АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кафедра медицины труда и профзаболеваний

Омская государственная медицинская академия

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Демченко В.Г.

Руководитель группы:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Хилько Василий Ананьевич

Куратор: ст. 521 гр. Леч.фака.

Дягилев И.В.

Омск 2008

Паспортная часть.

1) Ф. И. О.: Хилько Василий Ананьевич

2) Возраст: 66 лет

3) Место работы: ОНПЗ

4) Детальная профессия: Оператор нефтеперегонной установки.

5) Общий трудовой стаж: 36 лет

6) Стаж работы в основной профессии: 36 лет

7) Стаж работы по основной вредности 36 лет

8) Предварительный диагноз: двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость III степени. (Профессиональное заболевание) ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. ХСН IIА ФК3.

9) Заключительный диагноз: двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость III степени. (Профессиональное заболевание) ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. ХСН IIА ФК3.

Профессиональный анамнез.

Больной Хилько В.А. проработал оператором нефтеперегонной установки 36 лет. Считает эту профессию основной.

Санитарно-гигиенические характеристики условий труда

Трудовой процесс связан с наблюдением за работой установки, её ремонтом. Во время трудового дня подвергался следующим вредоносным факторам: шум, вибрация, повышенная температура, сквозняки ароматические углеводороды. Рабочая смена продолжительностью 8 часов.

При поступлении на работу, проходил предварительный медосмотр. Периодические профосмотры проводились регулярно.

Была необходимость использовать СИЗ(противогаз), который регулярно использовал.

За рабочую смену приходилось поднимать тяжести (весом до 80 кг). Отмечал напряжение и перенапряжении мышц спины и ног. Положение тела было разнообразным, во время ремонта часто неудобное.

Производственный микроклимат неблагоприятный (высокие и низкие температуры, высокая влажность, сквозняк). Частая опасность производственного травматизма.

Был обеспечен доп. Питанием в виде ежедневной выдачи молока (0,5л).

Регулярно использовал оздоровительные мероприятия, 3 раза ездил в санаторий и профилакторий.

Класс опасности труда 1-2.

Режим труда.

Посменно, 8 часовой рабочий день. 2 дня в первую, 2 дня во вторую смену, 2 выходных. Рабочая неделя 38 часов. Отпуск 28 дней. Перерывов не было. С работой справлялся.

В клинику поступил для лечения.

Клинический статус.

Жалобы.

- Шум в ушах. Снижение слуха.

- Боли в области сердца.

- Головокружение.

- Одышка

История настоящего заболевания.

Заболевание начиналось постепенно и в 1993 году был поставлен диагноз профессиональной нейросенсорной тугоухости. Не поменял работы. Процент утраты трудоспособности не определялся. Использовал оздоровительные мероприятия. Профосмотры были регулярные, раз в год.

История жизни.

Рос и развивался соответственно возрасту. Начало трудовой деятельности с 12 лет на сельхоз работах. Служил в армии. Образование средне-специальное. Женат, 2 детей. Болел язвой желудка, прободной язвой желудка, было оперативное лечение. Травмы пальцев стоп. Аллергии нет. Материально-бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет. Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе

венерическими, заболеваниями не болел.

Данные объективного исследования.

Общее состояние.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,

конституциональный тип телосложения норм астенический. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические

лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, кроме суставов кистей. Активные и пассивные движения в не изменённых суставах в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены. Слух значительно снижен.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см

кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,

систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не

определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,

ритмичный, частотой 68/мин. большого наполнения и напряжения, равномерный,

не ускорен, сосудистая стенка ригидная. Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Акцент 2-го тона над аортой. АД 130\85.

Дыхательная система.

Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук. Дыхание жесткое.

Пищеварительная.

Язык влажный, не обложен. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, увеличения органов не выявлено, патологических новообразований не выявлено.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Предварительный диагноз.

Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость III степени. (Профессиональное заболевание) ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. ХСН IIА ФК3.

План обследования

1) общий анализ крови

2) общий анализ мочи

3) биохимический анализ крови

4) ЭКГ

5) Аудиограмма

Результаты лабораторно-инструментальных исследований.

1) Клинический анализ крови от 18.11.08

гемоглобин - 159 г\л

эритроциты ---- 4.85*10^9

цветной показатель - 0.96

количество лейкоцитов – 5.6 х 109/ л

сегментоядерные - 1

палочкоядерные – 50

лимфоциты - 45

моноциты - 4

СОЭ - 5 мм\ч

Заключение: патологических изменений нет

2) Анализ мочи от 18.11.08

цвет светло-желтый

реакция 6.0

удельный вес 1,025

белок отсутствует г\л

сахар отсутствует

лейкоциты -

эритроциты -

эпителий плоский –

Заключение: патологических изменений нет

Биохимический анализ крови от 18.11.08

Мочевина 6,2

Креатинин 66,6

Билирубин 14,7

Тимол. Проба 1,7

АлАТ 32

АсАТ 7,4

Холестерин 5

Заключение: патологических изменений нет

Экг 18.11.08

Ритм синусовый, 60 в мин.

ЭОС не отклонена. Признаки ишемии миокарда.ЛЖ.

Аудиометрия от 20.10.07: Снижение костной и воздушной проводимости на

частотах свыше 4000 Гц.

Заключительный диагноз.

Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость III степени. (Профессиональное заболевание) ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. ХСН IIА ФК3.

Обоснование основного заболевания

Тугоухость поставлена на основании жалоб

- Шум в ушах. Снижение слуха.

Санитарно гигиенической характеристики труда

Работа в шумном помещении, наличие вибрации

Анамнеза заболевания

1993 год выставлен диагноз тугоухость.

Аудиометрия

Снижение костной и воздушной проводимости на

частотах свыше 1000 Гц.

Дифференциальный диагноз.

Нейросенсорную тугоухость нужно дифференцировать с кондуктивной.

За нейросенсорную присутствуют признаки: двустороннее поражение, отсутствие видимых изменений перепонки, нет признаков воспаления. Большой стаж работы в шумном производстве.

Лечение.

1) Диета стол №15

2) Витаминотерапия В12, В1, В6, курсом 10 дней

Sol.Thiamini bromidi 6% 1.0

D.t.d. N. 20 in amp

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день

Riboflavini 0.002

D.t.d. № 20 in tabl.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

3) Общеукрепляющая терапия: кальция глюконат

4) Сосудорасширяющие

Sol. Nicospanum 2,0 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Внутримышечно по 2 мл 2 раза в день в течении 10 дней.

Дневник 20.11.08

Жалобы на головокружение, боли в области сердца.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.6, пульс 62 в мин. АД 135\85.

Лечение по плану.

Дневник 21.11.08

Жалобы на головокружение.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.5, пульс 64 в мин. АД 135\90.

Лечение по плану.

Дневник 22.11.08

Жалобы нет

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36.7, пульс 60 в мин. АД 130\80.

Лечение по плану.

Этапный эпикриз.

Больной Хилько Василий Ананьевич 66 лет, поступил в клинику с целью лечения сопутствующих заблеваний. Больному выставлен диагноз Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость III степени. (Профессиональное заболевание) ИБС. Стенокардия напряжения ФК3. ХСН IIА ФК3. Проводится курс лечения с положительной динамикой.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 577 | Нарушение авторских прав