АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая почечная недостаточность. Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечения осложнений

Цели лечения:

Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечения осложнений.

Диета. Ограничение потребление поваренной соли на всех стадиях ХПН необходимо для лечения артериальной гипертонии. На поздних стадиях ограничивают также фосфор и калий. Ограничение белка до 0,6 г/кг замедляет прогрессирование ХПН, улучшает аппетит, уменьшает тошноту и рвоту. При СКФ 25—55 мл/мин ограничение поступления белка замедляет прогрессиро­вание ХПН, особенно у больных с протеинурией более 1 г/сут.

Лечение основного заболевания

Коррекция артериальной гипертензии

Цель — уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст, а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием лекарственных препаратов различных групп, например блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действи, или ингибитор АПФ + диуретик, или b-адреноблокатор + а-адреноблокатор. После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ в отличие от препаратов других групп обладают нефропротективным эффектом: уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ингибиторы АПФ: валсартан 80-160 мг 1 раз в сутки, лозартан 25-100 мг 1 раз в сутки, телмисартан 20-80 мг 1 раз в сутки.

Лекарственные средства центрального действия (метилдопа) благоприятно влияет на почечный кровоток и могут быть использованы при беременности. Доза составляет 250-500 мг 3 раза в сут­ки (при ХПН дозу следует снизить в 1,5—2 раза).

a-Адреноблокаторы (доксазозина) положительно влияют на почечный кровоток, выводятся преимущественно через кишечник (лишь 9% почками). При­менение осторожное — возможны обмороки, ортостатическая артериальная гипотензия.

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено.

Коррекция метаболического ацидоза у больных с выраженной уремией осуществляется бикарбонатом натрия.

Коррекция электролитных нарушений. Рекомендуемый объём потребляемой жидкости — 2-3 литра в сутки. Отёки контролируются ограничением приёма натрия, при необходимости могут быть назначены петлевые диуретики. При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция диеты, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в. При гиперкалиемии — ограничение калия в диете, 200 мл 10-20% раствора глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемо­диализ.

Коррекция анемии. Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа. Доза препарата 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю вплоть до повышения концентрации гемоглобина до 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы. Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем сывороточного ферритина (до 200-600 ммоль/л) и трансферитина (должен быть более 20%). Переливание крови, эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям.

Коррекция гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреидизма. Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина Е - кальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия. При почечной остеодистрофии показаны: кальция глюконат или карбонат 2-4 г/сут в 2 приёма, алю­миния гидроксид — начинают с дозы 0,5-1 г 2-3 раза в сутки.

Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при при­менении статинов - аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

Гиперурикемию лечат алопуринолом (100 мг/сут внутрь), только если есть клининические явления подагры.

В качестве консервативных методов, направленных на снижение азотемии, могут быть использованы:

- прием препаратов растительного происхождения (леспенефрил, хофитол),

- желудочно-кишечный интестинальный диализ (выпивает 7 л жидкости по 200 мл каждые 5 мин, теплый раствор, содержащий в пропорциях электролиты натрия (60 ммол/л), калия (4 ммоль/л), кальция (2 мэкв /л), хлора (46 мэкв/л), бикарбоната натрия (20 мэкв/л) и монитол (180 ммоль/л). Диарея начинается через 45 минут после начала и заканчивается через 25 мин после прекращения приема,

- принудительная диарея (50-75 гр сорбида или ксилита),

- активированный уголь 30 гр в сутки.

Почечная заместительная терапия.

Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/ мин (на фоне диабетического гломерулосклероза — уже при СКФ 10-15 ммоль/л), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,5-7 ммоль/л).

Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.

Гемодиализ (ГД) проводится путем подключения артериовенозной фистулы к монитору "искусственная почка". Азотистые шлаки и электролиты диффундируют через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Стандартный ГД выполняется в интермиттирующем режиме 2 – 3 раза в неделю (диализное время 12 – 15 ч в неделю) на ацетатном или бикарбонатном буфере.

Перитонеальный диализ (ПД) осуществляют путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаемой мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполняет мезотелий брюшины. Удаление воды (ультрафильтрация) происходит под действием осмотического градиента давления за счет применения растворов с высокой концентрацией Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) нашел широкое применение в качестве домашнего диализа.
При ПАПД диализирующий раствор остается в брюшной полости постоянно, его смену проводит на дому сам больной 4 – 5 раз в сутки.
Процедура замены использованного раствора на свежий занимает у обученного больного 10-20 мин. При этом за сутки сменяется 7 – 9 л диализирующего раствора.

