 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
издание
Санкт-Петербург Москва • Харьков • Минск 2001 Браун Джозеф, Кристеисен Дана ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 3-е и ыание Серия «Золотой фонд психотерапии» Перевод с английскою Н \ Мухиной Главный редактор В Усмапов Заведующий психологической редакцией А Зайцев Зам заведующего психологической редакцией В Попов Ведущий редактор А Борин Научный редактор Э Эидеиилпер Редамор В Попов Художник обложки В Шимкевич Корректор 1 Бршева Верстка Н Марчеикова ББК53 57 УДК 615 851 87 Браун Дж., Кристенсен Д. Теориям практика семейной психотерапии —СПб Питер, 2001 —352 с ил—(Серия «Золотой фонд психотерапии») ISBN 5-272-00337-3 В книге емко и доступно с позиций системного подхода описаны основные модели (временной семейной психотерапии и на примерах показана специфика их практического шменения Киша состоит из трех частей первая посвящена основным jTanaM развития мьи как социальной единицы, вторая — анализу теорий, лежащих в основе ведущих направили семейной психотерапии третья — рассмотрению практических проблем, с которыми шходится сталкиваться семейным психотерапевтам в контексте профессиональной деятель->ети Значительное внимание уделено как классическим, так новейшим теоретическим под-щам, сформировавшимся уже в эпоху постмодерна, в час гное ги — конструктивизму, нар-гивной психотерапии и др Книга ориентирована на широкий круг специалистов, работаю-нх в сфере клинической психологии и психотерапии 1999 by Brooks/Cole Publishing Company Перевод на русский язык Н А Мухина 2001 Издательский дом «Питер», 2001 права защищены Н шикая часть дашюн книги не может быть воспрои зведена в какой бы i о ни было форме без письмен-о разрешения в тдельцен авторских прав BN 5-272-00337-3 ЗАО «Питер Бук» 196105, Сани Петербург, Благодатная ул, д 67 Лицензия ИД № 01940 от 05 06 00 Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005 93 том 2 953000 - книги и брошюры Подписано в печагь 20 02 01 Формат 70x100'/,, Уел и л 28,38 Тираж 5000 экз Заказ № 162 Отпечатано с диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» Министерства РФ по делам печати телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 197110 Санкт Петербург Чкаловский пр 15 Оглавление Роль и место психотерапии в кошекс ге современной кулы\'ры 8 Предистовис 17 Часть I. Основы семейной психотерапии Глава 1. Семейный организм..........................................20 Историческое развитие концепции семьи как социальной снс1емы 21 Супружеское консультирование 21 Психиатрия 22 Изучение шиюфрении 23 Системный подход 27 Общая теория систем 28 Этиочогия 30 Обогащение системного подхода м счет интеграции с другими направлениями в психотерапии 31 Кчассификация подходов к семейной терапии 33 Список литературы 35 Глава 2. Жизненный цикл семьи........................................37 Этапы жиэненно1 о цик ia семьи 40 Молодая семья 40 Семья ребенка преддошкольного/ юшкотьного вочраста А'\ Семья школьника 47 Семья подрос гка 48 Семья как <стартовая площадка» пя ребенка 50 Семья в основном выполнившая свою родительскую функцию 51 Этапы повторно] о брака 55 Сепарация/развод 56 Неполная семья 57 Ухаживание 58 Повторный брак 59 Пример из практики 60 Список литературы 63 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии Глава 3. Структурная семейная психотерапия...........................66 Теоретические конструкты и основная идея 66 Семья как базисная человеческая система 67 Подсистемы 67 Границы 69 Эволюция паттернов взаимодействия 71 Дисфункциональные семьи 74 Практика структурной семейной психотерапии 76 Оценка семейных о гношений 76 Цели 77 Техника 78 Создание герапевтичес кои системы 79 Пример ич практики 91 Эффективность структурной семейной психотерапии 93 Список читературы 96 Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия..........................98 Теоретические конструкты и основная идея 99 Симптомы 100 Метафоры 100 Иерархия 101 Расстановка сил 103 практика стратегической семейной психотерапии 105 Оценка семейных отношении 105 Цечи вмешатечьства 107 Техника 107 Прямые задания 109 Применение стратегической семейной психотерапии 117 Пример из практики 121 Из сессии 1 122 Из сессии 2 123 Из сессии 3 123 Из сессии 4 124 Из сессии 5 124 Из сессии 6 125 Эффективность стратегической семейной психотерапии 125 Список литературы 128 Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия..................... 130 Теоретические конструкты и основная идея 130 Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях 131 Эволюция эмоции и разума 135 Практика трансгенерационной семенной психотерапии 140 Оценка семейного в адимодействия 140 Цели 142 Техника 142 Пример из практики 149 Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии 151 Список литературы 153 Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте.................... 155 Теоретические конструкты и основная идея 155 Индивидуачьность 156 Свобода выбора 157 Личностный рост 157 Практика семейной психотерапии основанной на опыте 158 Оценка 158 Цечи 159 Техника 160 Пример из практики 167 Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте 169 Список литературы 170 Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия......................... 172 Теоретические конструкты и основная идея 173 Практика психотерапии поведенческий тренинг для родителей 176 Оценка 176 Цели 179 Техника 181 Эффективность поведенческого родительского тренинга 187 Практика психотерапии поведенческая супружеская психотерапия 189 Оценка 191 Техника 200 Пример из практики 209 Эффективность поведенческой супружеской психотерапии 211 Список литературы 214 Глава 8. Постмодернистские теоретические модели......................248 Мир эпохи постмодерна 249 1 еоретические конструкты и основная идея 250 Субъективность реальности 250 Контекстуальное шачение проб темы 251 Концепция семьи 252 Терапия как раиовор 253 Роль терапевта 253 Практика психотерапии 254 Область применения 254 Сфокусированная на решении терапия 254 Нарративный подход в семейной психотерапии 259 Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения 264 Эффективность постмодернистских подходов к семейной не нхотерапии 27 i Резюме главы 273 Список литературы 274 Глава 9. Интеграл ивный подход.......................................277 Пример из практики 278 Циклическое взаимодействие 278 Взаимодействие в фокусе 280 Структурные аспекты взаимодействия 280 Стратегические аспекты взаимодействия 281 Трансгенерационные аспекты взаимодействия 281 Аспекты взаимодействия основанные на опыте 283 Поведенческие аспекты взаимодействия 283 Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия 284 Ход психотерапевтического вмешательства 284 Сессия 1 285 Сессия 2 288 Сессия 3 291 Сессии 4 и 5 292 Сессия 6 293 Сессия 7 294 Сессии 8 и 9 295 Сессия 10 296 Резюме 1лавы 297 Список литературы 298 Часть III. Семейная психотерапия как профессия Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте... 300 Работа в рамках системы 301 Типы устовии для психотерапевтической практики 303 Клиники 303 Школы 307 Агентства социальной защиты детей 314 Центры психическш о здоровья 318 Список литературы 321 Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии...........323 Роль профессиональных организации 323 Вопросы лицензирования ц,сертификации 325 Профессиональная этика 328 Семейное законодательство 331 Непрофессионализм и юридическая ответственность 332 Свидетельские показания в суде 333 Развод и опекунство 