АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология. Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки

Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: I/ слабость брюшной стенки- фактор, предраспола­гающий и 2/ повышение внутрибрюшного давления- фактор производящий.

I. Слабость брюшной стенки:

1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки - паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравмати­ческие), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга.

2. Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная -, старческая дряблость тканей, б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растя­жение брюшной стенки при беременности, асците.

II. Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).

Патанатомия

В грыже различают- грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

1. Грыжевые ворота- дефект, отверстие в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. Чаще всего это врожденно - слабые места выхода семенного канатика, пупочного канатика, сосудов, нервов; при приобретейных - образованные в результате травм и операций. Форма их различна - округлая, овальная, щелевидиая, треугольная. По размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (свыше 4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца.

2. Грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины в виде дивертикулов через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в виде "песочных часов", многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно.

Мешок в недавно образованных грыжах - тонкий, полупрозрач­ный, гладкий - неизмененная брюшина; в застарелых - рубцово-изменен, плотный, со сращениями, снаружи часто покрыт предбрюшин-ным жиром.

3. Грыжевое содержимое - любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник, реже отделы толстого кишеч­ника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Грыжвым содержимым при разной локализации грыж могут быть практи­ческие любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стеной грыжевого мешка- это, так называемая, скользящая грыжа.

4. Оболочки грыжевого мешка- неодинаковы в разных грыжах: это предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышщ (m. cremaster), элементы семенного канатика.

По степени выраженности различают грыжи: а/ начальную (грыжевой мешок только начинает образовываться, грыжевого выпячивания нет), б/ канальную - находится на протяжении грыжевого канала, но не выходит наружу через наружное кольцо, в/ полную - вышедшую подкожу- подавляющее большинство грыж, наблюдаемых в клинике, г/ громадные- (per magna)- при которой в грыжевом мешке может содержаться большая часть органов брюшной полости. Чаще всего это послеоперационные грыжи.

Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно, редко сразу после физического перенапряжении, кашля.

Субъективные ощущения: а/ боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении и натуживаиии. Боли выражены в начальном периоде. Иногда могут отсутствовать,б) диспептические явления- тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжаж) - наблюдаются не всегда.

Объективные данные: I/ Наличие грыжевого выпячивания-припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании; 2/ вправимость ее (в лежачем положении), самопроизволь­но или рукой- классический признак грыжи; 3/ наличие грыжевых ворот 4/ феномен кашлевого толчка; 5/ данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника); 6/ данные аускультащии- урчание, особенно в момент вправления кишки; 7/ "Шприц-феномен"- при вправлении сальника.

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде, когда они не контурируются или с трудом выходят. Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положе­нии лежа при расслабленной брюшной стенке, определение "феномена кашлевого толчка".

Профилактика_ - ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболева­ний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаб-лением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбра­сывание вверх при плаче.

Лечение - в основном оперативное. Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов: I/ собственно грыжесечение- выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки (шелком) и отсечение его- производится одинаково при всех формах грыж; 2/ пластика, ушивание грыжевых ворот- производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

Обезболивание - обычно местное, новокаиновое, наркоз применяет­ся лишь у маленьких детей, невропатов, а также при осложненных боль­ших послеоперационных грыжах.

Предоперационная подготовка- гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде- профилактика легочных ослож­нений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции: абсолютные - острая инфекция, тяжелые заболевания- туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные -ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, беременность последние 2-3 месяца, стриктуры уретры, аденомы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота- резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных - пояса и корсеты; при бедренных и паховых -пружинные бандажи с пелотами.Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является

травматизация тканйци органов, а такж атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ - ущемление, невправимость, копростаз, воспаление.

I. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ.

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных-грыженосителей. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни- свыше 60% больных- старше 60 лет (Петровский).

Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эласти­ ческое ущемление- вследствие внезапного сокращения брюшных мышц. и каловое ущемление- при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское)- ущемление части стенки кишки, противополож­ной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление - ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке- может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости.

Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем- сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

Патанатомия

На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгу-ляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Она вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфи­цируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешнее изменение кишки не соответствует внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже.

Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит.

Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

Клиническая картина

I. Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.

2. Невправимость, наступившая внезапно.

3. Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).5. Исчезновение симптома "кашлевого толчка".

6. Симптомы непроходимости кишечника- рвота, переходящая

в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Р хтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).

7. Общие симптомы- бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.

8. Местно- в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка- грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом.

Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации- бедренная или паховая- до 30 %.

Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. "При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу" (Мондор).

Лечение

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е, суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более.

Операция- устранение ущемления, при некрозе - резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Особенности операции: I/ ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутрй. 2. Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен­ных органов и сосудов брюшной стенки. 3. Помнить об инфицировании" грыжевой воды"- обкладывание салфетками, отсасывание, посев,

4. Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).

5. При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут.

Признаки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перисталь­тики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.

6. При наличии нескольких петель в мешке- помнить о возможности ретроградного ущемления.

Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале­нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок". При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, мало-травматичные.

При грыжевой Флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем воззраются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с дренированием. Пластика в этих случаях не производится.

Летальность: при операции в первые сутки 2,9%, во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского).

Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение - как исключение!!! Допустима только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей. Оно включает

I/ опорожнение мочевого пузыря и кишечника,

2/ теплая ванна, грелка,

3/ приподнятое положение таза,

4/ инъекции атропина,

5/ очистительные клизмы теплой водой,

6/ распыление хлорэтила,

7/ несколько глубоких вздохов,

8/ ручное вправление, очень осторожно, исключительно редко.

После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением "кашлевого толчка". При самопроизвольном вправлении- наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния- срочная операция.

Профилактика- диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просве-тительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

II. КОПРОСТАЗ - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. В отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало. Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, при безуспешности консервативных мер- операция.

III. ВОСПАЛЕНИЕ - начинается чаще всего вторично, с грыжевого

содержимого- грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже- со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользованиибандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное гнилостное, при туберкулезе хроническое. Начало острое, боли, повышение температуры, местно- гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение -

оперативное, поскольку в основе может лежать ущемление, чаще пристеноч ное- грыжевая флегмона.

IV. НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ - хронически протекающее осложнение- результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым- меш-ком при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом. В отличии от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущем­ление- срочно.

V. СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ- не являются осложнением, но отличаются особенностями в анатомии, в связи с чем требуют особенностей при операции. Наблюдаются в 2,6-4,6% случаев. Чаще бывают паховыми/ в 7 раз чаще), чем бедренными. "Соскользнувшими органами ", образующими одну из стенок грыжевого мешка, обычно является слепая кишка (при косых), или мочевой пузырь (при прямых и бедренных грыжах). Клинически могут отличат-ся лишь явлениями дизурии при вовлечении в процесс мочевого пузыря; могут быть выявлены с помощью рентгенографии толстого кишечника с его контрастированием или мочевого пузыря с контрастом, а также при цистоскопии при вышедшей грыже. Обычно диагностируют лишь во время операции. Особенности операции: острожность при выделении грыжевого мешка, внимательный осмотр его- при скользящей грыже стенка толстая, непрозрач­ная, стенка мочевого пузыря покрыта венами. Вскрытие грыжевого мешка должно производиться в его тонкой части, где стенкой является париеталь­ная брюшина. Ушивание в области шейки мешка производится либо послепредварительной отсепаровки брюшины от органа с последующей перитонизацией дефекта, либо ниже органа, путем наложения кисетного шва изнутри, же захватывая стенки органа. При ущемлении и некрозе слепой кишки- срединная лапаротомия с правосторонней гемиколэктомией при ущемлении мочевого пузыря с некрозом стенки- резекция мочевого пузыря с тампонированием околопузырного пространства.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав