АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология	Бихевиоризм Прочитайте: Бихевиоризм Теории психической патологии в рамках классического бихевиоризма.	Поведение (Эмоции)
Когнитивная психотерапия	Когнитивные Процессы Базисные посылки Когнитивные схемы
Психоанализ	Ранний опыт Бессознательные конфликты Непереработанные травмы

Рис.1 Когнитивная психотерапия - мост между бихевиоризмом и психоанализом.

Третья глава посвящена разработке методологических средств синтеза теоретических и эмпирических знаний о расстройствах аффективного спектра и методах их лечения. В ней излагается концепция неклассической науки, в которой необходимость синтеза знаний обусловлена направленностью на решение практических задач и сложностью последних.

Эта концепция, восходящая к трудам Л.С.Выготского в области дефектологии, активно разрабатывалась отечественными методологами на материале инженерных наук и эргономики (Э.Г. Юдин, 1997; В.Г.Горохов, 1987; Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, 1989). В опоре на эти разработки обосновывается методологический статус современной психотерапии как неклассической науки, направленной на разработку научно-обоснованных методов психологической помощи.

Постоянный рост количества исследований и знаний в науках о психическом здоровье и патологии требует разработки средств их синтеза. В современной науке в качестве общей методологии синтеза знаний выступает системный подход (Л. фон Берталанфи, 1973; Э.Г.Юдин, 1997; В.Г.Горохов, 1987, 2003; Б.Ф.Ломов, 1996; А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский, 1994).

В науках о психическом здоровье он преломляется в системные био-психо-социальные модели, отражающие сложную многофакторную природу психической патологии, уточняемую все новыми и новыми исследованиями (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, А.Б.Шмуклер, 2004; В.Н.Краснов, 1990; Б.Д.Карвасарский, 2000, А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998; H.Akiskal, G.McKinney,1975; G.Engel, 1980; J.Lipowsky, 1981; G.Gabbard, 2001 и др.).

В качестве средства синтеза психологических знаний о расстройствах аффективного спектра предлагается многофакторная психосоциальная модель этих расстройств, на основе которой факторы организуются в связанные между собой блоки, принадлежащие одному из следующих уровней: макросоциальному, семейному, личностному и интерперсональному. В таблице 2 показано, на каких именно факторах делают акцент разные школы психотерапии и клинической психологии.

Таблица 2. Многоуровневая психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза знаний

В таблице 3 в качестве средства систематизации концептуального аппарата, разработанного в разных школах системно ориентированной семейной психотерапии, представлена четырех-аспектная модель семейной системы. В опоре на эту модель осуществляется синтез знаний о семейных факторах расстройств аффективного спектра и их комплексное эмпирическое исследование.

Таблица 3 Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний о семейных факторах

В четвертой главе первой части представлены результаты систематизации эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе разработанных средств.

Макросоциальный уровень. Показана роль различных социальных стрессов (бедность, социально-экономические катаклизмы) в росте эмоциональных расстройств (материалы ВОЗ, 2001, 2003, В.М.Волошин, Н.В.Вострокнутов, И.А.Козлова и соавт., 2001). При этом отмечен беспрецедентный рост социального сиротства в России, которая по числу детей-сирот занимает первое место в мире: только по данным официальной статистки их насчитывается более 700 тысяч. Согласно исследованиям дети-сироты представляют собой одну из основных групп риска по различным эмоциональным нарушениям (D.Bowlby, 1951, 1980; И.А.Коробейников, 1997; Й.Лангмейер, З.Матейчик, 1984; В.Н.Ослон, 2002; В.Н.Ослон, А.Б.Холмогорова, 2001; А.М.Прихожан, Н.Н.Толстых, 2005; Ю.А.Пищулина, В.А.Руженков, О.В.Рычкова 2004, и др.). Доказано, что риск депрессии у женщин, потерявших мать до 11 лет, повышается в три раза (G.W.Brown, T.W.Harris, 1978). Однако, примерно 90% детей-сирот в России – сироты при живых родителях, проживающие в детских домах и интернатах. Главная причина распада семей – алкоголизация. Семейные формы жизнеустройства сирот в России развиты недостаточно, хотя необходимость замещающей семейной заботы для психического здоровья детей доказана зарубежными и отечественными исследованиями (В.К.Зарецкий и др., 2002, В.Н.Ослон, А.Б.Холмогорова, 2001, В.Н.Ослон, 2002, И.И.Осипова, 2005, A.Kadushin, 1978, D.Tobis, 1999 и др.).

Макросоциальные факторы ведут к расслоению общества. Это выражается, с одной стороны, в обнищании и деградации части населения, а с другой – в росте числа обеспеченных семей с запросом на организацию элитных учреждений образования с перфекционистскими образовательными стандартами. Выраженная ориентация на успех и достижения, интенсивные учебные нагрузки в этих учреждениях также создают угрозу эмоциональному благополучию детей (С.В.Воликова, А.М.Галкина, А.Б.Холмогорова, 2006).

Другим проявлением культа успеха и совершенства в обществе является широкая пропаганда в средствах массовой информации нереалистичных перфекционистских стандартов внешнего вида (веса и пропорций тела), масштабный рост клубов фитнеса и бодибилдинга. Для части посетителей этих клубов деятельность по коррекции фигуры приобретает сверхценный характер. Как показывают западные исследования, культ физического совершенства ведет к эмоциональным расстройствам и нарушениям пищевого поведения, тоже относящимся к спектру аффективных расстройств (T.F.Cash, 1997; Ф.Скэрдеруд, 2003).

Такой макросоциальный фактор, как гендерные стереотипы, также оказывает значительное влияние на психическое здоровье и эмоциональное благополучие, хотя пока и остается недостаточно изученным (J.Angst, C.Ernst, 1990; А.М.Меллер-Леймкюллер, 2004). Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности депрессивных и тревожных расстройств у женщин, которые значительно чаще обращаются за помощью по поводу этих состояний. В то же время известно, что мужская популяция значительно опережает женскую по числу завершенных суицидов, алкоголизации, преждевременной смертности (K.Hawton, 2000; В.В.Войцех, 2006; А.В.Немцов, 2001). Поскольку важными факторами суицидов и алкоголизации являются аффективные расстройства, возникает необходимость объяснения этих данных. Особенности гендерных стереотипов поведения – культ силы и мужественности у мужчин - может пролить свет на эту проблему. Трудности предъявления жалоб, обращения за помощью, получения лечения и поддержки повышают риск невыявленных эмоциональных нарушений у мужчин, выражаются во вторичной алкоголизации и антивитальном поведении (А.М.Меллер-Леймкюллер, 2004).

Семейный уровень. В последние десятилетия наблюдается повышенное внимание исследователей к семейным факторам расстройств аффективного спектра. Начиная с пионерских работ Д.Боулби и М.Эйнсворт (Bowlby, 1972, 1980), исследуется проблема ненадежной привязанности в детстве как фактор депрессивных и тревожных нарушений у взрослых. Наиболее фундаментальные исследования в этой области принадлежат Дж.Паркеру (Parker, 1981, 1993), предложившему известный опросник для исследования родительской привязанности PBI (Parental bonding instrument). Он охарактеризовал стиль детско-родительских отношений депрессивных пациентов как «холодный контроль», а тревожных как «эмоциональные тиски». Дж.Энгель изучал семейные дисфункции при расстройствах с выраженной соматизацией (G.Engel, 1959). Дальнейшие исследования позволили выявить еще целый ряд семейных дисфункций, характерных для расстройств аффективного спектра, которые систематизируются на основе четырех-аспектной модели семейной системы: 1) с труктура - симбиозы и разобщенность, закрытые границы (А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова, 1999; Н.В.Самоукина, 2000, Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999); 2) микродинамика - высокий уровень критики, давления и контроля (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: тяжелые болезни и смерти родственников, физическое и сексуальное насилие в семейной истории (B.M.Payne, Norfleet, 1986; Sh.Declan, 1998; J.Hill, A.Pickles et all, 2001; J.Scott, W.A.Barker, D.Eccleston, 1998); 4) идеология - перфекционистские стандарты, ценность послушания и успеха (Л.В.Ким, 1997; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001; S.J.Blatt., E.Homann, 1992). В последнее время растет число комплексных исследований, доказывающих важный вклад психологических семейных факторов в детскую депрессию наряду с биологическими (A.Pike, R.Plomin, 1996), проводятся системные исследования семейных факторов (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999; А.Б.Холмогорова, С.В.Воликова, Е.В.Полкунова, 2005; С.В.Воликова, 2005).

Личностный уровень. Если в работах психиатров доминируют исследования различных типов личности (типологической подход), как фактора уязвимости к расстройствам аффективного спектра (Г.С.Банников, 1998; Д.Ю.Вельтищев, Ю.М.Гуревич, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983 H.Thellenbach, 1975; M.Shimoda, 1941 др.), то в современных исследованиях клинических психологов преобладает параметрический подход – исследование отдельных личностных черт, установок и убеждений, а также исследования аффективно-когнитивного стиля личности (A.T.Beck, et al.,1979; M.W.Enns, B.J.Cox, 1997; J.Lipowsky, 1989). В исследованиях депрессивных и тревожных расстройств особо выделяется роль таких личностных черт, как перфекционизм (R.Frost et al., 1993; P.Hewitt, G.Fleet, 1990; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001, Н.Г.Гаранян, 2006) и враждебность (А.В.Андрющенко, М.Б.Никишова, 2001; А.А.Абрамова, Н.В.Дворянчиков, С.Н.Ениколопов с соавт., 2001; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2003; M. Fava, 1993). Со времени введения концепции алекситимии (G.S.Nemiah, P.E.Sifneos, 1970) не прекращаются исследования этого аффективно-когнитивного стиля личности, как фактора соматизации, и дискуссии относительно его роли (J.Lipowsky, 1988, 1989; R.Kellner, 1990; В.В.Николаева, 1991; А.Ш.Тхостов, 2002; 2000; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, 2002).

Интерперсональный уровень. Основной блок исследований этого уровня касается роли социальной поддержки в возникновении и течении расстройств аффективного спектра (M.Greenblatt, M.R.Becerra, E.A.Serafetinides, 1982; T.S.Brugha, 1995; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, Г.А.Петрова, 2003). Как показывают эти исследования, дефицит близких поддерживающих межличностных отношений, формальные, поверхностные контакты тесно связаны с риском возникновения депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.

Часть II состоит из четырех глав и посвящена изложению результатов комплексного эмпирического исследованияпсихологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели и четырех-аспектной модели семейной системы. В первой главе раскрывается общий замысел исследования, дается краткая характеристика обследованных групп и использованных методов.

Вторая глава посвящена исследованию макросоциального уровня - выявлению групп риска по расстройствам аффективного спектра в общей популяции. Во избежание стигматизации для обозначения проявлений расстройств аффективного спектра в виде симптомов депрессии и тревоги в общей популяции использовался термин «эмоциональные нарушения». Приводятся данные скринингового обследования 609 школьников и 270 студентов вузов, демонстрирующие распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи (в группу с высокими показателями симптомов депрессии попадает около 20% подростков и 15% студентов). В таблице 5 указываются изученные макросоциальные факторы расстройств аффективного спектра.

Таблица 5. Общая организация исследования факторов макросоциального уровня

Исследование последствий фактора 1 (распад и алкоголизация семей, волна социального сиротства) для эмоционального благополучия детей показало, что дети-социальные сироты представляют собой наиболее неблагополучную группу из трех изученных.

Рис. 2 Количество детей (в %), попадающих в группу риска по развитию эмоциональных расстройств (опросник детской депрессии Ковак; опросник тревоги Прихожан, структурированное интервью Кристалла)

Они демонстрируют наиболее высокие показатели по шкалам депрессии и тревоги, а также суженный эмоциональный словарь. Дети, проживающие в социально неблагополучных семьях, занимают промежуточное положение между детьми-социальными сиротами, утратившими семью, и школьниками из обычных семей.

Исследование фактора 2 (рост числа учреждений образования с повышенной учебной нагрузкой) показало, что среди учащихся классов с повышенной нагрузкой выше процент подростков с эмоциональными нарушениями по сравнению со школьниками из обычных классов.

Рис.3. Количество учащихся (в процентах), попадающих в группу риска по развитию эмоциональных расстройств (опросник детской депрессии М. Kovacs (CDI); опросник детской тревоги А.М.Прихожан).

Родители детей с симптомами депрессии и тревоги, превышающими норму, продемонстрировали значимо более высокие показатели перфекционизма по сравнению с родителями эмоционально благополучных детей; выявлены значимые корреляционные связи между показателями родительского перфекционизма и симптомами детской депрессии и тревоги.

Исследование фактора 3 (культ физического совершенства, перфекционистские стандарты веса и пропорций тела) показало, что среди молодежи, вовлеченной в деятельность по коррекции фигуры в клубах фитнеса и бодибилдинга значимо выше показатели депрессивной и тревожной симптоматики по сравнению с группами, не вовлеченными в эту деятельность.

Таблица 6. Показатели депрессии, тревоги, общего и физического перфекционизма в группах фитнеса, бодибилдинга и контрольных группах.

*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни)

**при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни)

M – среднее значение

SD – стандартное отклонение

Как видно из таблицы, группы юношей и девушек, вовлеченных в деятельность по коррекции фигуры, отличают от контрольных групп значимо более высокие показатели общего и физического перфекционизма. Показатели уровня физического перфекционизма связаны с показателями эмоционального неблагополучия прямыми значимыми корреляционными связями.

Исследование фактора 4 (полоролевые стереотипы эмоционального поведения) показало, что у мужчин выше показатель запрета на выражение астенических эмоций печали и страха по сравнению с женщинами. Этот результат позволяет прояснить некоторые важные противоречия в эпидемиологических данных, рассмотренные выше. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных трудностях предъявления жалоб и обращения за помощью у лиц мужского пола, что препятствует выявлению расстройств аффективного спектра и повышает уровень суицидального риска в мужской популяции. Эти трудности связаны с такими полоролевыми стереотипами мужского поведения, как культ мужественности, силы и сдержанности.

Третья и четвертая главы второй части посвящены исследованию клинических групп, проведенному на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра. Были обследованы три клинические группы: пациенты с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами. Среди пациентов всех трех групп преобладали женщины (87,6%; 76,7%; 87,2% - соответственно). Основной возрастной диапазон в группах больных депрессивными и тревожными расстройствами 21-40 лет (67% и 68,8% соответственно), более половины с высшим образованием (54,6 и 52,2% соответственно). Среди больных соматоформными расстройствами преобладали пациенты в возрастном диапазоне 30-41 (46,8%) и со средним образованием (57%). При наличии коморбидных расстройств аффективного спектра основной диагноз выставлялся врачом-психиатром на основе доминирующей на момент обследования симптоматики. У части пациентов с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами были выявлены коморбидные расстройства зрелой личности (13,7%; 22,3%; 23,2% соответственно). Курс психотерапии назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением, проводимым врачом-психиатром.

Таблица 7. Диагностическая характеристика пациентов с депрессивными расстройствами

Из таблицы видно, что преобладающими диагнозами в группе депрессивных расстройств являются рекуррентное депрессивное расстройство и депрессивный эпизод.

Таблица 8. Диагностическая характеристика пациентов с тревожными расстройствами

Код по МКБ-10	Диагноз	Пациенты с тревожными расстройствами N=90
N	%
F40.01	F40.01	Агорафобия с паническим расстройством		7,8
F40.01+ F32	Сочетание агорафобии с паническим р-вом и депрессивного эпизода		5,6
F40.1	F40.1	Социальные фобии
F40.1+F32	Сочетание социальной фобии и депрессивного эпизода		4,4
F41.0	F41.0	Паническое расстройство		6,7
F41.0+F32	Сочетание панического расстройства и депрессивного эпизода		8,8
F41.1	F41.1	Генерализованное тревожное р-во		4,4
F41.1+F32	Сочетание генерализованного тревожного р-ва и депрессивного эпизода		7,8
F41.2	F41.2	Смешанное тревожное и депрессивное р-во		26,7
F41.2+F41.0	Сочетание смешанного тревожного и депрессивного р-ва и панического р-ва		7,8
F42	F42	Обсессивно-компульсивное р-во
Всего:

 

Из таблицы видно, что преобладающими диагнозами в группе тревожных расстройств являются паническое расстройство с разными сочетаниями и смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Таблица 9. Диагностическая характеристика пациентов с соматоформными расстройствами

Код по МКБ-10	Диагноз	Пациенты с соматоформными расстройствами N=52
n	%
F 45	F 45.0	Соматизированное расстройство		46,2
F 45.31	Соматоформная вегетативная дисфункция		53,8
Всего

Как видно из таблицы, группа соматоформных расстройств включала два основных диагноза по МКБ-10. Пациенты с диагнозом «соматизированное расстройство» предъявляли жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющие локализацию соматические симптомы. Жалобы пациентов с диагнозом «соматоформная вегетативная дисфункция» относились к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – к сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной или дыхательной.

