая по числу детей-сирот занимает первое место в мире: только по данным официальной статистки их насчитывается более 700 тысяч. Согласно исследованиям дети-сироты представляют собой одну из основных групп риска по различным эмоциональным нарушениям (D.Bowlby, 1951, 1980; И.А.Коробейников, 1997; Й.Лангмейер, З.Матейчик, 1984; В.Н.Ослон, 2002; В.Н.Ослон, А.Б.Холмогорова, 2001; А.М.Прихожан, Н.Н.Толстых, 2005; Ю.А.Пищулина, В.А.Руженков, О.В.Рычкова 2004, и др.). Доказано, что риск депрессии у женщин, потерявших мать до 11 лет, повышается в три раза (G.W.Brown, T.W.Harris, 1978). Однако, примерно 90% детей-сирот в России – сироты при живых родителях, проживающие в детских домах и интернатах. Главная причина распада семей – алкоголизация. Семейные формы жизнеустройства сирот в России развиты недостаточно, хотя необходимость замещающей семейной заботы для психического здоровья детей доказана зарубежными и отечественными исследованиями (В.К.Зарецкий и др., 2002, В.Н.Ослон, А.Б.Холмогорова, 2001, В.Н.Ослон, 2002, И.И.Осипова, 2005, A.Kadushin, 1978, D.Tobis, 1999 и др.). Макросоциальные факторы ведут к расслоению общества. Это выражается, с одной стороны, в обнищании и деградации части населения, а с другой – в росте числа обеспеченных семей с запросом на организацию элитных учреждений образования с перфекционистскими образовательными стандартами. Выраженная ориентация на успех и достижения, интенсивные учебные нагрузки в этих учреждениях также создают угрозу эмоциональному благополучию детей (С.В.Воликова, А.М.Галкина, А.Б.Холмогорова, 2006). Другим проявлением культа успеха и совершенства в обществе является широкая пропаганда в средствах массовой информации нереалистичных перфекционистских стандартов внешнего вида (веса и пропорций тела), масштабный рост клубов фитнеса и бодибилдинга. Для части посетителей этих клубов деятельность по коррекции фигуры приобретает сверхценный характер. Как показывают западные исследования, культ физического совершенства ведет к эмоциональным расстройствам и нарушениям пищевого поведения, тоже относящимся к спектру аффективных расстройств (T.F.Cash, 1997; Ф.Скэрдеруд, 2003). Такой макросоциальный фактор, как гендерные стереотипы, также оказывает значительное влияние на психическое здоровье и эмоциональное благополучие, хотя пока и остается недостаточно изученным (J.Angst, C.Ernst, 1990; А.М.Меллер-Леймкюллер, 2004). Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности депрессивных и тревожных расстройств у женщин, которые значительно чаще обращаются за помощью по поводу этих состояний. В то же время известно, что мужская популяция значительно опережает женскую по числу завершенных суицидов, алкоголизации, преждевременной смертности (K.Hawton, 2000; В.В.Войцех, 2006; А.В.Немцов, 2001). Поскольку важными факторами суицидов и алкоголизации являются аффективные расстройства, возникает необходимость объяснения этих данных. Особенности гендерных стереотипов поведения – культ силы и мужественности у мужчин - может пролить свет на эту проблему. Трудности предъявления жалоб, обращения за помощью, получения лечения и поддержки повышают риск невыявленных эмоциональных нарушений у мужчин, выражаются во вторичной алкоголизации и антивитальном поведении (А.М.Меллер-Леймкюллер, 2004). Семейный уровень. В последние десятилетия наблюдается повышенное внимание исследователей к семейным факторам расстройств аффективного спектра. Начиная с пионерских работ Д.Боулби и М.Эйнсворт (Bowlby, 1972, 1980), исследуется проблема ненадежной привязанности в детстве как фактор депрессивных и тревожных нарушений у взрослых. Наиболее фундаментальные исследования в этой области принадлежат Дж.Паркеру (Parker, 1981, 1993), предложившему известный опросник для исследования родительской привязанности PBI (Parental bonding instrument). Он охарактеризовал стиль детско-родительских отношений депрессивных пациентов как «холодный контроль», а тревожных как «эмоциональные тиски». Дж.Энгель изучал семейные дисфункции при расстройствах с выраженной соматизацией (G.Engel, 1959). Дальнейшие исследования позволили выявить еще целый ряд семейных дисфункций, характерных для расстройств аффективного спектра, которые систематизируются на основе четырех-аспектной модели семейной системы: 1) с труктура - симбиозы и разобщенность, закрытые границы (А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова, 1999; Н.В.Самоукина, 2000, Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999); 2) микродинамика - высокий уровень критики, давления и контроля (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: тяжелые болезни и смерти родственников, физическое и сексуальное насилие в семейной истории (B.M.Payne, Norfleet, 1986; Sh.Declan, 1998; J.Hill, A.Pickles et all, 2001; J.Scott, W.A.Barker, D.Eccleston, 1998); 4) идеология - перфекционистские стандарты, ценность послушания и успеха (Л.В.