334 Программы адаптации к разводу 336 Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом 337 Профессиональная подготовка психотерапевтов 338 Программы подготовки семейных психотерапевтов 338 Методы обучения се мсинои психотерапии 338 Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии 341 Список литературы 343 Глоссарий.........................................................346 Роль и место психотерапии в контексте современной культуры Книга Джозефа Брауна и Даны Кристенсен «Теория и практика семейной психотерапии» вызвала у меня множество мыслей и воспоминаний о семьях, с которыми я работал, о детях, которые поражали меня тем, насколько искренне они пытались помочь своим родителям обрести мир и спокойствие. Я все время сравнивал, как я сам провожу сессии семейной психотерапии и как это делали выдающиеся семейные психотерапевты, о работе которых рассказывают авторы, вспоминал семинары Вирджинии Сатир, Карла Витикера, Аллана Куклина и Джил Варне, в которых мне довелось участвовать, отмечал, в чем — личностно и профессионально — я был и остаюсь похожим на одних и не похожим на других. О своей работе я рассказывал на страницах монографии «Психология и психотерапия семьи» («Питер», 1999), но в этой книге я постеснялся сказать, что по стилю психотерапевтической работы я чем-то похож на Карла Витикера. Я люблю разговаривать с членами семьи, а не демонстрировать техники. Теперь такая психотерапия называется нарративной или конструктивистской. Когда Карла Витикера спросили, какой метод психотерапии, с его точки зрения, наиболее эффективен, многие ждали, что, скорее всего, он назовет НЛП (дело было в 1990 году), но после непродолжительного раздумья он сказал слова, которые я запомнил на всю жизнь: «Слушать... только слушать!» Мне приятно, что в представляемой книге подробно и живо описаны теория и практика семейной психотерапии, основанной на опыте, — подход который справедливо ассоциируется с именами В. Сатир и К. Витнкера. Начав читать работу Д. Брауна и Д. Кристенсен, я был удивлен тому, что авторы так подробно рассматривают историческое развитие концепции семьи как социальной системы, системный подход, «двойную связь», жизненный цикл семьи и др., т. е. то, чго многократно изложено не только в США и других странах Запада, но в СССР и в России. Зачем это нужно? Только потом пришло понимание того факта, что психотерапия вообще, и семейная психотерапия в частности, проделывают свой путь превращения в науку. А для того, чтобы это произошло, необходимо создавать методологию специальности. И в этом особенно убеждаешься после прочтения книги «Теория и практика семейной психотерапии». В настоящее время психотерапия — это тот вид духовной практики, который, с одной стороны, наиболее востребован населением разных стран мира, а с другой — Роль и место психотерапии в контексте современной культуры У является предметом разногласий и ожесточенных споров. Задам ряд вопросов, а затем попытаюсь ответить на них. Вопрос первый: что такое психотерапия? Самый очевидный ответ: психотерапия — это вид лечения, осуществляемый посредством психологических воздействий. Вопрос второй: почему тогда к психотерапевту приходят люди здоровые, но имеющие психологические проблемы — супружеская ревность, обида на детей, их непослушание и плохая успеваемость, конфликты поколений в семьях, угроза развода и ситуация в семье после развода, правильное воспитание детей и другие? Причем, после консультации с психотерапевтом или психологом многие клиенты находят путь решения проблемы и чувствуют себя увереннее. Если при ответе на первый вопрос психотерапия выступала как вид медицинского вмешательства, лечения, то во втором — как духовная практика, направленная на поиск и раскрытие глубинных смыслов бытия. Психотерапия — это лечение или психологическое сопровождение человеком человека, переживающего кризис бытия? Психотерапия - это медицина или гуманитарная практика? Для меня психотерапия, несмотря на длительность исторического пути ее становления и развития, — новая междисциплинарная специальность, основанная на естественнонаучной и гуманитарной парадигмах. Она интегрирует в себе такие духовные практики (по мере их возникновения) как религия, медицина, философия, педагогика, психология, социология и др. Следовательно, психотерапевтическая деятельность в нашей стране не может быть привилегией одних лишь врачей, но должна осуществляться и пгихологями, и социальными работниками, т. е. профессионалами, имеющими соответствующую доднпломную п последипломную подготовку и несущими юридическую отвгта ценность за свою деятельность. Здесь следует заметить, что прямое заимствование юридических норм и этики психотерапевта, принятых зарубежом, например, в США, неуместно. Другое следствие данного мною определения психотерапии заключается в том, что психотерапевтическая деятельность должна регламентироваться соответствующим Законом РФ, а не подзаконными актами разных министерств. Можно предложить еще несколько определений психотерапии. Психотерапия --это система психологических воздействий на клиента/клиентов как на открытую живую систему с целью оптимизации его/их функционирования. С моей точки зрения, это определение психологическое по своей сути, опирающееся на основные положения системного подхода, которые, в частности, наиболее плодотворно разрабатываются в семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., Юстицкис В., 2000). Наконец, могу предложить еще одно определение психотерапии. Оно тоже, по существу, психологическое, но в нем лучше подчеркнуты партнерские отношения психотерапевта и клиента: психотерапия — это психологическое взаимодействие психотерапевта/психотерапевтов и клиента/клиентов, результатом которого являются конструктивные изменения и личностный рост каждого участника взаимодействия. Можно продолжить ряд определений психотерапии, и другие специалисты сделают это не менее эффективно, но спрашивается: почему мои определения носят скорее психологический, нежели медицинский характер? На этот вопрос, будучи по образованию и по специальности врачом, я отвечу так: в современном российском культур- 10 Ропь и место психотерапии в контексте современной культуры ном и административном контекстах роль и место психологов, оказывающих психотерапевтические услуги населению, являются весьма незначительными по сравнению с врачами. Законодательство РФ, регулирующее оказание медицинских услуг, закрепляет право лечить только за специалистами медицинского профиля и оставляет за скобками деятельность специалистов, не имеющих медицинского образования — психологов, педагогов, специалистов по лечебной физкультуре, работающих как в органах здравоохранения, так и вне их. Законодательная база в здравоохранении была создана на основании редукционистских теорий здоровья и болезни и в настоящее время требует существенной модернизации. Для того, чтобы понять роль и место психотерапии в культурном контексте современной России, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии вообще, и в России в частности. В развитии культуры выделяют 3 эпохи (Эйдемиллер Э. Г., 2000, Александер Ф., Селесник Ш., 1995, Seltzer W., 1999, 2000): премодерн, модерн и постмодерн. В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствующими методами психотерапии, сохранившими свое значение и сейчас, были различные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения. Для эпохи модерна, который условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать (или приписывать) причинно-следственные связи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом познания психики становится научный или претендующий на научность метод (психоанализ, основанный на наблюдении и интроспекции, рефлексология И. И. Павлова и основанные на ней методы поведенческой психотерапии). Здесь следует более подробно остановиться на понятиях современной теории психотерапии, вызывающих методологические дискуссии: метод, направление, школа и техники. Метод — это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Применительно к психотерапии можно сказать, что, например, психоанализ являет собой две ипостаси — мировоззрение и метод психотерапии. Направление — это группа методов психотерапии, имеющих больше сходства, нежели различий в теории; имеющих сходство и различие в практическом, т. е. технологическом воплощении этих теорий. Школа — это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследование эффективности и т. д.). К примеру, психоанализ 3. Фрейда, аналитическая психодрама Дж. Морено, гештальт-терапия Ф. Пер-лса, патогенетическая психотерапия неврозов В. Н. Мясищева. Техники — это конкретные технологические действия в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода. Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии. Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки. Роль и место психотерапии в контексте современной культуры 1 1 Принципризомы (Ж. Делез, Ф. Гваттари) предполагает новый способ структурирования как в отношении знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходит понятие «контекста переживания, взаимодействия», «семейного контекста», которое пришло из семейной психотерапии (Эйде-миллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Nichols M., 1984; Браун Дж., Кристенсен Д., 2001). Контекст бытия — это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследования/описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и соподчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности. Контекст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем «центр». В аналитической психодраме, которой я занимаюсь много лет и которую считаю одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых, «маленькие» детали, например, уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах протагониста имеют подчас большее значение для достижения инсайта или катарсиса, чем формулирование и проговаривание им основной темы. Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основанного на догмате измерения. Помимо измерений в современной психологии наиболее важным стало понимание — вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия. Критика классической противопоставленности субъекта и объекта. Согласно этому критерию взаимоотношения психотерапевта и клиента следует рассматривать как интерсубъективные. На сеансе индивидуальной психотерапии в силу явлений переноса и противопе-реноса происходит взаимное выстраивание психотерапевтом и клиентом образов друг друга (см. рис. 1). В начальной фазе психотерапии психотерапевт, имеющий личную биографию, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентаризации личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я», демонстрирует клиенту эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. Клиент же предъявляет психотерапевту свои страхи, тревогу, ригидные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, а также — веру и надежду на то, что психотерапевт ему поможет. Границы личностного пространства клиента либо размыты, либо жестки, большая часть его потенциала оказывается невостребованной. В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важнейшими сценариями являются взаимовосприятие, взаимная акцептация личного материала психотерапевта и клиента, причем психотерапевт — и в этом его сила и профессионализм — усваивает для себя лишь то из материала клиента, что способствует умножению его потенциала и опыта. Границы клиента становятся более проницаемыми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта. На заключительной фазе психотерапии клиент завершает «встраивание» в себя того материала, который образовался в процессе взаимодействия с психотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет клиенту осуществить интеграцию уже имевшегося и вновь приобретенного опыта. Это полностью самостоятельная аутентичная личность, освободившаяся от зависимости от психотерапевта. Психотерапевт в результате общения с клиентом либо подтверждает, либо подвергает сомнению тот опыт Роль и место психотерапии в контексте современной культуры Рис. 1. Фазы индивидуальной психотерапии
Роль и место психотерапии в контексте современном культуры 1 3 переживаний, который был у него ранее. Профессиональный психотерапевт всегда оказывается в выигрыше в выстраивании собственной личности, у непрофессионала противопереносы разгружают его личность. В эпохе постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения личности, ее судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональности был жестко довлеющим над личностью, и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины. Преобладающими теориями в философии и психотерапии становится теория социального конструктивизма и нарративный (описательный) подход (Efran J. S., Lukens R. J., Lukens M. D., 1992; Seltzer W. J., 2000). Благодаря работам чилийских биологов У. Матурана и Ф. Варела стало очевидным, что так называемые «очевидные» факты биологии далеко не всегда являются таковыми. Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно подтвердить. «Язык — это самое главное, без чего невозможны были бы такие сложные согласования действия в социальном сообществе, и именно поэтому конструктивисты настаивают на том, что человеческие жизни, в сущности, являются «разговорами». Следовательно, конструктивная психотерапия в фигуральном и буквальном смысле представляет собой особую форму разговора» (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., Юстицкис В., 2000). Основное допущение конструктивистской и нарративной психотерапии заключается в том, что все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на то, что мы привыкли что-то понимать определенным образом, и все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если нечто вырвать их контекста, то оно потеряет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать что-то другое. Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов — «практичность» вместо «истинности». Ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности, т. е. можно говорить об ответственном самоформировании (П. Козловски). Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая предполагает помимо всего прочего отказ от завоевательности прасширительности в области духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психотерапевтов в России является противоречивым: все говорят об объединении, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации? кто будет иметь большее влияние? — вот тот неявный"в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмотив развития психотерапии в современной России. Преодоление научного монизма и декларация множественности форм познания. Отношения традиционной медицины, в частности, так называемой научной психотерапии с альтернативной медициной и психотерапией характеризуются закрытостью и враждебностью. Причем большую враждебность демонстрирует официальная медицина, а альтернативная медицина отвечает игнорированием официальной. Если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то мы дол- 14- Роль и место психотерапии в контексте современной культуры жны констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение осуществлять присоединение, наводить транс, стимулировать перенос, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности. Наконец, в эпоху постмодерна актуализируется стремление культуры к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие природы, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, живое, которое развивается по своим законам. Метафорой этого принципа может служить ландшафт, в котором есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность (которая является самоценной, но ни в коем случае не выступает в роли «младших братьев»), небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию. В настоящее время исследователи (Карвасарский Б. Д., 2000; Макаров В. В., 2000) насчитывают от 500 до 1000 методов психотерапии. Совершенно очевидно, что методов психотерапии значительно меньше, а увеличение количества методов связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, нежели признаться в том, что он является учеником и последователем другого психотерапевта. Для того, чтобы лучше ориентироваться во всем многообразии методов и техник психотерапии лучше воспользоваться предложением-М. М. Решетникова (2000) подразделить методы психотерапии по следующим направлениям (Эйдемиллер Э. Г., 2000): 1) методы психотерапии, основанные на внушении (самовнушении); 2) поведенческая психотерапия; 3) когнитивная психотерапия; 4) психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия; 5) экзистенциальная (гуманистическая) психотерапия; 6) семейная психотерапия. Отнесение семейной психотерапии к самостоятельному направлению достаточно спорно и имеет в нашей стране больше противников, чем сторонников. Какие у меня есть основания выделить семейную психотерапию в самостоятельное направление? Во-первых, собственный психотерапевтический опыт. Мне повезло быть вместе с В. К. Мягер, А. И. Захаровым, Т. М. Мишиной, В. М. Воловиком, В. В. Костеревой и А. С. Спиваковской основоположником семейной психотерапии в СССР и России. Мы поняли, что семья является уникальным социальным организмом, имеющим свои уникальные специфические признаки, свои механизмы функционирования: • структура базисных семейных ролей; • учение о вертикальных и горизонтальных стрессорах — концепция «патологизи-рующего семейного наследования» (Эйдемиллер Э. Г., 1994, 1999, 2000) и теория жизненного цикла семьи (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1990; Nichols М., 1984; Браун Дж., Кристенсен Д., 2001); • семья как живая открытая система, функционирующая в неравновесных условиях; • семейные подсистемы и границы; • семейные мифы; • семейные когнитивные сценарии, «наивная семейная психология» (Юстицкис В., Эйдемиллер Э., 1990, 1999). Роль и место психотерапии в контексте современной культуры 15 Во-вторых, наличие разнообразных теорий, объясняющих функционирование семьи как целого. В-третьих, близость и взаимопроникновение этих теорий в объяснении функционирования семей: психодинамические, системные, структурные, коммуникативные и стратегические теории семейной психотерапии скорее дополняют друг друга, чем опровергают. В-четвертых, именно в семейной психотерапии впервые получили свое развитие конструктивистский и нарративный подходы, которые, с моей точки зрения, явились своеобразной интеграцией философии постмодерна, теории и практики психоанализа, системного подхода (общей теории систем Л. фон Берталанфи), психотерапии, основанной на опыте В. Сатир и К. Витикера. Признание семейной психотерапии самостоятельным направлением обязывает психотерапевтов сосредоточить свое внимание на исследовании показаний и противопоказаний к ее методам, концептуализации процесса психотерапии в рамках разных методов, изучении эффективности и разработке критериев ее оценки, личностных и профессиональных качеств психотерапевтов, разработке программ обучения по семейной психотерапии и др. Семейная психотерапия является наиболее востребованным методом психотерапии в детской психоневрологии, соматической и психосоматической медицине в современной России (Эйдемиллер Э. Г., 1999). Это связано с тем, что биологическое, психологическое и социальное функционирование ребенка и даже подростка осуществляется в тесной взаимосвязи с семьей, с ее эволюцией или стагнацией, со способностью к дифференциации собственного жизненного опыта, с удовлетворением базисных потребностей членов семьи и семьи в целом — в самоактуализации, безопасности, принятии и одобрении, росте и изменениях. Если взрослый человек становится схимником и общается с Богом, с собой и природой, то это результат его добровольного и осознанного выбора. Схимничество ребенка — скорее всего следствие сиротства души, нарушение его семейной социализации. Нами разработана оригинальная концепция «патологизирующего семейного наследования» (Эйдемиллер Э. Г. 1990, 1994, 1999), которая подразумевает собой формирование, фиксацию и передачу тех паттернов эмоционально-поведенческого реагирования от представителей поколения прародителей к представителям последующих поколений в дисфункциональных семьях, из-за которых ребенок — «идентифицированный пациент» — оказывается в состоянии психической и социальной дезадаптации. В рамках данной концепции проведены исследования когнитивных стилей и сценариев, образа «Я», полоролевой идентичности, фрустрационной толерантности, копинг-стратегий, алекситимии, уровней и структуры проявлений агрессивности у Детей и подростков с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, а также у их родителей И"прародителей (Кулаков С. А., 1996; Кудрявцева С. В., 1999; Александрова Н. В., 2000; Городнова М. Ю., 2000; Добряков И. В., 2000; Карасева Е. А., 2000; Макарова О. Ф., 2000; Никольская И. М., 2000; Эйдемиллер Э. Г., 2000). Кроме того, были исследованы такие параметры функционирования семей, как структура базисных ролей, границы и подсистемы, характер коммуникаций, сплоченность и семейная адаптация, «семейные мифы» и сценарии. О дезадаптации детей и подростков, о снижении качества их жизни — интегративной характеристике их жизнедеятельно- 16 Роль и место психотерапии в контексте современной культуры сти — свидетельствовал тот факт, что дети в своих дисфункциональных семьях играли роли (помимо «идентифицированного пациента») «козла отпущения», «жертвы», «квазиклея» и «громоотвода», неосознанно поддерживая целостность семьи, нарушенную хроническим не разрешаемым супружеским конфликтом родителей. Установлено, что нервно-психические и соматические расстройства являются результатом конфликтов между представителями одного или нескольких поколений в семьях (мы не обсуждаем в данном контексте несомненную роль и значение биологических факторов в этиопатогенезе этих расстройств). Выявлены тенденции к улучшению качества жизни и убыванию адаптивных возможностей у личности в дисфункциональных семьях — в направлении от поколений прародителей к поколениям внуков. В основе механизма патологизирующего семейного наследования лежат явления позитивной и негативной транспроекции от поколения к поколению черт личности, когнитивных стилей, паттернов эмоционально-поведенческого реагирования. Разработка концепции «патологизирующего семейного наследования» шла бок о бок с разработкой и апробацией модели семейной психотерапии, наиболее полно учитывающей национальные и культурные особенности населения России. Наиболее плодотворными теориями для