В каждой организации здравоохранения приказом главного врача должно быть определено лицо, ответственное за оказание трансфузиологической помощи больным. Такими ответственными лицами являются заведующие отделениями переливания крови (далее - ОПК) или кабинетами трансфузиологической помощи (далее - КТП). Ответственные за оказание трансфузиологической помощи лица должны пройти первичную специализацию и не реже 1 раза в 5 лет проходить усовершенствование по вопросам трансфузионной медицины.
Руководители подразделений, в которых применяется гемотрансфузионная терапия, а также врач, ответственный за оказание трансфузиологической помощи в данной организации здравоохранения, обязаны:
проводить регулярные (не реже 2-х раз в год) теоретические занятия и практическое обучение всего медицинского персонала, допущенного к переливанию цельной крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей;
контролировать обоснованность назначений лечащими врачами трансфузионных сред и правильность оформления медицинской документации.
Вся полнота ответственности за переливание крови и ее компонентов возлагается на врача, который проводит гемотрансфузию (переливание других трансфузионных сред).
Заявки на трансфузионые среды* оформляются лечащим (ответственным) врачом за его подписью и их обоснованность систематически контролируется заведующим отделением.
Консервированная цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той же резус-принадлежности, которая определена у реципиента. В исключительных случаях отсутствия в организации здравоохранения одногруппной по системе АВО крови или ее компонентов и наличия экстренных показаний допускается переливание крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов группы О(I) ("универсальный донор"), резус-совместимых или резус-отрицательных, реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (отмытых эритроцитов - до 1000 мл.). Плазму АВ(IV) группы крови разрешается переливать реципиентам с любой группой крови (при отсутствии одногруппной).
Детям при переливании цельной крови и ее компонентов используется только одногруппная резус-совместимая кровь. При переливании эритроцитной массы, отмытых эритроцитов допустимо применение 0(I) группы, резус-совместимых, для реципиентов других групп из расчета 10-15 мл на кг массы тела.
Эритроцитную массу, отмытые эритроциты группы А(II) или В(III), резус-совместимые, можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но, в исключительных случаях, и реципиенту с АВ(IV) группой. Больной с АВ(IV) группой крови может считаться "универсальным реципиентом".
Перед каждым переливанием крови и ее компонентов абсолютно обязательным является определение групповой принадлежности эритроцитов донора и реципиента, а также выполнение проб на совместимость.
Переливание крови и ее компонентов проводят: лечащий либо дежурный врач, врач ОПК или КТП, во время операции - анестезиолог или хирург, не участвующие в операции или проведении обезболивания. В исключительных случаях во время операции переливание крови и ее компонентов может проводить врач другого профиля,включенный приказом главного врача в список лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии в данной организации здравоохранения.
*С целью избежания потерь эритроцитной массы следует изымать из холодильника каждую последующую дозу по мере переливания предыдущей.
Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о методе трансфузиологического лечения, эффективности применения крови и ее компонентов, а также о возможных осложнениях, связанных с гемотрансфузией. Обязательным является письменное согласие больного на переливание крови и ее компонентов. В исключительных случаях показания к переливанию и объем гемотрансфузии определяются консилиумом врачей.
Приказом главного врача должен быть утвержден перечень лиц, допущенных к проведению гемотрансфузии в каждом структурном подразделении организации здравоохранения. На рабочих местах медицинского персонала, осуществляющего переливание крови и ее компонентов, должны находиться соответствующие должностные инструкции, разработанные на основе настоящей инструкции и утвержденные главным врачом организации здравоохранения.
Заведующие ОПК, КТП и руководители структурных подразделений несут ответственность за качество хранения компонентов крови, их учет, порядок доставки и проведение процедуры гемотрансфузии.
Кровь и ее компоненты должны храниться при температуре, которая указана в данной инструкции или на этикетках контейнеров (бутылок) с кровью и ее компонентами. Температурный режим холодильников (морозильников) должен регистрироваться автоматически, либо не менее двух раз в день – в специальном журнале ответственным лицом под роспись. Запрещается хранить эритроцитную массу на полках дверцы холодильника.
Лицо, ответственное за хранение крови и ее компонентов, в специальном журнале регистрирует дату их получения, дату и время выдачи в структурные подразделения организации здравоохранения в соответствии с представленной «Заявкой на трансфузионные среды». В журнале должны быть подписи лиц, выдавшего и получившего затребованные кровь и ее продукты. Время выдачи регистрируется с целью определения дальнейшего использования возвращенных компонентов крови:
эритроцитная масса, находившаяся при комнатной температуре более часа, использованию для переливания не подлежит в связи с риском бактериального роста и должна быть возвращена в учреждение-производитель или списана*;
размороженная и не перелитая больному доза свежезамороженной плазмы
должна быть возвращена в ОПК или КТП, где врач делает на этикетке надпись: «Переливанию не подлежит» и обеспечивает возврат компонента на станцию переливания крови (далее – СПК) для фракционирования плазмы.
*С целью избежания потерь эритроцитной массы следует изымать из холодильника каждую последующую дозу по мере переливания предыдущей.
При наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови, повторных беременностей, указаний на посттрансфузионные реакции для выполнения
плановых трансфузий необходим предварительный подбор совместимой крови, который производит специалист-изосеролог в ОПК или на СПК, используя в показанных случаях специальные пробы на совместимость, включая желатиновый тест и непрямую пробу Кумбса.
Для индивидуального подбора врач, установивший показания к гемотрансфузии, направляет в ОПК или на СПК пробирку со взятой кровью больного и оформляет «Направление для изосерологического исследования крови»*, в котором указываются: фамилия, имя, отчество больного, установленная группа крови и резус-принадлежность, диагноз, трансфузионный и акушерский анамнез, название необходимой трансфузионной среды, ее количество, название и номер телефона отделения, заверенные подписью врача.
При поступлении больного в стационар группа крови по системе АВО и резус- принадлежность определяются в соответствии с правилами, изложенными в главе 3 настоящей Инструкции.
Перед тем, как перелить гемотрансфузионную среду, врач должен удостовериться в пригодности ее для переливания. Для этого производится визуальный контроль содержимого бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, герметичности упаковки, правильности паспортизации: проверяются наличие номера, даты заготовки, обозначение группы и резус-принадлежности, состав антикоагулянта, срок годности, наименование учреждения-производителя. Особое внимание следует обратить на срок годности и условия хранения компонентов крови. Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов, в основ-
ном, сводится к выявлению бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза.
Определять годность консервированной крови, эритроцитной массы нужно при достаточном освещении на месте хранения, т.к. малейшее взбалтывание крови может привести к ошибочному заключению из-за окрашивания плазмы в розовый
цвет от смешивания с эритроцитами.
Критериями годности крови или эритроцитной массы для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного (красное окрашивание плазменного слоя) гемолиза, равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.
*Приложение 11 к приказу Минздрава Республики Беларусь от 14.07.1998 г. № 202 «О мерах по предупреждению осложнений при переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей».
При бактериальном загрязнении компонентов крови цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Если такие компоненты крови обнаружены, их переливать нельзя, они подлежат возврату в учреждение-производитель.
Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов, сифилиса, содержание аланинаминотрансферазы (АЛТ).
При переливании цельной донорской крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей, обязан:
1. Проверить документацию:
сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВО (результат анализа в медицинской карте) и донора (данные этикетки на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и убедиться, что кровь донора совместима с кровью реципиента по группе крови системы АВО;
проверить запись о резус-принадлежности в медицинской карте реципиента и на этикетке контейнера с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус-принадлежности.
2. Провести контрольные исследования (при участии медсестры):
определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными медицинской карты и с обозначением группы крови донора на контейнере (бутылке);
определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сверить результат с записью на контейнере (бутылке);
провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе АВО;
провести индивидуальную пробу на резус-совместимость;
провести биологическую пробу (согласно настоящей Инструкции).
3. Записать в медицинскую карту:
показания к гемотрансфузии, включая специальные требования к трансфузионной среде (например, гамма-облучение, CMV – серонегативная и т.п.);
паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами, СПК или ОПК, заготовившее кровь, ее компоненты, группу крови, резус-принадлежность, номер контейнера (бутылки) и дату заготовки крови, количество перелитой среды;
продолжительность трансфузии (обычно 2-3 часа для эритроцитной массы и 30 минут для дозы свежезамороженной плазмы или терапевтической дозы концентрата тромбоцитов);
дополнительные требования (например, введение медикаментов до трансфузии);
результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО;
результат контрольной проверки групповой по системе АВО принадлежности крови донора, взятой из контейнера (бутылки);
результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;
метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору;
результат биологической пробы.
После переливания компонентов крови врач производит в истории болезни соответствующую запись о возникших реакциях и осложнениях или их отсутствии.
Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми устройствами. Пробирку с кровью реципиента и контейнеры с остатками перелитых гемопродуктов следует хранить в течение 2-х суток в холодильнике при температуре +4 - +80С.