Ким, 1997; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001; S.J.Blatt., E.Homann, 1992). В последнее время растет число комплексных исследований, доказывающих важный вклад психологических семейных факторов в детскую депрессию наряду с биологическими (A.Pike, R.Plomin, 1996), проводятся системные исследования семейных факторов (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999; А.Б.Холмогорова, С.В.Воликова, Е.В.Полкунова, 2005; С.В.Воликова, 2005). Личностный уровень. Если в работах психиатров доминируют исследования различных типов личности (типологической подход), как фактора уязвимости к расстройствам аффективного спектра (Г.С.Банников, 1998; Д.Ю.Вельтищев, Ю.М.Гуревич, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983 H.Thellenbach, 1975; M.Shimoda, 1941 др.), то в современных исследованиях клинических психологов преобладает параметрический подход – исследование отдельных личностных черт, установок и убеждений, а также исследования аффективно-когнитивного стиля личности (A.T.Beck, et al.,1979; M.W.Enns, B.J.Cox, 1997; J.Lipowsky, 1989). В исследованиях депрессивных и тревожных расстройств особо выделяется роль таких личностных черт, как перфекционизм (R.Frost et al., 1993; P.Hewitt, G.Fleet, 1990; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001, Н.Г.Гаранян, 2006) и враждебность (А.В.Андрющенко, М.Б.Никишова, 2001; А.А.Абрамова, Н.В.Дворянчиков, С.Н.Ениколопов с соавт., 2001; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2003; M. Fava, 1993). Со времени введения концепции алекситимии (G.S.Nemiah, P.E.Sifneos, 1970) не прекращаются исследования этого аффективно-когнитивного стиля личности, как фактора соматизации, и дискуссии относительно его роли (J.Lipowsky, 1988, 1989; R.Kellner, 1990; В.В.Николаева, 1991; А.Ш.Тхостов, 2002; 2000; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, 2002). Интерперсональный уровень. Основной блок исследований этого уровня касается роли социальной поддержки в возникновении и течении расстройств аффективного спектра (M.Greenblatt, M.R.Becerra, E.A.Serafetinides, 1982; T.S.Brugha, 1995; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, Г.А.Петрова, 2003). Как показывают эти исследования, дефицит близких поддерживающих межличностных отношений, формальные, поверхностные контакты тесно связаны с риском возникновения депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств. Часть II состоит из четырех глав и посвящена изложению результатов комплексного эмпирического исследованияпсихологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели и четырех-аспектной модели семейной системы. В первой главе раскрывается общий замысел исследования, дается краткая характеристика обследованных групп и использованных методов. Вторая глава посвящена исследованию макросоциального уровня - выявлению групп риска по расстройствам аффективного спектра в общей популяции. Во избежание стигматизации для обозначения проявлений расстройств аффективного спектра в виде симптомов депрессии и тревоги в общей популяции использовался термин «эмоциональные нарушения». Приводятся данные скринингового обследования 609 школьников и 270 студентов вузов, демонстрирующие распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи (в группу с высокими показателями симптомов депрессии попадает около 20% подростков и 15% студентов). В таблице 5 указываются изученные макросоциальные факторы расстройств аффективного спектра. Таблица 5. Общая организация исследования факторов макросоциального уровня
Исследование последствий фактора 1 (распад и алкоголизация семей, волна социального сиротства) для эмоционального благополучия детей показало, что дети-социальные сироты представляют собой наиболее неблагополучную группу из трех изученных. Рис. 2 Количество детей (в %), попадающих в группу риска по развитию эмоциональных расстройств (опросник детской депрессии Ковак; опросник тревоги Прихожан, структурированное интервью Кристалла) Они демонстрируют наиболее высокие показатели по шкалам депрессии и тревоги, а также суженный эмоциональный словарь. Дети, проживающие в социально неблагополучных семьях, занимают промежуточное положение между детьми-социальными сиротами, утратившими семью, и школьниками из обычных семей. Исследование фактора 2 (рост числа учреждений образования с повышенной учебной нагрузкой) показало, что среди учащихся классов с повышенной нагрузкой выше процент подростков с эмоциональными нарушениями по сравнению со школьниками из обычных классов. Рис.3. Количество учащихся (в процентах), попадающих в группу риска по развитию эмоциональных расстройств (опросник детской депрессии М. Kovacs (CDI); опросник детской тревоги А.М.Прихожан). Родители детей с симптомами депрессии и тревоги, превышающими норму, продемонстрировали значимо более высокие показатели перфекционизма по сравнению с родителями эмоционально благополучных детей; выявлены значимые корреляционные связи между показателями родительского перфекционизма и симптомами детской депрессии и тревоги. Исследование фактора 3 (культ физического совершенства, перфекционистские стандарты веса и пропорций тела) показало, что среди молодежи, вовлеченной в деятельность по коррекции фигуры в клубах фитнеса и бодибилдинга значимо выше показатели депрессивной и тревожной симптоматики по сравнению с группами, не вовлеченными в эту деятельность. Таблица 6. Показатели депрессии, тревоги, общего и физического перфекционизма в группах фитнеса, бодибилдинга и контрольных группах.