создания оригинальной интегративной семейной системной психотерапии оказались: «психология отношений» В. Н. Мясищева и психоаналитическая парадигма; системный подход, опирающийся на общую теорию систем Л. фон Берталанфи, Н. Винера и И. Пригожина; когнитивные теории личности (теория личностных конструктов Дж. Келли, «наивная семейная психология» В. Юс-тицкиса и Э. Г. Эйдемиллера); конструктивистский и нарративный подходы (Браун Дж., Кристенсен Д., 2001); концепция «патологизирующего семейного наследования». Как взаимообъединение этих теорий и опыта проведения психотерапии интегра-тивная семейная системная психотерапия представляет собой систему генерируемых (семьей и психотерапевтом) внутренних и внешних психологических воздействий на семью как на живую открытую систему с целью оптимизации ее функционирования. Позиция и роль психотерапевта — «переводчик», облегчающий проведение полномасштабных переговоров членов семьи на языке, на котором они понимают друг друга, описывают свою реальность с целью коррекции этих описаний и последующей за ними коррекцией взаимоотношений. Метафорой такой психотерапии может служить следующий образ: каждая семья — композитор своей музыки под названием жизнь, а также ее исполнит ель и дирижер. Неэффективность появляется тогда, когда члены семьи не могут договориться о репертуаре, способах и последовательности исполнения произведения. Кто же тогда семейный психотерапевт? Временный дирижер-консультант, которого призвали способствовать налаживанию понимания в семье, проведению репетиций, а затем быть готовым покинуть семью. Семья же играет свою музыку — музыку боли, радости, жизни. Профессор Эдмонд Эйдемиллер Январь 2001 г. Посвящается нашим родителям Джозефу У. Брауну, Маргарет Дж. Браун, Эдвину Г. Кристенсену, Мэрилин Ф. Кристенсен ПРЕДИСЛОВИЕ При написании этой книги мы руководствовались собственными соображениями о том, что представляет интерес для начинающего семейного психотерапевта. Поскольку процесс отбора материала оказался достаточно трудоемким, ниже приводятся комментарии относительно содержания и структуры книги с кратким обоснованием. Системный подход. Авторы видят свою задачу в том, чтобы взглянуть на каждую обсуждаемую теорию с точки зрения системного подхода, так чтобы читатель мог увидеть проблемы не только в их интрапсихическом, но и в интеракционном аспекте. Некоторые из обсуждаемых в книге теорий не относятся к категории «системных», однако послужили основой для разработки эффективных психотерапевтических техник, широко используемых в повседневной практике. Вместо того чтобы использовать понятие система в его узком смысле и догматически следовать теории систем, мы предпочли акцентировать системные аспекты каждой из основных психотерапевтических теорий. Эволюционный подход. Все основные психотерапевтические школы, описанные в книге, роднит не только более или менее последовательный системный, но и эволюционный подход. Эволюционный подход в психотерапии заслуженно приобрел в последнее время особую популярность, и мы считаем, что знание стадий и особенностей жизненного цикла семьи является непременным условием для понимания и применения любой теоретической модели. Основные школы. Первые семейные психотерапевты создавали собственные школы и программы подготовки, причем каждая из них имела свою терминологию, поэтому включение каждого подхода как отдельной школы привело бы к увеличению объема книги вдвое. Учитывая то, что среди многообразия подходов к психотерапии в настоящее время наметилась тенденция к интеграции, мы полагаем, что начинающему психотерапевту крайне важно составить полное представление обо всех разработанных подходах, прежде чем остановить свой выбор на «единственно правильной» форме психотерапии. Кроме того, новичку в психотерапии было бы чрезвычайно полезно попытаться объединить различные теоретические ориентации. С целью помочь читателю усвоить материал книги различные теоретические подходы в семейной психотерапии сгруппированы по пяти основным направлениям: структурное, стратегическое, трансгенерационное (transgenerational), основанное на опыте (experiential) и поведенческое. Мы сочли целесообразным несколько сузить круг обсуждаемых вопросов и персоналий, выиграв при этом в глубине и полноте анализа каждого из основных теоретических направлений. По нашему мнению, это позволяет заложить прочные основы теоретических знаний в области психотерапии, оставляя в то же время обширное поле для самостоятельной работы. Интегративный подход. Вместо того чтобы представить на суд читателя собственную или чужую модель, или же целый набор моделей для интеграции семейной теории, мы рассматриваем пример совместной работы различных теорий в том или ином конкретном случае. Такое решение основано на личном опыте работы со студен- 18 Предисловие тами, которые быстро усваивают интегративный подход как способ справляться с избытком информации. Начинающим психотерапевтам следует самим экспериментировать с различными идеями и техниками для того, чтобы выбрать среди них наиболее подходящие с учетом своих личностных особенностей и количества пациентов. Надеемся, что интегративный подход даст толчок целенаправленной творческой активности читателя. Предполагается, что студенты и начинающие психотерапевты для расширения своего кругозора будут обращаться к первоисточникам для знакомства с работами известных психотерапевтов — авторов оригинальных теорий. Формат Структура книги соответствует обсуждавшемуся выше замыслу авторов. Глава первая обосновывает необходимость системного подхода и освещает его эволюцию, здесь перечислены разделы книги, где он применяется, а также изложены основные концепции семейной психотерапии. Глава вторая закладывает основы эволюционного подхода к семейной психотерапии, освещает роль симптомов и конфликтов в системе семейных отношений. Каждая из следующих пяти глав (с третьей по седьмую включительно) посвящена изложению основ одного из пяти теоретических подходов, формирующих ядро книги. Впервые в этом издании книги появилась новая, восьмая, глава, где описываются постмодернистские теоретические модели. Все эти главы имеют сходную структуру: обзор теоретических концепций, который предшествует описанию используемых на практике техник, позволяет сравнивать теоретические подходы. Хотя начинающие семейные психотерапевты могут не иметь достаточной подготовки для самостоятельного применения той или иной техники, знание основных техник в значительной степени облегчает понимание теории. Глава девятая подробнее знакомит читателя с примером из практики, описание которого впервые появляется во второй главе. Ход психотерапевтического вмешательства, описанный в девятой главе, включает аспекты каждого из основных теоретических подходов. Этот пример интеграции теорий, вовсе не претендующий на то, чтобы служить эталоном, иллюстрирует использование на практике концепций и техник, зародившихся в русле различных теоретических направлений. Главы десятая и одиннадцатая посвящены современным особенностям и профессиональной специфике семейной психотерапии. Практика супружеской и семейной психотерапии в различных социально-культурных контекстах рассмотрена в одиннадцатой главе. В конце книги помещен глоссарий с краткими определениями терминов, который, несомненно, будет полезен студентам. Термины, включенные в глоссарий, выделены жирным шрифтом при первом их появлении в тексте. И в заключение несколько слов о примерах из практики, описанных в книге. Во всех случаях, когда