Рис 4. Выраженность психопатологической симптоматики у больных с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами

(опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R)

Как видно из графика, в группе депрессивных имеет место отчетливый пик по школе депрессии, в группе тревожных – по шкале тревоги, а в группе соматоформных - наиболее высокие значения по шкале соматизации, что согласуется с их диагнозами по критериям МКБ-10. Депрессивных больных отличают значимо более высокие показатели по большинству шкал симптоматического опросника.

В соответствии с многофакторной психо-социальной моделью психологические факторы соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств изучались на семейном, личностном и интерперсональном уровнях. В опоре на данные теоретических и эмпирических исследований, а также собственный опыт работы, выдвигается ряд гипотез. На семейном уровне на основе четырех-аспектной модели были выдвинуты гипотезы о дисфункциях семейной системы: 1) структуры (нарушение связей в форме симбиозов, разобщенности и коалиций, закрытые внешние границы); 2) микродинамики (высокий уровень критики, индуцирование недоверия к людям); 3) макродинамики (высокий уровень стрессов в семейной истории); 4) идеологии (перфекционистские стандарты, враждебность и недоверие к людям). На личностном уровне были выдвинуты гипотезы: 1) о высоком уровне алекситимии и плохо сформированных навыках выражения и распознавания эмоций у больных соматоформными расстройствами; 2) о высоком уровне перфекционизма и враждебности у больных депрессивными и тревожными расстройствами. На интерперсональном уровне были выдвинуты гипотезы о сужении социальной сети и низком уровне эмоциональной поддержки и социальной интеграции.

В соответствии с выдвинутыми гипотезами, блоки методик несколько отличались для больных соматоформными расстройствами от двух других клинических групп, для них также были подобраны разные контрольные группы с учетом различий социодемографических характеристик.

Депрессивные и тревожные больные были обследованы общим комплексом методик, кроме того, с целью верификации данных исследования семейного уровня, были обследованы две дополнительные группы: родители этих пациентов и родители здоровых испытуемых. В таблице10 представлены обследованные группы и блоки методик в соответствие с уровнями исследования.

Таблица 10. Обследованные группы и блоки методик в соответствие с уровнями исследования

Группы Уровни	Больные соматоформными р-вами, здоровые испытуемые Всего 82 человека	Больные депрессивными, тревожн. р-вами, здоровые испытуемые Всего 247 человек	Родители больных депрессивными, тревожн. р-вами, здоровых исп. Всего 85 человек
Семейный	Опросник семейных эмоциональных коммуникаций(СЭК), шкала стрессогенных жизненных событий семейной истории, тест семейной системы FAST Геринга	Опросник (СЭК), шкала стрессогенных жизненных событий семейной истории, метод экспертных оценок, структурированное интервью «Родительская критика и ожидания»	Опросники ЗВЧ, враждебности, перфекционизма, интервью «Родительская критика и ожидания» сочинение «Мой ребенок»
Личностный	Опросник (ЗВЧ), Торонтская шкала алекситимии, тест на распознавание эмоций Курека, тест на эмоциональный словарь	Опросники запрета на выражение чувств (ЗВЧ), перфекционизма и враждебности
Интерперсональный	Опросник социальной поддержки, Московский интегративный опросник социальной сети.	Опросник социальной поддержки, Московский Интегративный опросник социальной сети, тест на тип привязанности

Результаты исследования больных тревожными и депрессивными расстройствами выявили ряд дисфункций семейного личностного и интерперсонального уровней.

Таблица 11. Общие показатели дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней у больных депрессивными и тревожными расстройствами (опросники)

Группы Опросники	Депрессивные N=97 М (SD)	Тревожные N =90 М (SD)	Здоровые N =60 М (SD)
Семейный уровень Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)	49,9** (9,5)	47,7** (10,7)	40,3 (7,3)
Личностный уровень Запрет на выражение чувств (ЗВЧ) Опросник перфекционизма Опросник враждебности	69,1*(18,6)   66,8**(15,4) 51,1*(13,2)	71,6*(21,6)   62,8**(15,0) 52,4*(13,8)	61,7 (23,7)   47,7 (13,7) 41,1 (12,3)
Интерперсональный уровень Опросник социальной поддержки	71,1*** (18,4)	76,2***(17,3)	91,0 (14,1)

*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни)

**при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни)

***при Р<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

M – среднее значение

SD – стандартное отклонение

Как видно из таблицы, пациентов отличают от здоровых испытуемых более выраженные семейные коммуникативные дисфункции, более высокие показатели запрета на выражение чувств, перфекционизма и враждебности, а также более низкий уровень социальной поддержки.

Анализ отдельных показателей по подшкалам указанных опросников показывает, что наибольшее число дисфункций имеет место в родительских семьях больных депрессивными расстройствами; от здоровых испытуемых их значимо отличают высокие показатели уровня родительской критики, индуцирования тревоги, элиминирования эмоций, значимости внешнего благополучия, индуцирования недоверия к людям, семейного перфекционизма. Тревожные пациенты значимо отличаются от здоровых испытуемых по трем подшкалам: родительской критики, индуцирования тревоги и недоверия к людям. Обе группы значимо отличаются от группы здоровых испытуемых по показателям всех подшкал опросников перфекционизма и враждебности. Их отличает склонность видеть других людей как злорадных, равнодушных и презирающих слабость, высокие стандарты деятельности, завышенные требования к себе и другим, страх несоответствия ожиданиям окружающих, фиксация на неудачах, поляризованное мышление по принципу «все или ничего». Все показатели шкал опросника социальной поддержки отличаются у пациентов обеих групп от здоровых испытуемых на высоком уровне значимости. Они испытывают глубокую неудовлетворенность своими социальными контактами, дефицит инструментальной и эмоциональной поддержки, им не хватает чувства принадлежности к какой-либо референтной группе.

Корреляционный анализ показывает, что семейные, личностные и интерперсональные дисфункции связаны между собой и с показателями психопатологической симптоматики.

Таблица 12. Значимые корреляционные связи общих показателей опросников, тестирующих дисфункции семейного, личностного и интерперсонального уровней и индекса общей выраженности психопатологической симптоматики

	Семейные эмоциональные коммуникаций	Перфекционизм	Социальная поддержка	SCL-90-R Подшкала GSI
Семейные Эмоциональные коммуникации		0, 367 **	-0,322**	0, 301**
Перфекционизм			-0,462**	0,444**
Социальная поддержка				-0,497**
SCL-90-R Подшкала GSI

** - при р<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

 

Как видно из таблицы, общие показатели семейных дисфункций, перфекционизма и индекс общей тяжести психопатологической симптоматики связаны между собой прямыми корреляционными связями на высоком уровне значимости. Общий показатель социальной поддержки имеет обратные корреляционные связи со всеми остальными опросниками, т.е. нарушенные отношения в родительской семье и высокий уровень перфекционизма связаны со снижением способности устанавливать конструктивные и доверительные отношения с другими людьми.

Был проведен регрессионный анализ, который показал (р<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма и социальной поддержки у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Исследование факторов семейного уровня с помощью структурированного интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» выявило значительное накопление стрессогенных жизненных событий в трех поколениях родственников больных депрессивными и тревожными расстройствами. Родственники больных депрессивными расстройствами значимо чаще, чем родственники здоровых переносили тяжелые болезни, жизненные лишения, в их семьях чаще имели место насилие в виде драк и жестокого обращения, случаи алкоголизации вплоть до семейных сценариев, когда пили, например, отец, брат и другие родственники. Сами больные чаще были свидетелями тяжелой болезни или смерти родственников, алкоголизации близких членов семьи, жестокого обращения и драк. Все те же самые обстоятельства имели место и в семьях пациентов с тревожными расстройствами, за исключением повышенной по сравнению с нормой частоты алкоголизации и случаев тяжелых болезней у близких родственников.

По данным структурированных интервью «Родительская критика и ожидания» (проводились как с пациентами, так и с их родителями) пациенты с депрессивными расстройствами чаще отмечают преобладание критики над похвалой со стороны матери (54%), в то время как большинство пациентов с тревожными - преобладание похвалы над критикой с ее стороны (52%). Большинство пациентов обеих групп оценили отца как критикующего (24 и 26%) или вовсе не участвующего в воспитании (по 44% в обеих группах). Пациенты с депрессивными расстройствами сталкивались с противоречивыми требованиями и коммуникативными парадоксами со стороны матери (ругала за упрямство, а требовала инициативности, жесткости, напористости; утверждала, что много хвалит, а перечисляла, в основном, негативные характеристики); похвалу с ее стороны они могли заслужить за послушание, а пациенты с тревожными - за достижения. В целом, пациенты с тревожными расстройствами получали больше поддержки со стороны матери. Родителей пациентов обеих групп отличает от здоровых испытуемых более высокий уровень перфекционизма и враждебности. По данным экспертных оценок структуры семейной системы психотерапевтами в семьях пациентов обеих групп одинаково представлена разобщенность (33%); симбиотические отношения преобладали у тревожных (40%), но достаточно часто имели место и у депрессивных (30%). У трети семей обеих групп имели место хронические конфликты.

Исследование факторов интерперсонального уровня с помощью структурированного интервью Московский интегративный опросник социальной сети в обеих группах выявило сужение социальных связей -значимо меньшее число людей в социальной сети и ее ядре (основном источнике эмоциональной поддержки) по сравнению со здоровыми. Тест на тип привязанности Хезена, Шейвера в интерперсональных отношениях выявил преобладание тревожно-амбивалентной привязанности у депрессивных (47%), избегающей - у тревожных (55%), надежной - у здоровых (85%). Данные теста хорошо согласуются с данными исследования родительской семьи – разобщенность и коммуникативные парадоксы в родительских семьях депрессивных согласуются с постоянными сомнениями в искренности партнера (амбивалентная привязанность), симбиотические отношения у больных с тревожными расстройствами согласуются с выраженным желанием дистанцироваться от людей (избегающая привязанность).

Исследование группы больных соматоформными расстройствами также выявило ряд дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней.

Таблица 13. Общие показатели дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней у больных соматоформными расстройствами (опросниковые методики)

Группы Опросники	Соматоформные N=52 М (SD)	Здоровые N=30 М (SD)
Семейный уровень Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)	44,4*** (6,3)	38,9 (8,4)
Личностный уровень Запрет на выражение чувств (ЗВЧ) Тест на эмоциональный словарь Тест на распознавание эмоций Торонтская шкала алекситимии	66,4* (22,1) 6, 0***(2,4) 57,6** (14.2) 75.4** (7,2)	61,7 (23,7) 9,1 (2,8) 69,0 (11,0) 65.0 (7,3)
Интерперсональный уровень Опросник социальной поддержки	79,4** (15,6)	91,0 (14,1)

*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***при Р<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

 

Как видно из таблицы, больные соматоформными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми имеют более выраженные коммуникативные дисфункции в родительской семье, более высокие показатели запрета на выражение чувств, у них сужен эмоциональный словарь, снижена способность к распознаванию эмоций по мимике, выше уровень алекситимии и ниже уровень социальной поддержки.

Более детальный анализ отдельных подшкал опросников показывает, что у пациентов с соматоформными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми повышен уровень родительской критики, индуцирования негативных переживаний и недоверия к людям, снижены показатели эмоциональной поддержки и социальной интеграции. В то же время у них отмечается меньшее число дисфункций родительской семьи по сравнению с депрессивными пациентами, а показатели инструментальной поддержки значимо не отличаются от таковых у здоровых испытуемых, что свидетельствует об их способности получать достаточно технической помощи от окружающих, в отличие от пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Можно предположить, что характерные для этих пациентов разнообразные соматические симптомы служат важным поводом для ее получения.

Выявлены значимые корреляционные связи между рядом общих показателей опросников и шкалами соматизации и алекситимии, высокие значения которых отличают этих пациентов.

Таблица14. Корреляции общих показателей опросников и тестов со шкалой соматизации опросника SCL-90-R и шкалой алекситимии Торонто

	Шкала соматизации SCL-90-R	TAS Общий показатель
TAS	0.364**	1.000
SCL-90-R Шкала соматизации	1.000	0.364**
SCL-90-R общий индекс тяжести симптомов	0.865**	0.359**
ЗВЧ	0.275*	0.275*
Эмоциональный словарь	-0.297*	-0.297*

* - при р<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** - при р<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Как видно из таблицы, показатель шкалы соматизации на высоком уровне значимости коррелирует с показателем алекситимии; оба эти показателя, в свою очередь, имеют прямые значимые связи с общим индексом тяжести психопатологической симптоматики и запретом на выражение чувств, а также обратную связь с богатством эмоционального словаря. Это означает, что соматизация, высокие значения которой отличают группу соматоформных от депрессивных и тревожных пациентов, связана со сниженной способностью к фокусированию на внутреннем мире, открытому выражению чувств и узким словарным запасом для выражения эмоций.

Исследование с помощью структурированного интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» выявило накопление стрессогенных жизненных событий в трех поколениях родственников больных соматоформными расстройствами. В родительских семьях больных чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми имели место ранние смерти, несчастные случаи, а также насилие в виде жестокого обращения и драк, кроме того, им чаще приходилось присутствовать при тяжелой болезни или смерти члена семьи. Следует отметить, что стрессогенные события в родительских семьях этих пациентов тесно связаны с угрозой для жизни и ущербом для здоровья. При исследовании соматоформных пациентов на семейном уровне использовался также тест семейной системы FAST Геринга. Структурные дисфункции в виде коалиций и инверсии иерархии, а также хронические конфликты встречались в семьях пациентов достоверно чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми.

Исследование с помощью структурированного интервью «Московский Интегративный тест социальной сети» выявило сужение социальной сети по сравнению со здоровыми испытуемыми и дефицит близких доверительных связей, источником которых служит ядро социальной сети.

Часть III посвящена описанию модели интегративной психотерапии, а также обсуждению некоторых организационных вопросов психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра.

В первой главе на основе обобщения результатов эмпирического исследования популяционных и клинических групп, а также их соотнесения с имеющимися теоретическими моделями и эмпирическими данными, формулируются эмпирически и теоретически обоснованная системы мишеней интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

Таблица 15. Многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза данных и выделения системы мишеней психотерапии

Факторы-мишени Традиции Уровни Исследования	Факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств и мишени психотерапии	Традиции Психотерапии и клинической психологии
Макросоциальный	Социальные стрессы, социальное сиротство, патогенные культурные ценности (культ силы, сдержанности, успеха, совершенства)	Социальный психоанализ Исследования Д.Боулби и др.
Семейный	1. структура (симбиозы, разобщенность, коалиции, нарушения иерархии закрытые границы, слабая родительская подсистема, периферический отец) 2. микродинамика (высокий уровень критики, низкий уровень тепла и поддержки, противоречивые требования и коммуникации, двойная связь, высокий контроль) 3. макродинамика (накопление острых и хронических стрессов, семейные дисфункциональные сценарии) 4. идеология (культ успеха и внешнего благополучия, перфекционизм, недоверие к людям, запрет на открытое выражение чувств, подавление инициативы)	Теория привязанности Д.Боулби Системно ориентированная семейная Психодинамическая
Личностный	Перфекционистские стандарты, враждебная картина мира, запрет на выражение чувств, дефицит навыков эмоциональной саморегуляции	Когнитивно-бихевиоральная Экзистенциально-гуманистическая Психодинамическая Представления о рефлексии как основе саморегуляции (московская школа)
Интерперсональный	Узкие социальные связи, низкий уровень социальной интеграции, эмоциональной поддержки, ненадежная привязанность в отношениях с партнером	Социальный психоанализ, Теория отношений В.Н.Мясищева Интерперсональная психотерапия Г.Клермана, Психодинамическая групповая

 

Во второй главе представлены этапы и задачи психотерапии расстройств аффективного спектра. Интегративная психотерапия депрессивных и тревожных расстройств начинается с этапа психодиагностики, на котором в опоре на многофакторную модель с помощью специально разработанных интервью и диагностических инструментов выявляются конкретные мишени работы и ресурсы для изменений. Выделяются группы пациентов, требующие различной тактики ведения. У пациентов с высоким уровнем перфекционизма и враждебности вначале должны быть проработаны эти контртерапевтические факторы, так как они препятствуют установлению рабочего альянса и могут стать причиной преждевременного ухода из психотерапии. С остальными пациентами работа разбивается на две большие ступени: 1) развитие навыков эмоциональной саморегуляции и формирование рефлексивной способности на основе техник когнитивной психотерапии А.Бека и представлений о рефлексивной регуляции в отечественной психологии; 2) работа с семейным контекстом и интерперсональными отношениями на основе техник психодинамической и системно ориентированной семейной психотерапии, а также представлений о рефлексии, как основе саморегуляции и активной жизненной позиции. Отдельно описана модель психотерапии для пациентов с выраженной соматизацией, в связи со специфическими задачами, для решения которых разработан оригинальный тренинг развития навыков эмоциональной психогигиены.

В соответствии с нормами неклассической науки в качестве одного из оснований интеграции подходов выступает представление о последовательности задач, решаемых в ходе терапии расстройств аффективного спектра и тех новообразованиях, которые являются необходимой базой для перехода от одной задачи к другой (Табл. 16).

Приводятся сведения об эффективности психотерапии по данным катамнеза. У 76% пациентов, прошедших курс интегративной психотерапии в комплексе с медикаментозным лечением, имеют место устойчивые ремиссии. Пациенты отмечают повышение стрессоустойчивости, улучшение семейных отношений и социального функционирования, причем большинство связывает этот эффект с прохождением курса психотерапии.

Таблица 16. Концептуальная схема этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией.

Задачи Этапы	КОГНИТИВНЫЕ	ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ
I СТУПЕНЬ	РАЗВИТИЕ НАВЫКОВ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ
1 этапИнформационно-мотивирующий Новообразования Обретение смысла психологической работы, самоопределение – осознанный выбор позиции по отношению к болезни и лечению	1. Информирование о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; общих «законах» эмоциональной жизни; последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. 2. Проблематизация и презентация метода групповой психотерапии.	1. Создание атмосферы доверия и открытости. 2. Установление рабочего альянса.
2 этапТренинг осознания и выражения чувств Новообразования Способность к фокусировке на внутреннем мире Средства символизации эмоционального опыта	1. Изменение негатив­ной установки по отношению к эмоциям. 2. Осознание трудностей понимания собственной и чужой эмоциональной жизни: 3. Развитие навыков самонаблюдения и эмоционального самовыражения: 4. Развитие навыков дифференцировки отдельных эмоций в гамме чувств.	1. Создание атмосферы доверия и открытости. 2. Установление рабочего альянса. 3. Обучение обратной связи. 4. Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.
3 этапТренинг управления эмоциями Новообразования Рефлексивная способность к остановке, фиксации и объективации автоматических мыслей	1. Презентация когнитивного и психодинамического способов совладания: 2. Отработка навыков когнитивного совладания 3. Подготовка к работе с убеждениями	1. Маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем. 2. Поощрение выражения и отреагирования негативных эмоций.
II СТУПЕНЬ	РАБОТА С СЕМЕЙНЫМ КОНТЕКСТОМ И МЕЖЛИЧНОСТНЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ
4 этап Рефлексивно-позиционный анализ Новообразования Способность анализировать собственную позицию, соотносить ее с позицией других, самоопределение – осознанный выбор позиции в группе, обретение опыта доверительных отношений	1. Формулировка убеждений, связанных с позицией в группе 2. Работа с мыслительными искажениями	1.Определение позиции каждого из участников 2.Сравнение собственной позиции с позициями других членов группы 3.Работа с сопротивлением, обсуждение «условной выгодности» болезни. 4. Анализ последствий позиции и связанных с ней убеждений для жизни и процесса психотерапии 5. Составление «копилок» индивидуальных и групповых проблем и тем 6. Смена позиции ведущих на более пассивную
5 этапПроработка семейного контекста Новообразования освобождение от накопленных негативных чувств, самоопределение – осознанный выбор позиции в жизни	Исследование источников убеждений и их более полная формулировка	1.Анализ семейного кон­текста (ролей, правил, норм) в трех поколениях. 2.Выявление родительского программирования (требований и ожиданий, семейных мифов и ценностей). 3.Выявление, отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта и реакций переноса
6 этапАнализ и проработка личных проблем и выявление ресурсов. Новообразования Новые средства решения проблем, активная позиция по отношению к ним, освобождение от власти прошлого	Выработка новых убеждений и отработка новых поведенческих стратегий и навыков	Установление отношений между актуальными проблемами и семейным контекстом

Особое внимание уделено организационным вопросам психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра. Обсуждено место психотерапии в комплексном лечении расстройств аффективного спектра специалистами полипрофессиональной бригады, рассмотрены и обоснованы значительные возможности психотерапии в повышении комплаенса в медикаментозном лечении.

В последнем параграфе сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра при работе с группами риска – детьми-сиротами и детьми из школ с повышенными учебными нагрузками. В качестве важных задач психопрофилактики расстройств аффективного спектра у детей-социальных сирот обосновывается необходимость их семейного жизнеустройства с последующим психологическим сопровождениям ребенка и семьи. Для успешной интеграции ребенка-сироты в новую семейную систему необходима профессиональная работа по подбору эффективной профессиональной семьи, работа с травматическим опытом ребенка в кровной семье, а также помощь новой семье в сложной структурной и динамической перестройке, связанной с приходом нового члена. Следует помнить, что отторжение ребенка и возвращение его в детский дом является тяжелой повторной травмой, повышает риск развития расстройств аффективного спектра и может негативно сказаться на его способности развивать отношения привязанности в дальнейшем.

Для детей, обучающихся в учебных заведениях с повышенной нагрузкой в качестве задач психопрофилактики выступает психологическая работа в следующих направлениях: 1) с родителями – просветительская работа, разъяснение психологических факторов расстройств аффективного спектра, снижение перфекционистских стандартов, изменение требований к ребенку, более спокойное отношение к оценкам, освобождение времени на отдых и общение с другими детьми, использование похвалы вместо критики в качестве стимула; 2) с учителями – просветительская работа, разъяснение психологических факторов расстройств аффективного спектра, снижение конкурентной обстановки в классе, отказ от рейтингов и унизительных сравнений детей друг с другом, помощь в переживании неуспеха, позитивирование ошибок как неизбежного компонента деятельности при освоении нового, похвала при любом успехе у ребенка с симптомами эмоциональных нарушений, поощрение взаимопомощи и поддержки между детьми; 3) с детьми – просветительская работа, развитие навыков психогигиены эмоциональной жизни, культуры переживания неуспеха, более спокойное отношение к оценкам и ошибкам, способность к сотрудничеству, дружбе и помощи другим.

В заключении обсуждается проблема вклада психологических и социальных факторов в сложную многофакторную био-психо-социальную детерминацию расстройств аффективного спектра; рассматриваются перспективы дальнейших исследований, в частности, ставится задача изучения влияния выделенных психологических факторов на характер течения и процесс лечения расстройств аффективного спектра и их вклада в проблему резистентности.

ВЫВОДЫ

1. В различных традициях клинической психологии и психотерапии разработаны теоретические представления и накоплены эмпирические данные о факторах психической патологии, в том числе расстройств аффективного спектра, которые взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость синтеза знаний и тенденцию к их интеграции на современном этапе.

2. Методологическими основаниями синтеза знаний в современной психотерапии являются системный подход и представления о неклассических научных дисциплинах, которые предполагают организацию различных факторов в блоки и уровни, а также интеграцию знаний в опоре на практические задачи оказания психологической помощи. Эффективными средствами синтеза знаний о психологических факторах расстройств аффективного спектра являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни и четырех-аспектная модель семейной системы, включающая структуру, микродинамику, макродинамику и идеологию.

3. На макросоциальном уровне в жизни современного человека существуют две разнонаправленные тенденции: рост стрессогенности жизни и нагрузок на эмоциональную сферу человека с одной стороны, дезадаптивные ценности в виде культа успеха, силы, благополучия и совершенства, затрудняющие переработку негативных эмоций – с другой. Эти тенденции находят выражение в ряде макросоциальных процессов, приводящих к значительной распространенности расстройств аффективного спектра и возникновению групп риска в общей популяции.

3.1. Волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей ведет к выраженным эмоциональным нарушениям у детей из неблагополучных семей и детей-социальных сирот, причем уровень нарушений выше у последних;

3.2. Рост числа образовательных учреждений с повышенными учебными нагрузками и перфекционистскими образовательными стандартами приводит к росту числа эмоциональных нарушений у учащихся (в этих учреждениях их частота выше, чем в обычных школах)

3.3. Пропагандируемые в средствах массовой информации перфекционистские стандарты внешнего вида (пониженный вес и специфические стандарты пропорций и форм тела) приводят к физическому перфекционизму и эмоциональным нарушениям у молодежи.

3.4. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения в виде запрета на выражение астенических эмоций (тревоги и печали) у мужчин приводят к трудностям обращения за помощью и получения социальной поддержки, что может являться одной из причин вторичной алкоголизации и высоких показателей завершенных суицидов у лиц мужского пола.

4. Общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств можно систематизировать на основе многофакторной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.

4.1. Семейный уровень. 1) с труктура: для всех групп характерны дисфункции родительской подсистемы и периферическая позиция отца; для депрессивных - разобщенность, для тревожных – симбиоз с матерью, для соматоформных - коалиции и инверсия иерархии; 2) микродинамика: для всех групп характерен высокий уровень конфликтов, родительской критики и других форм индуцирования негативных эмоций; для депрессивных - преобладание критики над похвалой со стороны обоих родителей и коммуникативные парадоксы со стороны матери, для тревожных - меньше критики и больше поддержки со стороны матери; для семей больных с соматоформными расстройствами - элиминирование эмоций; 3) макродинамика: для всех групп характерно накопление стрессогенных событий в семейной истории в виде тяжелых лишений в жизни родителей, жестокого обращения и драк; для депрессивных - высокая частота алкоголизации членов семьи и разнообразные стрессовые события; больным тревожными и соматоформными расстройствами часто приходилось быть свидетелями тяжелых болезней и смерти родственников; у больных соматоформными расстройствами к повышенной частоте этого события добавляются несчастные случаи и ранние смерти; 4) идеология: для всех групп характерна семейная ценность внешнего благополучия и враждебная картина мира, для депрессивных и тревожных – культ достижений и перфекционистские стандарты.

4.2. Личностный уровень. У пациентов с расстройствами аффективного спектра отмечаются высокие показатели запрета на выражение чувств. Для больных соматоформными расстройствами характерен высокий уровень алекситимии, суженный эмоциональный словарь и трудности распознавания эмоций. Для больных тревожными и депрессивными расстройствами – высокий уровень перфекционизма и враждебности.

4.3. Интерперсональный уровень. Интерперсональные отношения пациентов с расстройствами аффективного спектра характеризуются сужением социальной сети, дефицитом близких доверительных связей, низким уровнем эмоциональной поддержки и социальной интеграции в виде отнесения себя к определенной референтной группе. У больных соматоформными расстройствами, в отличие от тревожных и депрессивных, не отмечается значимого снижения уровня инструментальной поддержки.

4.4. Данные корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о взаимном влиянии и системных взаимосвязях дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выраженности психопатологической симптоматики, что свидетельствует о необходимости их комплексного учета в процессе психотерапии. Наиболее выраженные семейные дисфункции отмечаются у пациентов с депрессивными расстройствами.

5. Апробированные зарубежные методики опросник социальной поддержки (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), тест семейной системы (FAST, T.Ghering) и разработанные оригинальные опросники «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК), «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ), структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории», «Родительская критика и ожидание» (РКО) и «Московский интегративный опросник социальной сети» являются эффективными средствами диагностики дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выявления мишеней психотерапии.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1083 | Нарушение авторских прав