 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
а) препараты I ряда 1) тиазиды и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, циклометиазид, клопамид, бринальдикс, индапамид - используются в малых дозах, эффект наступает через 3-4 недели: индапамид (арифон) 2,5 мг 1 раз в сутки 2) бета-блокаторы: - некардиоселективные: а) без симпатомиметической активности: пропранолол, соталол б) с симпатомиметической активностью: тразикор, пиндолол (вискен), алпренолол, бетапрессин, лабеталол. - кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы: а) без симпатомиметической активности: метапролол (спесикор), атенолол (тенормин), бисопролол, карведилол, небивалол. б) с симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), эпанолол. Среднесуточные дозы: атенолол 25-100 мг/сут в 1-2 приема, бисопролол 2,5-10 мг/сут в 1 прием, пропранолол 40-240 мг/сут в 2-3 приема, пиндолол 14-40 мг/сут в 2-3 приема. 3) блокаторы кальциевых каналов: а) L-типа (по химической структуре): -производные фенилалкиламина: верапамил, галлопамил -производные бензотиазепина: дилтиазем, клентиазем -производные дигидропиридина: нифедипин, амлодипин, нисолдипин, нитрендипин, релодипин б) Т-типа: мибефрадил Среднесуточные дозы: амлодипин 5-10 мг/сут, верапамил-ретард 120-480 мг/сут, дилтиазем-ретард 120-360 мг/сут, исрадипин 5-10 мг/сут, исрадипин-ретард 5-10 мг/сут, нифедипин-ретард 30-60 мг/сут, фелодипин-ретард 5-10 мг/сут. 4) ингибиторы АПФ I класс - липофильные препараты: каптоприл, алацеприл, альтиоприл II класс - липофильные пролекарства: подкласс IIА - препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки: беназеприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, эналаприл подкласс IIВ - препараты, активные метаболиты которых выводятся как через почки, так и с желчью и калом: моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл III класс - гидрофильные лекарства: лизиноприл, церонаприл Среднесуточные дозы: каптоприл 50-100 мг/сут, берлиприл 5-15 мг/сут, рамиприл 5-10 мг/сут, фозиноприл 20-40 мг/сут, цилазаприл 2,5-5 мг/сут, эналаприл 10-24 мг/сут 5) антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан, ирбесартан 6) альфа-адреноблокаторы: празозин, кардура. б) препараты II ряда – используются в основном для купирования кризов
1) калийсберегающие: спиронолактон, триамтерен и петлевые: фуросемид диуретики 2) прямые вазодилятаторы: гидралазин, диазоксид. 3) нейротропные средства центрального действия: клонидин, допегит, резерпин 4) ганглиоблокаторы: гексаметоний, бензогексоний, пентамин 5) с неизвестным механизмом действия: сернокислая магнезия, дибазол Принцип подбора рациональной фармакотерапии в зависимости от степени АГ и риска:
Целевое АД (по Европейским рекомендациям 2007 г.): общая популяция больных: < 140/90 АГ + сахарный диабет без протеинурии: < 130/85 АГ + сахарный диабет с протеинурией: < 125/75 АГ + ХПН: < 125/75 Важнее нормализовать систолическое, чем диастолическое артериальное давления. Длительность периода достижения целевого АД – от 6-12 недель до 3-6 месяцев. Рекомендованы следующие комбинации антигипертензивных препаратов (сплошная черта): 1. диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II) – наиболее показанная комбинация гипотензивных ЛС 2. диуретик + β-блокатор 3. антагонист кальция (дигидропиридин) + β-блокатор 4. антагонист кальция + ингибитор АПФ 5. α1-адреноблокатор + β-блокатор.
1. антагонист кальция + диуретик 2. β-блокатор + ингибитор АПФ. Не рекомендуемые комбинации: 1. β-блокатор + верапамил или дилтиазем 2. антагонист кальция + α1-адреноблокатор.
Неотложная помощь при гипертоническом кризе в амбулаторных условиях и лечение в стационаре. Общие мероприятия до прибытия врача скорой помощи (достационарный этап): 1. Уложить больного с приподнятым головным концом 2. Уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то принять их в обычной дозе. Если больной не получает регулярную гипотензивную терапию, он может самостоятельно принять: 2 таб каптоприла по 50 мг сублингвально рассосать + карведилол 1 таб 25 мг внутрь если нет СН или ¼ таб 6,25 мг если есть СН + фуросемид 1 таб 40 мг внутрь при высоком пульсовом АД (разница между САД и ДАД) 3. Измерить пульс, АД и записать эти цифры 4. Найти ЭКГ больного, снятые ранние, и показать их прибывшему врачу для сравнения 5. Не оставлять больного без присмотра. Перед оказанием неотложной помощи обязательно снимается ЭКГ, оценивается неврологический статус, а при возможности осматривается глазное дно. К лечению ГК применяется дифференцированный подход:
а) нейровегетативный криз (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией: Ø диазепам 1-2 мл 0,5% р-ра в/в или 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в струйно (особенно показаны если криз возник на фоне психоэмоционального перенапряжения или стресса) И/ИЛИ Ø пропранолол 20-60 мг сублингвально (показан при выраженной тахикардии) И/ИЛИ Ø 0,5-1,0 мл 0,01% р-ра клофелина на 10-20 мл физр-ра в/в струйно медленно в течение 5 мин (препарат выбора при синдроме отмены клонидина!) И/ИЛИ Ø бендазол 3-5 мл 1% р-ра в/в Диуретики при кризе 1-ого типа не рекомендуются, т.к. больной часто находится в состоянии гиповолемии, обусловленной обильным диурезом из-за повышения САД. Нифедипин при кризе 1-ого типа в настоящее время не рекомендуется, т.к. он: 1) усугубляет имеющуюся тахикардию; 2) потенцирует ощущение жара, прилива из-за периферической вазодилатации; 3) противопоказан при ИМ
б) отечный (водно-солевой) криз (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью лица, отечностью, увеличением диастолического и снижением пульсового давления, брадикардией Ø нифедипин 10-20 мг сублингвально И/ИЛИ Ø 40-80 мг фуросемида перорально или 1% р-р 4-8 мл в/в струйно И/ИЛИ Ø магния сульфат 5-20 мл 20% р-ра в/в струйно + Ø 20 мл 4% калия хлорида на 150 мл 5% глюкозы в/в капельно (профилактика гипокалиемии) И Ø пиндолол 5-10 мг перорально + каптоприл по 25 мг сублингвально каждые 30 мин в течение 2-х часов (профилактика рикошетного отечного криза, возникающего через 10-12 часов вследствии активации САС и РААС) в) судорожная форма криза – начинается с сильной пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро теряется сознание и появляются тонико-клонические судороги Ø нитропруссид натрия 50 мг на 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 10 мл/мин И Ø лазикс 80 мг в/в струйно + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно (для уменьшения отека головного мозга) И Ø 25% магния сульфат 10 мл в 300 мл 5% р-ра гл в/в капельно ИЛИ седуксен 0,5% 2 мл в/в струйно (для купирования судорог)
г) гипертонический криз при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнять под углом 45°, затем в/в струйно ввести 5 мг фентоламина; повторять введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД Особенности лечения осложненного ГК – необходимо быстрое снижение АД на 15-20% от исходного путем применения парентеральных препаратов; препарат выбора: а) при ОКС, ИМ: обязательно нитроглицерин, пропранолол, эналаприлат (амп. 5 мл, в 1 мл – 1,25 мг), аспирин + морфин при болях б) при острой сердечной недостаточности: эналаприлат, фуросемид + по показаниям нитроглицерин в) при остром расслоении аорты: быстрое снижение АД на 25% от исходного за 5-10 мин, затем до 100-120/80 мм рт.ст. пропранололом, при противопоказаниях – верапамилом + дополнительно морфин, нитроглицерин г) ОНМК, гипертензивная энцефалопатия: эналаприлат, при судорогах – диазепам д) преэклампсия, эклампсия: магния сульфат Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 288 | Нарушение авторских прав |
Менее предпочтительные комбинации (пунктир):