это особо не оговорено, все они взяты из собственных наблюдений. Реальные имена изменены в целях сохранения анонимности. Благодарности Авторы выражают признательность за полезные комментарии и предложения: Мартину Фиберту, Калифорнийский государственный университет, Лонг Бич; Элизабет Бак Марш, Tacoma Community College; и Донне Вилер, Калифорнийский государственный университет, Лонг Бич /Программа Humboldt State Distance. Джозеф Г. Браун, Дана Н. Кристенсен Часть I ОСНОВЫ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Глава Ж Семейный организм Представьте себе, что вам предложили подготовить доклад на тему: «Что движет человеческим существом в его стремлении жить и работать?» Как бы вы взялись за дело? Большинство скажет, что следовало бы обратиться к психологической и философской литературе по проблемам ценностей и установок, а также детских переживаний, влияющих на ход формирования личности. Некоторые сочтут важным задуматься над тем, что в жизни их лично мотивирует, раздражает или фру-стрирует. Самоанализ даст им ключи к пониманию других людей. Совсем немногие предпочтут провести опрос людей с целью выяснить их мнение о том, что в жизни для них наиболее значимо. И лишь считанные единицы скажут о том, что наблюдение за людьми в их повседневной жизни может дать важную информацию о том, почему они ведут себя так или иначе и чувствуют то, что чувствуют. Если вы готовы подписаться под всем вышесказанным, то вы в хорошей компании. На протяжении всей истории человеческую жизнь изучали именно так. Лишь к середине XX века в умах исследователей начал формироваться новый подход. Раньше человеческая жизнь изучалась на примере отдельного индивида. А что если взглянуть на предмет шире и заняться исследованием более крупного образования, компонентом, или членом, которого этот индивид является? Этим крупным образованием, или организмом, конечно, является семья. Семья как организм — образование чрезвычайно интересное. Ее составляющие не похожи на органеллы, как у амебы, или человеческие органы, а сами состоят из индивидов. Эти индивиды (или компоненты системы) не соединены между собой тканями или сосудами, не имеют осязаемой внешней оболочки. Тем не менее, как вы сможете убедиться в дальнейшем, эти компоненты связаны достаточно прочно, причем каждому из них известно о существовании внешней границы семьи. Кроме того, облик семьи со временем претерпевает изменения: семья может перестроиться, разделиться, дать начало другой, связанной с ней семье. Семейный организм способен существовать и функционировать даже в том случае, когда его составляющие (члены) находятся на большом расстоянии друг от друга, в разных географических регионах. Этот организм может зыдерживать значительное давление, а постоянное генерирование новых компонентов •1 внутренних структур затрудняет определение начала и конца его жизни. Глава 1. Семейный организм • Исследование семейного организма или системы с целью получения новых сведений о функционировании отдельных людей известно как системный подход. Системный подход к семье появился в связи с разнообразными социальными потребностями. Технический прогресс, быстрые перемены в обществе, взрыв рождаемости после Второй мировой войны вызвали деструктивные процессы в семь'е. В связи с ростом распространенности делинквентного поведения подростков и числа разводов объектом повышенного внимания стала именно семья (Broderick & Schrader, 1981). Семенные люди стали часто обращаться к специалистам с жалобами на эмоциональные проблемы. Продолжая работать с отдельными индивидами, многие специалисты стали отдавать предпочтение исследованию индивида в контексте семьи. Отношение к семье как к социальной системе сформировалось, главным образом, в рамках трех направлений: 1) супружеского консультирования, 2) психиатрии и 3) изучения шизофрении. В данной главе мы рассмотрим историческое развитие этих направлений, процесс перехода от работы с индивидом к работе с семейной системой. Будут описаны некоторые основные концепции, нашедшие применение в новом системном подходе к семье. Историческое развитие концепции семьи как социальной системы Супружеское консультирование На протяжении истории супружеские проблемы были в центре внимания представителей духовенства, юристов, врачей, но не специалистов по психическому здоровью. Некоторые перемены произошли в связи с важными открытиями в области акушерства и гинекологии, а именно, возросло число специалистов — консультантов по вопросам сексуальных отношений в супружестве (Broderick & Schrader, 1981). Параллельно наблюдался рост популярности курсов, посвященных брачным отношениям, в студенческой среде. Первые центры по вопросам брака были созданы в 1930 году. Биолог Пол Попе-ноу (Paul Popenoe) основал в Лос-Анджелесе Американский институт семейных отношений (American Institute of Family Relations). Он способствовал популяризации супружеского консультирования, публикуя статьи в Ladies' Home Journal. Одновременно два врача, Эйбрахам и Ханна Стоун, создали аналогичную клинику в Нью-Йорке. Два года спустя появился еще один центр брачного консультирования Marriage Council of Philadelphia, который возглавила Эмили Хатсхорн Мад. Она провела обширные исследования в области брачного консультирования и была одной из основательниц Американской ассоциации консультантов по вопросам брака в 1945 году. Американская ассоциация консультантов по вопросам брака способствовала разработке профессиональных стандартов в своей области. Позднее были разработаны стандарты для учебных центров и программ повышения квалификации в сфере брачного консультирования. В 1956 году центр брачного консультирования Marriage Council of Philadelphia, Курсы Merrill-Palmer school в Детройте и Клиника Menninger 22 Часть I. Основы семейной психотерапии Clinic в Топике, штат Канзас, получили профессиональную аккредитацию в области подготовки брачных консультантов (Broderick & Schrader, 1981). В середине 1950-х и начале 1960-х годов психотерапевты перешли от индивидуального анализа к совместной (conjoint) супружеской психотерапии (в присутствии обоих супругов). Бела Митлман из Нью-Йоркского психоаналитического института (New York Psychoanalytic Institute) впервые опубликовал материалы одновременной психотерапевтической работы с обоими супругами. Он подчеркивал, что отдельные супружеские проблемы тесно связаны с отношениями между супругами (Mittlemann, 1944,1948). В 1956 году Виктор Айзенстайн (V. Eisenstein), директор Нейропсихиат-рического института в Нью-Джерси (New Jersey Neuropsychiatric Institute), издал под собственной редакцией книгу «Невротическое взаимодействие в браке» (Neurotic Interaction in Marriage) с несколькими работами, посвященными супружескому взаимодействию. Чуть позже Дон Джексон (Jackson, 1959) уже описывал коммуникационный подход к «совместной психотерапии». Психиатрия Второе ведущее направление, способствовавшее переходу к семейной психотерапии, зародилось в рамках психиатрии. Важнейшими его представителями были Натан Аккерман (Nathan Ackerman), Карл Витакер (Carl Whitaker) и Иван И. Бошор-мени-Надь (Ivan Boszormenyi-Nagy). Натан Аккерман. Н. Аккермана иногда называют «дедушкой семейной психотерапии» (FraMo, 1972). Н. Аккерман был детским психиатром и имел подготовку в области психоанализа. В 1938 году он стал главным психиатром психолого-педагогической консультации Child Guidance Clinic при Клинике Menninger Clinic в Топике, штат Канзас. Поначалу Н. Аккерман придерживался традиционной модели, то