*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) **при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение SD – стандартное отклонение
Как видно из таблицы, группы юношей и девушек, вовлеченных в деятельность по коррекции фигуры, отличают от контрольных групп значимо более высокие показатели общего и физического перфекционизма. Показатели уровня физического перфекционизма связаны с показателями эмоционального неблагополучия прямыми значимыми корреляционными связями. Исследование фактора 4 (полоролевые стереотипы эмоционального поведения) показало, что у мужчин выше показатель запрета на выражение астенических эмоций печали и страха по сравнению с женщинами. Этот результат позволяет прояснить некоторые важные противоречия в эпидемиологических данных, рассмотренные выше. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных трудностях предъявления жалоб и обращения за помощью у лиц мужского пола, что препятствует выявлению расстройств аффективного спектра и повышает уровень суицидального риска в мужской популяции. Эти трудности связаны с такими полоролевыми стереотипами мужского поведения, как культ мужественности, силы и сдержанности. Третья и четвертая главы второй части посвящены исследованию клинических групп, проведенному на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра. Были обследованы три клинические группы: пациенты с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами. Среди пациентов всех трех групп преобладали женщины (87,6%; 76,7%; 87,2% - соответственно). Основной возрастной диапазон в группах больных депрессивными и тревожными расстройствами 21-40 лет (67% и 68,8% соответственно), более половины с высшим образованием (54,6 и 52,2% соответственно). Среди больных соматоформными расстройствами преобладали пациенты в возрастном диапазоне 30-41 (46,8%) и со средним образованием (57%). При наличии коморбидных расстройств аффективного спектра основной диагноз выставлялся врачом-психиатром на основе доминирующей на момент обследования симптоматики. У части пациентов с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами были выявлены коморбидные расстройства зрелой личности (13,7%; 22,3%; 23,2% соответственно). Курс психотерапии назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением, проводимым врачом-психиатром. Таблица 7. Диагностическая характеристика пациентов с депрессивными расстройствами
Из таблицы видно, что преобладающими диагнозами в группе депрессивных расстройств являются рекуррентное депрессивное расстройство и депрессивный эпизод. Таблица 8. Диагностическая характеристика пациентов с тревожными расстройствами
Из таблицы видно, что преобладающими диагнозами в группе тревожных расстройств являются паническое расстройство с разными сочетаниями и смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Таблица 9. Диагностическая характеристика пациентов с соматоформными расстройствами
Как видно из таблицы, группа соматоформных расстройств включала два основных диагноза по МКБ-10. Пациенты с диагнозом «соматизированное расстройство» предъявляли жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющие локализацию соматические симптомы. Жалобы пациентов с диагнозом «соматоформная вегетативная дисфункция» относились к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – к сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной или дыхательной. Рис 4. Выраженность психопатологической симптоматики у больных с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами Как видно из графика, в группе депрессивных имеет место отчетливый пик по школе депрессии, в группе тревожных – по шкале тревоги, а в группе соматоформных - наиболее высокие значения по шкале соматизации, что согласуется с их диагнозами по критериям МКБ-10. Депрессивных больных отличают значимо более высокие показатели по большинству шкал симптоматического опросника. В соответствии с многофакторной психо-социальной моделью психологические факторы соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств изучались на семейном, личностном и интерперсональном уровнях. В опоре на данные теоретических и эмпирических исследований, а также собственный опыт работы, выдвигается ряд гипотез. На семейном уровне на основе четырех-аспектной модели были выдвинуты гипотезы о дисфункциях семейной системы: 1) структуры (нарушение связей в форме симбиозов, разобщенности и коалиций, закрытые внешние границы); 2) микродинамики (высокий уровень критики, индуцирование недоверия к людям); 3) макродинамики (высокий уровень стрессов в семейной истории); 4) идеологии (перфекционистские стандарты, враждебность и недоверие к людям). На личностном уровне были выдвинуты гипотезы: 1) о высоком уровне алекситимии и плохо сформированных навыках выражения и распознавания эмоций у больных соматоформными расстройствами; 2) о высоком уровне перфекционизма и враждебности у больных депрессивными и тревожными расстройствами. На интерперсональном уровне были выдвинуты гипотезы о сужении социальной сети и низком уровне эмоциональной поддержки и социальной интеграции. В соответствии с выдвинутыми гипотезами, блоки методик несколько отличались для больных соматоформными расстройствами от двух других клинических групп, для них также были подобраны разные контрольные группы с учетом различий социодемографических характеристик. Депрессивные и тревожные больные были обследованы общим комплексом методик, кроме того, с целью верификации данных исследования семейного уровня, были обследованы две дополнительные группы: родители этих пациентов и родители здоровых испытуемых. В таблице10 представлены обследованные группы и блоки методик в соответствие с уровнями исследования. Таблица 10. Обследованные группы и блоки методик в соответствие с уровнями исследования
Результаты исследования больных тревожными и депрессивными расстройствами выявили ряд дисфункций семейного личностного и интерперсонального уровней. Таблица 11. Общие показатели дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней у больных депрессивными и тревожными расстройствами (опросники)
*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) **при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) ***при Р<0,001 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение SD – стандартное отклонение Как видно из таблицы, пациентов отличают от здоровых испытуемых более выраженные семейные коммуникативные дисфункции, более высокие показатели запрета на выражение чувств, перфекционизма и враждебности, а также более низкий уровень социальной поддержки. Анализ отдельных показателей по подшкалам указанных опросников показывает, что наибольшее число дисфункций имеет место в родительских семьях больных депрессивными расстройствами; от здоровых испытуемых их значимо отличают высокие показатели уровня родительской критики, индуцирования тревоги, элиминирования эмоций, значимости внешнего благополучия, индуцирования недоверия к людям, семейного перфекционизма. Тревожные пациенты значимо отличаются от здоровых испытуемых по трем подшкалам: родительской критики, индуцирования тревоги и недоверия к людям. Обе группы значимо отличаются от группы здоровых испытуемых по показателям всех подшкал опросников перфекционизма и враждебности. Их отличает склонность видеть других людей как злорадных, равнодушных и презирающих слабость, высокие стандарты деятельности, завышенные требования к себе и другим, страх несоответствия ожиданиям окружающих, фиксация на неудачах, поляризованное мышление по принципу «все или ничего». Все показатели шкал опросника социальной поддержки отличаются у пациентов обеих групп от здоровых испытуемых на высоком уровне значимости. Они испытывают глубокую неудовлетворенность своими социальными контактами, дефицит инструментальной и эмоциональной поддержки, им не хватает чувства принадлежности к какой-либо референтной группе. Корреляционный анализ показывает, что семейные, личностные и интерперсональные дисфункции связаны между собой и с показателями психопатологической симптоматики. Таблица 12. Значимые корреляционные связи общих показателей опросников, тестирующих дисфункции семейного, личностного и интерперсонального уровней и индекса общей выраженности психопатологической симптоматики
** - при р<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)
Как видно из таблицы, общие показатели семейных дисфункций, перфекционизма и индекс общей тяжести психопатологической симптоматики связаны между собой прямыми корреляционными связями на высоком уровне значимости. Общий показатель социальной поддержки имеет обратные корреляционные связи со всеми остальными опросниками, т.е. нарушенные отношения в родительской семье и высокий уровень перфекционизма связаны со снижением способности устанавливать конструктивные и доверительные отношения с другими людьми. Был проведен регрессионный анализ, который показал (р<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма и социальной поддержки у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций». Исследование факторов семейного уровня с помощью структурированного интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» выявило значительное накопление стрессогенных жизненных событий в трех поколениях родственников больных депрессивными и тревожными расстройствами. Родственники больных депрессивными расстройствами значимо чаще, чем родственники здоровых переносили тяжелые болезни, жизненные лишения, в их семьях чаще имели место насилие в виде драк и жестокого обращения, случаи алкоголизации вплоть до семейных сценариев, когда пили, например, отец, брат и другие родственники. Сами больные чаще были свидетелями тяжелой болезни или смерти родственников, алкоголизации близких членов семьи, жестокого обращения и драк. Все те же самые обстоятельства имели место и в семьях пациентов с тревожными расстройствами, за исключением повышенной по сравнению с нормой частоты алкоголизации и случаев тяжелых болезней у близких родственников. По данным структурированных интервью «Родительская критика и ожидания» (проводились как с пациентами, так и с их родителями) пациенты с депрессивными расстройствами чаще отмечают преобладание критики над похвалой со стороны матери (54%), в то время как большинство пациентов с тревожными - преобладание похвалы над критикой с ее стороны (52%). Большинство пациентов обеих групп оценили отца как критикующего (24 и 26%) или вовсе не участвующего в воспитании (по 44% в обеих группах). Пациенты с депрессивными расстройствами сталкивались с противоречивыми требованиями и коммуникативными парадоксами со стороны матери (ругала за упрямство, а требовала инициативности, жесткости, напористости; утверждала, что много хвалит, а перечисляла, в основном, негативные характеристики); похвалу с ее стороны они могли заслужить за послушание, а пациенты с тревожными - за достижения. В целом, пациенты с тревожными расстройствами получали больше поддержки со стороны матери. Родителей пациентов обеих групп отличает от здоровых испытуемых более высокий уровень перфекционизма и враждебности. По данным экспертных оценок структуры семейной системы психотерапевтами в семьях пациентов обеих групп одинаково представлена разобщенность (33%); симбиотические отношения преобладали у тревожных (40%), но достаточно часто имели место и у депрессивных (30%). У трети семей обеих групп имели место хронические конфликты. Исследование факторов интерперсонального уровня с помощью структурированного интервью Московский интегративный опросник социальной сети в обеих группах выявило сужение социальных связей -значимо меньшее число людей в социальной сети и ее ядре (основном источнике эмоциональной поддержки) по сравнению со здоровыми. Тест на тип привязанности Хезена, Шейвера в интерперсональных отношениях выявил преобладание тревожно-амбивалентной привязанности у депрессивных (47%), избегающей - у тревожных (55%), надежной - у здоровых (85%). Данные теста хорошо согласуются с данными исследования родительской семьи – разобщенность и коммуникативные парадоксы в родительских семьях депрессивных согласуются с постоянными сомнениями в искренности партнера (амбивалентная привязанность), симбиотические отношения у больных с тревожными расстройствами согласуются с выраженным желанием дистанцироваться от людей (избегающая привязанность). Исследование группы больных соматоформными расстройствами также выявило ряд дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней. Таблица 13. Общие показатели дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней у больных соматоформными расстройствами (опросниковые методики)
*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение **при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение ***при Р<0,001 (Критерий Манна-Уитни)
Как видно из таблицы, больные соматоформными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми имеют более выраженные коммуникативные дисфункции в родительской семье, более высокие показатели запрета на выражение чувств, у них сужен эмоциональный словарь, снижена способность к распознаванию эмоций по мимике, выше уровень алекситимии и ниже уровень социальной поддержки. Более детальный анализ отдельных подшкал опросников показывает, что у пациентов с соматоформными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми повышен уровень родительской критики, индуцирования негативных переживаний и недоверия к людям, снижены показатели эмоциональной поддержки и социальной интеграции. В то же время у них отмечается меньшее число дисфункций родительской семьи по сравнению с депрессивными пациентами, а показатели инструментальной поддержки значимо не отличаются от таковых у здоровых испытуемых, что свидетельствует об их способности получать достаточно технической помощи от окружающих, в отличие от пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Можно предположить, что характерные для этих пациентов разнообразные соматические симптомы служат важным поводом для ее получения. Выявлены значимые корреляционные связи между рядом общих показателей опросников и шкалами соматизации и алекситимии, высокие значения которых отличают этих пациентов. Таблица14. Корреляции общих показателей опросников и тестов со шкалой соматизации опросника SCL-90-R и шкалой алекситимии Торонто