Хирургические методы лечения

Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительно противопоказана в возрасте старше 60—65 лет, при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, СД, психичес­ких заболеваниях.

Лекция

Хроническая почечная недостаточность.

ХПН – клинический синдром, обусловленный необратимым и прогрессирующим повреждением почек (гибелью нефронов) со снижением их функции менее чем на 20% от нормы, вследствие различных патологических состояний (первичных или вторичных хронических заболеваний почек).

ХПН необратима, прогрессирует, проходя три стадии:

1. ↓ почечного резерва.
2. Почечная недостаточность (продукты метаболизма накапливаются в крови).
3. Терминальная стадия (почки не способны поддерживать гомеостаз).

ХПН – результат каждого повреждения почек, при котором хронически нарушается выделительная метаболическая функция почек, и возникают типичные проявления с задержкой азотистых продуктов, ацидоз и анемия.

Терминология ХПН:

• ХПН – общий термин, описывающий необратимое падение скорости клубочковой фильтрации (КФ) в течение нескольких лет;
• Азотемия – увеличение уровня мочевины и креатинина в крови;
• Уремия – фаза ХПН, при которой появляются признаки выраженной почечной патологии (неврологическая симптоматика, сердечно-сосудистый, гематологический и другие синдромы);
• Терминальная фаза ХПН – снижено количество нефронов менее10% от нормы; показан гемодиализ и пересадка почки.

При ХПН нарушаются основные гомеостатические функции почек по поддержанию постоянного объёма жидкости, ионного состава и КЩС:

• Развивается азотемия (из-за снижения КФ);
• Нарушается КЩС (метаболический ацидоз) и электролитный состав (снижается содержание кальция, но увеличивается содержание фосфора и калия;
• Формируется АГ и анемия;
• Нарушается синтез ренина.

Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцовой). Почки обладают большими компенсаторными возможностями. Даже гибель 50% нефронов (или снижение КФ на 90%) может не проявляться клиническими признаками ХПН. Только снижение нефронов до 30% (КФ снижается до 30 мл/мин; норма – 120мл/мин) приводит к задержке в организме больного мочевины, креатинина и других азотистых шлаков.

Этиология (причины):

1. Ренальные: 1 место сахарный диабет (диабетический нефроангиосклероз) – 35% всех причин терминальной ХПН. У 1/3 больных СД (особенно 1 типа) обычно через 10 лет развивается ХПН. 2 место – АГ (даёт 30% всех ХПН) за счёт нефросклероза почечных артерий. 3 место – прогрессирующие формы хронического гломерулонефрита (15%).

· Наследственные причины: врождённый поликистоз почек;

· Системные заболевания: СКВ, склеродермия, амилоидоз почек;

· Реже: МКБ с ХПН.

2. Преренальные: первичное поражение сосудов почек (двусторонний стеноз почечных артерий), кардиальные причины, приём НПВС.

3. Постренальные причины: длительная обструкция мочевыводящих путей (врождённое, ДГПЖ, опухоли МВС).

ХПН часто осложняется ОПН.

Клиническая картина:

· Нарушения КЩС (кислотно-щелочного состояния) и электролитного обмена – самый главный симптом. Так, фосфат кальция, откладываясь в мягких тканях (кожа, сердце, суставы, сухожилия, мышцы, сосуды), вызывает кожный зуд (часто мучительный), мышечную слабость и аритмии; появляются изменения в скелете (почечная остеодистрофия) с симптоматикой: боли, тофусы, частые переломы костей вследствие остеомаляции.

· Сердечно-сосудистый синдром: АГ (из-за избыточной продукции ренина) ® ангиопатия сетчатки глаз; энцефалопатии, ГЛЖ, приступы ОЛЖН или ХСН. Пульс напряжён, акцент II тона на аорте; увеличиваются темпы развития атеросклероза и шансы возникновения инфаркта миокарда и инсульта, развивается сухой или экссудативный перикардит (с тампонадой) ® шум трения перикарда («похоронный звон уремика») – тнеблагоприятный признак.

· Поражение ЖКТ: диспептические нарушения (тошнота, мучительная рвота, приводящая к дегидратации; анорексия, язык обложен), далее воспаление и кровоизлияния слизистых ЖКТ, появляются признаки гастрита, энтерита, колита (поносы, похудание), образование язв на всём протяжении ЖКТ ото рта до прямой кишки (язвы желудка отмечаются у ¼ больных с уремией); нарушается функция печени (гепатит) и поджелудочной железы.

· Неврологический синдром (уремическая энцефалопатия вследствие накопления уремических токсинов) с поражением ЦНС. Вначале: астения, слабость, головные боли, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему и памяти, нарастающая апатия, извращение сна (днём сонливость, вечером бессонница), а позднее – спутанность сознания и мышления, подёргивание отдельных групп мышц, мышечный тремор, генерализованные судороги. Может развиться периферическая полинейропатия.

· Дерматологический синдром: сухие и бледно-желтоватые кожные покровы, одутловатость лица, расчёсы вследствие кожного зуда. После испарения пота на коже остаётся тонкий слой белого порошка (уремический иней).

· Иммунные нарушения с лимфоцитопенией, повышенной восприимчивостью к инфекции.

· Гематологический синдром: нормохромная анемия, геморрагический диатез (гематомы) (воздействие на костный мозг уремических токсинов), геморрагии: носовые, маточные или в ЖКТ.

· Мочевой синдром: гипо-, изостенурия, полиурия, в терминальной стадии – олигурия; немного эритроцитов в поле зрения, протеинурия.

· Эндокринный синдром: импотенция, аменорея, невынашивание беременности.

· Интоксикационный: часто наслаивается банальная инфекция (пневмония).

· Запах аммиака изо рта.

Диагностика:

Ранняя диагностика затруднена, (многолетнее, малосимптомное течение ХПН, полиморфизм проявлений ХПН под разными масками: гипертонической, анемической, астенической и других) и больным ставят неправильные диагнозы.

· ОАК: анемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита, удлинено время кровотечения, хрупкость сосудов.

· БХАК: азотемия, гиперлипидемия, снижение уровня витамина Д и кальция; повышены уровни аммиака, глюкозы, калия, фосфора, мочевой кислоты.

· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия;

· Снижение плотности мочи менее 1,018кг/л в пробе Зимницкого (при диурезе более 1,5 л), никтурия на фоне снижения КФ<60мл/мин;

· Снижение размеров почек (УЗИ, рентгенметоды, КТ, изотопная ренография)

· Биопсия почек.

Прогноз:

ХПН может нарастать медленно, годами, с длительными ремиссиями, во время которых больной трудоспособен.

Лечение:

1. Своевременно направить больного к нефрологу.

2. Стол № 7 (малобелковая диета), ограничить поступление фосфатов с пищей (при расщеплении 100 г белка образуется 30 г мочевины. Лучше употреблять в пищу яичный белок, телятину, говядину, птицу. Суточное количество белка- до 40 г/сут (до 0,6 г/кг массы тела).

· Ограничение соли.

· Коррекция водного баланса. Объём выпиваемой воды в день»1-2 литра.

· Нормализация уровня калия в крови: калийсберегающие диуретики, петлевые диуретики, антагонисты калия – глюконат кальция, при гипокалиемии – внутрь раствор калия хлорида.

· Витамин Д (дигидротахистерол), 0,2-0,4 г/сут.

· Сода внутрь 4-9 г/сут, клизмы с содой, в/в 4% раствор натрия бикарбоната – для купирования ацидоза.

· Лечение анемии: препараты железа, эритропоэтины.

· Противоазотемические: кофитал в/в, парентерально по 10 мл; леспенефрил - внутрь по 1 ч.л. 3 раза/день.

· Энтеросорбенты – внутрь, стимулируют обратный ток токсинов из крови в кишечник, где они связываются с сорбентами.

· Ретаболил или тестостерон в/м.

· Витамины

· Переливание эритроцитарной массы.

· Коррекция гиперпаратиреоза – ацетат кальция, кальцитриол.

· При гиперлипидемии: статины (симвастатин, ловастатин, аторвастатин).

· При АГ: эналаприл, ламиприл, фозиноприл, дилтиазем; b-адреноблокаторы, снижение АД до 130/80 – целевой уровень.

· Гемодиализ (внепочечное очищение крови), обеспечивает выживаемость более 5-ти лет у 70% больных.

· Пересадка почки.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III).

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1002 | Нарушение авторских прав