есть работал с ребенком как психиатр, а с матерью — как социальный работник. Однако в середине 1940-х гг. он начал проводить интервью с целой семьей, а впоследствии стал считать семью центральным объектом для диагностики и терапии. Н. Аккерман способствовал прогрессу и повышению значимости семейной психотерапии в 1950-х гг. В 1955 г. он организовал и провел первые совещания по проблемам семейной психотерапии на съезде американских ортопсихиатров (American Orthopsy-chiatric Convention). В 1957 г. он открыл Клинику психического здоровья семьи (Family Mental Health Clinic) в рамках Еврейской семейной службы (Jewish Family Services) в Нью-Йорке. Три года спустя, в 1960 г., Н. Аккерман основал Институт семьи (Family Institute), переименованный в Институт Н. Аккермана после его смерти в 1971 г. Н. Аккерман подчеркивал значение семейных ролей для психоанализа и рассматривал семейную психотерапию как способ оптимизации межличностных отношений и взаимодействий в более широком смысле (Hansen & L'Abate, 1982). Он полагал, что психотерапевт должен учитывать специфику как отдельных личностей, так и контекста семейных взаимодействий. Н. Аккерман отмечал, что каждый член семьи является одновременно самостоятельной личностью, членом подгрупп семьи и семейной системы в целом (Nichols, 1984). Н. Аккерман продолжал считать интрапсихические и системные процессы равнозначными. Такой подход отличал его от других системных Глава 1. Семейный организм 22 психотерапевтов, чья идея о «чистой» семейной системной психотерапии становилаа все более популярной (Okun & Rappaport, 1980). Карл Витакер. К. Витакер является подлинным новатором и одним из наиболее ярких основателей семейной психотерапии. В начале своей карьеры К. Витакер работал с больными шизофренией и их супругами в Университете Emory University в Атланте, штат Джорджия. В 1953 г. К. Витакер способствовал зарождению семейной психотерапии, пригласив собраться вместе Грегори Г. Бейтсона, Дона Джексона, Джона Розена и Алберта Шефлена в Си-Айленд, штат Джорджия. На этом совещании каждый из присутствующих имел возможность самостоятельно поработать с одной и той же семьей, а другие тем временем наблюдали и анализировали происходящее. Такое открытое взаимодействие способствовало обмену мнениями и идеями. К. Витакер ушел из Университета Emory University в 1955 г. и занялся частной практикой. Он продолжал развивать собственный стиль психотерапии, основанный на использовании провокации и стресса. К. Витакер ведет себя абсолютно спонтанно, а временами совершенно абсурдно. Его вмешательство направлено на то, чтобы помочь членам семьи стать более открытыми и гибкими. Начиная с 1965 г. он работает на кафедре психиатрии в Медицинской школе Университета штата Висконсин, где продолжает практиковать, преподавать и обучать будущих психотерапевтов. Иван Бошормени-Надь. В 1957 г. психоаналитик И. Бошормени-Надь основал Психиатрический институт Восточной Пенсильвании (Eastern Pennsylvania Psychiatric institute, EPPI). И. Бошормени-Надю удалось привлечь к работе в Институте замечательных специалистов. Среди них были психолог Джеймс Фрамо, издавший в соавторстве с И. Бошормени-Надем в 1965 г. монографию «Интенсивная семейная психотерапия» (Intensive Family Therapy); психиатр Дэвид Рубинштейн (David Rubenstein); а также Джеральдина Спарк (Geraldine Spark), соавтор И. Бошорменн-Надя по работе «Невидимые привязанности» (Invisible Loyalties) в 1973 г. В 1960 г. Рей Бёрдуистел (Birdwhistell) совместно с Альбертом Шефленом (Albert Sheflen, EPPI) занялись изучением языка тела в психотерапии. Практически в то же время Росс Спек (Ross Spek), учившийся там же в интернатуре, совместно с Каролин Атт-нив (Carolyn Attneave) развивал психотерапию ближайшего окружения (network therapy), предполагающую привлечение к терапии значимых других, не входящих в семейную систему (например, друзей или соседей). И. Бошормени-Надь внес заметный вклад в объединение интрапсихического и системного подходов к семейной психотерапии. Он занимался изучением бессознательных потребностей родителей и их значимости для понимания отношений ребенок — родитель. Позднее И. Бошормени-Надь занимался проблемами лояльности и справедливости в рамках системы отношений в нескольких поколениях (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973). Изучение шизофрении Третье основное движение, положившее начало семейному подходу в психотерапии, связано с группами исследователей, занимавшимися изучением шизофрении. В 1950-х гг. существовали по меньшей мере четыре исследовательские группы, не счи- 24- Часть I. Основы семейной психотерапии тая отдельных исследователей и клиницистов, изучавшие этиологию и паттерны коммуникации в семьях больных шизофренией (Goldenberg & Goldenberg, 1983). Группа Пало-Альто. Группа Пало-Альто начала работать под руководством антрополога Грегори Бейтсона, работавшего в Стэнфордском университете. В 1952 г. Г. Бейтсон получил грант на исследование парадоксальной коммуникации у животных и человека в госпитале Veterans Administration (V. А.) в Пало-Альто. В 1953 г. к Г. Бейтсону присоединился Джей Хейли, в то время аспирант, занимавшийся изучением коммуникации, и Джон Уикленд, инженер-химик, интересовавшийся культурной антропологией. В 1954 г. Г. Бейтсон получил двухгодичный грант от фонда Масу Foundation на изучение шизофренической коммуникации. Вскоре после этого к группе присоединился Дон Джексон, психиатр, работавший с больными шизофренией и их семьями. Именно Дон Джексон, благодаря своему клиническому опыту, оказал заметное влияние на работу группы. Д. Джексон подчеркивал важность механизмов контроля стабильности в семье. Например, универсального механизма, действие которого проявляется в том, что когда родители начинают спорить, ребенок для привлечения их внимания и устранения конфликта симулирует болезнь или собственную некомпетентность. Таким образом, некоторые симптомы у ребенка выступают в качестве механизма поддержания мира или равновесия в семье. В 1956 г. Г. Бейтсон, Д. Джексон, Дж. Хейли и Дж. Уикленд опубликовали важную статью под названием «К теории шизофрении» («Towards a Theory of Schizophrenia»), в которой ввели коммуникационную концепцию «двойная связь». Коротко двойная связь (double bind) может быть определена как ситуация, когда индивид получает на разных уровнях коммуникации два противоречивых сообщения от одного и того же лица, причем ни на одно из них нет возможности адекватно отреагировать (то есть положение по сути дела тупиковое). Г. Бейтсон приводит в качестве примера ситуацию с молодым человеком, страдавшим шизофренией, которого пришла навестить мать. Когда юноша обнял мать, она словно оцепенела. Смущенный, он убрал руки, тогда она спросила: «Ты меня больше не любишь?» Его замешательство она прокомментировала следующим образом: «Дорогой, ты не должен так легко смущаться и опасаться своих чувств». Вскоре после ухода матери юноша стал вести себя агрессивно и совершил нападение на санитарку. Не будучи способен разрешить подобную дилемму, больной с шизофренией склонен удаляться от внешнего мира. Джексон сделал сообщение о работе группы в 1957 г. на совещании Американской психиатрической ассоциации в Чикаго, где он встретился с Лайманом Уинном, Теодором Лидсом, Мюрреем Боуэном и Натаном Аккерманом (Goldenberg & Goldenberg, 1983). В 1959 г. Д. Джексон основал Институт психических исследований (Mental Research Institute, MRI). Вскоре он пригласил для работы в Институте Вирджинию Сатир из