* - при р<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена) ** - при р<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена) Как видно из таблицы, показатель шкалы соматизации на высоком уровне значимости коррелирует с показателем алекситимии; оба эти показателя, в свою очередь, имеют прямые значимые связи с общим индексом тяжести психопатологической симптоматики и запретом на выражение чувств, а также обратную связь с богатством эмоционального словаря. Это означает, что соматизация, высокие значения которой отличают группу соматоформных от депрессивных и тревожных пациентов, связана со сниженной способностью к фокусированию на внутреннем мире, открытому выражению чувств и узким словарным запасом для выражения эмоций. Исследование с помощью структурированного интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» выявило накопление стрессогенных жизненных событий в трех поколениях родственников больных соматоформными расстройствами. В родительских семьях больных чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми имели место ранние смерти, несчастные случаи, а также насилие в виде жестокого обращения и драк, кроме того, им чаще приходилось присутствовать при тяжелой болезни или смерти члена семьи. Следует отметить, что стрессогенные события в родительских семьях этих пациентов тесно связаны с угрозой для жизни и ущербом для здоровья. При исследовании соматоформных пациентов на семейном уровне использовался также тест семейной системы FAST Геринга. Структурные дисфункции в виде коалиций и инверсии иерархии, а также хронические конфликты встречались в семьях пациентов достоверно чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми. Исследование с помощью структурированного интервью «Московский Интегративный тест социальной сети» выявило сужение социальной сети по сравнению со здоровыми испытуемыми и дефицит близких доверительных связей, источником которых служит ядро социальной сети. Часть III посвящена описанию модели интегративной психотерапии, а также обсуждению некоторых организационных вопросов психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра. В первой главе на основе обобщения результатов эмпирического исследования популяционных и клинических групп, а также их соотнесения с имеющимися теоретическими моделями и эмпирическими данными, формулируются эмпирически и теоретически обоснованная системы мишеней интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра. Таблица 15. Многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза данных и выделения системы мишеней психотерапии
Во второй главе представлены этапы и задачи психотерапии расстройств аффективного спектра. Интегративная психотерапия депрессивных и тревожных расстройств начинается с этапа психодиагностики, на котором в опоре на многофакторную модель с помощью специально разработанных интервью и диагностических инструментов выявляются конкретные мишени работы и ресурсы для изменений. Выделяются группы пациентов, требующие различной тактики ведения. У пациентов с высоким уровнем перфекционизма и враждебности вначале должны быть проработаны эти контртерапевтические факторы, так как они препятствуют установлению рабочего альянса и могут стать причиной преждевременного ухода из психотерапии. С остальными пациентами работа разбивается на две большие ступени: 1) развитие навыков эмоциональной саморегуляции и формирование рефлексивной способности на основе техник когнитивной психотерапии А.Бека и представлений о рефлексивной регуляции в отечественной психологии; 2) работа с семейным контекстом и интерперсональными отношениями на основе техник психодинамической и системно ориентированной семейной психотерапии, а также представлений о рефлексии, как основе саморегуляции и активной жизненной позиции. Отдельно описана модель психотерапии для пациентов с выраженной соматизацией, в связи со специфическими задачами, для решения которых разработан оригинальный тренинг развития навыков эмоциональной психогигиены. В соответствии с нормами неклассической науки в качестве одного из оснований интеграции подходов выступает представление о последовательности задач, решаемых в ходе терапии расстройств аффективного спектра и тех новообразованиях, которые являются необходимой базой для перехода от одной задачи к другой (Табл. 16). Приводятся сведения об эффективности психотерапии по данным катамнеза. У 76% пациентов, прошедших курс интегративной психотерапии в комплексе с медикаментозным лечением, имеют место устойчивые ремиссии. Пациенты отмечают повышение стрессоустойчивости, улучшение семейных отношений и социального функционирования, причем большинство связывает этот эффект с прохождением курса психотерапии. Таблица 16. Концептуальная схема этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией.
Особое внимание уделено организационным вопросам психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра. Обсуждено место психотерапии в комплексном лечении расстройств аффективного спектра специалистами полипрофессиональной бригады, рассмотрены и обоснованы значительные возможности психотерапии в повышении комплаенса в медикаментозном лечении. В последнем параграфе сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра при работе с группами риска – детьми-сиротами и детьми из школ с повышенными учебными нагрузками. В качестве важных задач психопрофилактики расстройств аффективного спектра у детей-социальных сирот обосновывается необходимость их семейного жизнеустройства с последующим психологическим сопровождениям ребенка и семьи. Для успешной интеграции ребенка-сироты в новую семейную систему необходима профессиональная работа по подбору эффективной профессиональной семьи, работа с травматическим опытом ребенка в кровной семье, а также помощь новой семье в сложной структурной и динамической перестройке, связанной с приходом нового члена. Следует помнить, что отторжение ребенка и возвращение его в детский дом является тяжелой повторной травмой, повышает риск развития расстройств аффективного спектра и может негативно сказаться на его способности развивать отношения привязанности в дальнейшем. Для детей, обучающихся в учебных заведениях с повышенной нагрузкой в качестве задач психопрофилактики выступает психологическая работа в следующих направлениях: 1) с родителями – просветительская работа, разъяснение психологических факторов расстройств аффективного спектра, снижение перфекционистских стандартов, изменение требований к ребенку, более спокойное отношение к оценкам, освобождение времени на отдых и общение с другими детьми, использование похвалы вместо критики в качестве стимула; 2) с учителями – просветительская работа, разъяснение психологических факторов расстройств аффективного спектра, снижение конкурентной обстановки в классе, отказ от рейтингов и унизительных сравнений детей друг с другом, помощь в переживании неуспеха, позитивирование ошибок как неизбежного компонента деятельности при освоении нового, похвала при любом успехе у ребенка с симптомами эмоциональных нарушений, поощрение взаимопомощи и поддержки между детьми; 3) с детьми – просветительская работа, развитие навыков психогигиены эмоциональной жизни, культуры переживания неуспеха, более спокойное отношение к оценкам и ошибкам, способность к сотрудничеству, дружбе и помощи другим. В заключении обсуждается проблема вклада психологических и социальных факторов в сложную многофакторную био-психо-социальную детерминацию расстройств аффективного спектра; рассматриваются перспективы дальнейших исследований, в частности, ставится задача изучения влияния выделенных психологических факторов на характер течения и процесс лечения расстройств аффективного спектра и их вклада в проблему резистентности. ВЫВОДЫ 1. В различных традициях клинической психологии и психотерапии разработаны теоретические представления и накоплены эмпирические данные о факторах психической патологии, в том числе расстройств аффективного спектра, которые взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость синтеза знаний и тенденцию к их интеграции на современном этапе. 2. Методологическими основаниями синтеза знаний в современной психотерапии являются системный подход и представления о неклассических научных дисциплинах, которые предполагают организацию различных факторов в блоки и уровни, а также интеграцию знаний в опоре на практические задачи оказания психологической помощи. Эффективными средствами синтеза знаний о психологических факторах расстройств аффективного спектра являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни и четырех-аспектная модель семейной системы, включающая структуру, микродинамику, макродинамику и идеологию. 3. На макросоциальном уровне в жизни современного человека существуют две разнонаправленные тенденции: рост стрессогенности жизни и нагрузок на эмоциональную сферу человека с одной стороны, дезадаптивные ценности в виде культа успеха, силы, благополучия и совершенства, затрудняющие переработку негативных эмоций – с другой. Эти тенденции находят выражение в ряде макросоциальных процессов, приводящих к значительной распространенности расстройств аффективного спектра и возникновению групп риска в общей популяции. 3.1. Волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей ведет к выраженным эмоциональным нарушениям у детей из неблагополучных семей и детей-социальных сирот, причем уровень нарушений выше у последних; 3.2. Рост числа образовательных учреждений с повышенными учебными нагрузками и перфекционистскими образовательными стандартами приводит к росту числа эмоциональных нарушений у учащихся (в этих учреждениях их частота выше, чем в обычных школах) 3.3. Пропагандируемые в средствах массовой информации перфекционистские стандарты внешнего вида (пониженный вес и специфические стандарты пропорций и форм тела) приводят к физическому перфекционизму и эмоциональным нарушениям у молодежи. 3.4. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения в виде запрета на выражение астенических эмоций (тревоги и печали) у мужчин приводят к трудностям обращения за помощью и получения социальной поддержки, что может являться одной из причин вторичной алкоголизации и высоких показателей завершенных суицидов у лиц мужского пола. 4. Общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств можно систематизировать на основе многофакторной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы. 4.1. Семейный уровень. 1) с труктура: для всех групп характерны дисфункции родительской подсистемы и периферическая позиция отца; для депрессивных - разобщенность, для тревожных – симбиоз с матерью, для соматоформных - коалиции и инверсия иерархии; 2) микродинамика: для всех групп характерен высокий уровень конфликтов, родительской критики и других форм индуцирования негативных эмоций; для депрессивных - преобладание критики над похвалой со стороны обоих родителей и коммуникативные парадоксы со стороны матери, для тревожных - меньше критики и больше поддержки со стороны матери; для семей больных с соматоформными расстройствами - элиминирование эмоций; 3) макродинамика: для всех групп характерно накопление стрессогенных событий в семейной истории в виде тяжелых лишений в жизни родителей, жестокого обращения и драк; для депрессивных - высокая частота алкоголизации членов семьи и разнообразные стрессовые события; больным тревожными и соматоформными расстройствами часто приходилось быть свидетелями тяжелых болезней и смерти родственников; у больных соматоформными расстройствами к повышенной частоте этого события добавляются несчастные случаи и ранние смерти; 4) идеология: для всех групп характерна семейная ценность внешнего благополучия и враждебная картина мира, для депрессивных и тревожных – культ достижений и перфекционистские стандарты. 4.2. Личностный уровень. У пациентов с расстройствами аффективного спектра отмечаются высокие показатели запрета на выражение чувств. Для больных соматоформными расстройствами характерен высокий уровень алекситимии, суженный эмоциональный словарь и трудности распознавания эмоций. Для больных тревожными и депрессивными расстройствами – высокий уровень перфекционизма и враждебности. 4.3. Интерперсональный уровень. Интерперсональные отношения пациентов с расстройствами аффективного спектра характеризуются сужением социальной сети, дефицитом близких доверительных связей, низким уровнем эмоциональной поддержки и социальной интеграции в виде отнесения себя к определенной референтной группе. У больных соматоформными расстройствами, в отличие от тревожных и депрессивных, не отмечается значимого снижения уровня инструментальной поддержки. 4.4. Данные корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о взаимном влиянии и системных взаимосвязях дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выраженности психопатологической симптоматики, что свидетельствует о необходимости их комплексного учета в процессе психотерапии. Наиболее выраженные семейные дисфункции отмечаются у пациентов с депрессивными расстройствами. 5. Апробированные зарубежные методики опросник социальной поддержки (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), тест семейной системы (FAST, T.Ghering) и разработанные оригинальные опросники «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК), «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ), структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории», «Родительская критика и ожидание» (РКО) и «Московский интегративный опросник социальной сети» являются эффективными средствами диагностики дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выявления мишеней психотерапии. Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1136 | Нарушение авторских прав |
При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.028 сек.) |