Чикаго. Дж. Хейли и Дж. Уикленд стали сотрудниками MRI в 1962 г. В то время как Г. Бейтсон продолжал развивать теорию двойной связи, Д. Джексона, Д, Хейли и Дж. Уикленда больше интересовали другие паттерны коммуникации в семье. Все они, эднако, считали, что имеющие место правила и процессы коммуникации могут быть поняты только в свете теории семьи (Nichols, 1984). Одной лишь индивидуально ориентированной психодинамической теории было явно недостаточно. Многие их идеи Глава I. Семейный организм 25 нашли отражение в «Прагматика человеческой коммуникации» (Pragmatics of Human Communication) (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967). В середине 1960-х гг. В. Сатир ушла из MRI, став в конечном итоге первым директором Эсаленского института (Esalen Institute) в Калифорнии. В 1967 г. MRI покинул и Дж. Хейли, когда стал сотрудником Сальвадора Минухина в психолого-педагогической консультации в Филадельфии. Со смертью Д. Джексона в 1968 г. семейная психотерапия потеряла одного из своих первопроходцев. Группа Теодора Лидса. В начале 1950-х гг. Т. Лидс занимался психоанализом. Его пациентами были лечившиеся в клинике Йельского университета больные шизофренией и их семьи. Т. Лидс полагал, что шизофрения является следствием нарушения личностной интеграции и ролевой дифференциации в семье. Лидс подчеркивал важную роль отца в развитии ребенка. В некоторых семьях больных шизофренией отцы конфликтовали со своими женами и стремились добиться расположения дочерей. Подобная ненормальная ситуация приводила к тому, что у дочери, страдающей шизофренией, не развивалось чувство автономии или ролевой дифференциации. В других случаях отцы проявляли чрезмерную «враждебность» или «пассивность», и их поведение затрудняло формирование у их детей идентичности (Lidz, Cornelison, Fleck & Terry, 1957). Т. Лидс обратил внимание на два дисгармоничных паттерна супружеских отношений в семьях больных шизофренией. В первом случае в семье имелся серьезный конфликт. При этом родители соперничали в борьбе за привязанность детей. Т. Лидс назвал этот паттерн расщепленным супружеством (marital schism). Во втором паттерне, получившем название смещенного супружества (marital skew), мать часто доминировала над отцом, а дети пытались восстановить равновесие в браке. Исследования Т. Лидса свидетельствовали о том, что расщепленное супружество зачастую вело к развитию шизофрении у дочерей, а смещенное супружество могло стать причиной шизофрении сыновей. Группа Лаймана Уинна. Л. Уинн был первым психотерапевтом, исследовавшим паттерны коммуникации и ролевые взаимодействия в семьях больных шизофренией. Свои исследования, посвященные шизофрении, он начал в 1954 г. в Национальном институте психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH). Л. Уинна интересовало главным образом то, как происходит формирование идентичности индивидов в семье. Он обратил внимание на то, что зачастую имеется конфликт между потребностями ребенка в развитии идентичности и одновременно в налаживании близких отношений с другими членами семьи. Первая потребность «выталкивает» индивида из семьи, в то время как вторая «притягивает» назад, к семье. Если эти конфликтующие потребности не удовлетворены, проблема сепарации приобретает особую остроту. Л. Уинн называл связанный с сепарацией конфликт в семье псевдовзаимностью (Wynne, Ryckoff, Day, & Hirsch, 1958). Концепция псевдовзаимности означает, что члены се.мьи в отношениях друг с другом используют маски. В семьях с отношениями псевдовзаимности больной шизофренией не может быть самим собой, сформировать самоидентичность. Членам семьи навязываются роли, создающие впечатление взаимности, и любое отклонение от них 26 Часть I. Основы семейной психотерапии встречается с неодобрением. Таким образом, больной шизофренией становится зависимым от навязанной ему роли. Кроме того, налагается запрет на контакты с внесе-мейным окружением. В такой ситуации больной шизофренией боится завязывать отношения с внешним миром, предпочитая оставаться в жестких границах семьи. Шизофрения понималась как попытка отделиться от семьи, которая зачастую оказывалась неудачной, парадоксальным образом исключая больного из семьи. Л. Уинну с сотрудниками удалось дать другое объяснение шизофрении, согласно которому шизофрения являлась болезнью не отдельного индивида, а касалась, так или иначе, семьи в целом (Singer & Wynne, 1965). В 1954 г., в период активной работы Уинна над теорией шизофрении, сотрудником NIMH стал Мюррей Боуэн (Broderick & Schrader, 1981). Боуэн оказал на Уинна заметное влияние, и в 1956-1957 гг. завязались их профессиональные контакты с Доном Джексоном, Теодором Лидсом и Натаном Аккерманом на съездах Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association) в Чикаго. В конце концов в 1959 г. Джексон и Уинн стали обмениваться видеозаписями консультационных сессий. Боуэн в 1956 г. ушел из NIMH, а Уинн с 1971 г. работал в Медицинской школе при Университете Рочестера, где продолжил изучение паттернов коммуникации в семейных ролях и их значение для развития шизофрении. Несмотря на то, что Л. Уинн и М. Боуэн в основном работали самостоятельно, между ними постепенно начали налаживаться профессиональные контакты. Группа Мюррея Боуэна. Боуэн был психиатром и принимал активное участие в изучении шизофрении с начала 1950-х гг. В 1954 г., начав сотрудничать с Лайманом Уинном в NIMH, он разработал проект, согласно которому для изучения распределения семейных ролей и паттернов коммуникации были госпитализированы целые семьи. Поначалу М. Боуэн встречался с каждым членом семьи отдельно, но вскоре стал работать с семьей как единицей, поскольку в этом случае удавалось достичь гораздо большего и в более сжатые сроки (Bowen, 1976a). Хотя проект М. Боуэна фактически предвосхищал семейную психотерапию (Guerin, 1976), он не пользовался поддержкой руководства NIMH, и в 1956 г. Боуэн перешел в Университет Джорджтауна, где продолжал свои исследования и занимался подготовкой семейных психотерапевтов на базе Центра семейной психотерапии. В рамках своего исследования в 1954 г. М. Боуэн обратил внимание на то, что родители детей, страдающих шизофренией, склонны придерживаться стиля воспитания, характеризующегося либо «чрезмерной близостью», либо «чрезмерной отдаленностью». Эмоциональная дистанция такого типа зачастую ведет к тому, что М. Боуэн определил как триангуляцию, или образование «треугольника отношений» с ребенком. Триангуляция возникает, когда супруги пытаются разрядить возникшее вследствие конфликта напряжение на ребенке (или третьем лице). Боуэн полагал, что, принудив пару самостоятельно решить свои проблемы, удастся предотвратить поиск «козла отпущения» или вовлечение ребенка в «треугольник отношений» — предпосылку шизофрении. Ранние исследования, посвященные проблемам коммуникации, были выполнены на материале семей больных шизофренией. Со временем стало ясно, что некоторые паттерны коммуникации, присущие таким семьям, в той или иной степени встреча- Глава 1. Семейный организм 27 ются и в нормальных семьях (Okun & Rappaport, 1980). Боуэн (Bowen, 1976b) отмечает, что «обобщая результаты предварительного исследования нормальных семей, можно сказать, что паттерны, изначально считавшиеся типичными для шизофрении, встречаются хотя бы иногда во всех семьях и практически всегда в некоторых из них» (р. 61). Данный факт способствовал росту интереса к работе с семьей, а не с отдельным индивидом. Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав |
