АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цель лекции

Функциональная анатомия мочевыделительных органов.

Составители:

Доктор медицинских наук, профессор Бахадыров Ф.Н.

Кандидат медицинских наук, доцент Ибрагимов Ф.Н.

Кандидат медицинских наук, доцент Шевердин В.А.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 1 ТашГосМИ,

профессор Шамирзаев Н.Х.

Заведующий кафедрой анатомии человека 2 ТашГосМИ, профессор Миршарапов У.М.

Лекция предназначена для студентов 1 курса 2 семестра лечебного, медико-педагогического и стоматологического факультетов, относится к разделу "Спланхнология".

Цель лекции.

Ознакомить студентов с особенностями строения, топографии, развития мочевыделительной системы.

План

1. Развитие мочеполовой системы

2. Почки

А) скелетотопия

Б) топография

В) оболочки

Г) фиксация почки

Д) связки почки

3. Макро - микроскопическое строение почки

4. Сегменты почки

5. Кровоснабжение почки

6. Образование первичной и вторичной мочи

7. Чашечно-лоханочная система

8. Мочеточник

9. Мочевой пузырь

10. Мочеиспускательный канал

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Худайбердыев Р. И., Захидов Х. З., Ахмедов Н. К., Аляви Р. А. Одам анатомияси. Тошкент, 1975, 1993 й.

2. Привес М. Г. Анатомия человека. М., 1985, 1997 г. г.

3. Сапин М. Р. Анатомия человека. М., 1989 г.

4. Михайлов С. С. Анатомия человека. М., 1973 г.

5. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. М., 1979, 1981 г. г.

6. Ахмедов Н. К., Шамирзаев Н. Х. Нормал ва топографик анатомия. Тошкент, 1991 й.

Дополнительная литература:

1. Рахимов, М. К. Каримов, Л. Е. Этинген. Очерки по функциональной анатомии. 1987 г.

2. Иванов. Основы нормальной анатомии человека в 2-х томах. 1949 г.

3. Кишш, Я. Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого тела. 1963 г.

4. Кнорре. Краткий очерк эмбриологии человека. 1967 г.

5. А. А. Аскаров, Х. З. Захидов. Латинско -узбекско-русский словарь по нормальной анатомии. 1964 г.

6. Бобрик, В. И. Минаков. Атлас анатомии новорожденного. 1990 г.

7. Зуфаров. Гистология. 1982 г.

Мочеполовая система, systema urogenitale, объединяет органы, выпол­няющие различные функции — образование и выведение мочи и размно­жение, однако имеющие много общего в происхождении и анатомическом строении. В зависимости от выполняемой функции различают мочевые органы, organa urinaria, и половые, organa genitalia. Мочевые органы осу­ществляют выделение в наружную среду соединений, образующихся в результате обмена веществ, которые не могут подвергаться в организме дальнейшим превращениям. Конечные продукты обмена веществ выво­дятся из организма в основном в виде водных растворов (и газов, выво­димых легкими). Поэтому вода составляет основную массу жидкости, вы­деляемой мочевой системой.

К мочевым органам принадлежат почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почки являются мочеобразующими органами, organa uropoetica, а остальные органы — мочеточники, моче­вой пузырь и мочеиспускательный канал — моче выводящими, organa uroefferentia.

Мезодерма, образующая метанефрогенную ткань, которая идет на построе­ние канальцевого аппарата почки. Зачаток почки постепенно поднимается из таза в поясничную область, в него врастают сосуды, формирующие в почке сосудистое дерево и сосудистые клубочки.

На 4-й неделе развития кнаружи от мезонефрического протока появля­ется продольный эпителиальный тяж, превращающийся на следующей неде­ле в околосреднепочечный проток (парамезонефрический), ductus раrа-mesonephricus, открывающийся сво­им краниальным концом в первич­ную полость тела, а каудальным — в мочеполовой синус. При этом он соединяется с таким же протоком другой стороны тела. В дальнейшем у женских особей рассматриваемые околосреднепочечные протоки преоб­разуются в маточные трубы, матку и влагалище, а у мужчин полностью, редуцируются.

На 7-й неделе развития на боко­вых стенках первичных полостей те­ла видны скопления зародышевого эпителия — индифферентные зачат­ки половых желез. Позже они полу­чают связь с мезонефрическим про­током. У мужчин указанный проток дает начало выводным путям половой железы, которая к моменту рождения переходит в мошонку. У женских особей мезонефрический проток реду­цируется.

Как уже указывалось, мочеполовой синус обра­зуется в результате разделения кло­аки. Мочеполовой синус продолжа­ется в мочевой мешок — allantois. Из его проксимальной части развива­ется мочевой пузырь, а оставшаяся дистальная часть редуцируется, пре­вращаясь в мочевой проток, urachus. К моменту рождения мочевой про­ток запустевает и остается в виде связки, lig. ambilicale medianum.

В связи с нарушениями процессов развития встречается ненормальное положение почки (дистопия) в тазу, в подвздошной яме или в нижнем отделе поясничной области (тазовая, подвздошная и поясничная дистопии).

Почки

Почка, ren, парный орган бобовидной формы. Редко наблюдается одна почка или три — четыре. Длина почки 10—12 см, ширина 6—8 см, толщина 3—5 см. Различают две поверхности почки: выпуклую— перед­нюю, facies anterior, и плоскую — заднюю, facies posterior, два края: во­гнутый — медиальный, margo medialis, на котором имеются почечные ворота. Вес почки индиви­дуально изменчив и достигает 120—200 г.

Почка — мочеобразующий орган. Ее функционально-структурную еди­ницу составляет нефрон. Он начинается от тельца почки, corpusculas re­nts, состоящего из клубочка сосудов, glomerulus, окруженного капсулой, capsula glomeruli. Капсула имеет два листка: один покрывает клубочек, а другой лежит снаружи. Между листками капсулы образуется полость клубочка, от которой начинается извитой почечный канадец, tubulus rеpаlis contortis, переходящий в прямой почечный канадец, tubulus renalis rес-tus. Последний впадает в собирательную трубку. В почечном тельце про­исходит фильтрация из крови водных растворов азотсодержащих соедине­ний (мочевины, мочевой кислоты, аммиака и др.), солей (натрия, калия, магния и др.), фосфатов, сульфатов и т. д. Фильтрат, или первичная мо­ча, содержит указанные соединения в невысоких концентрациях.

При вскрытии брюшной полости почки обычно не видны, что обус­ловлено их экстраперитонеальным расположением.

Левая почка лежит на уровне XI грудного позвонка и до межпоз­воночного хряща II и III поясничных позвонков; середина ее пере­секается XII ребром. Верхний полюс правой почки лежит на уровне XII грудного позвонка и протягивается до уровня III поясничного поз­вонка. Следовательно, правая почка располагается ниже, чем левая.

Медиальные края правой и левой почек доходят до поперечных отростков поясничных позвонков, касаются латерального края m. psoas major. Ворота почек обычно располагаются на уровне I пояснично­го позвонка.

У женщин почки располагаются несколько ниже, чем у мужчин; у детей выше, чем у взрослых. У стариков почки опускаются из-за об­щего опущения всех органов и диафрагмы в частности. Кроме того, почки изменяют свое положение при вдохе и выдохе.

Помимо встречающихся случаев удвоения почек описано наличие и третьей, самостоятельной почки. Она может иметь собственные сосу­ды, лоханку и мочеточник. Обычно добавочная почка лежит ниже нор­мальной.

Остановимся на анатомии оболочек почки. Присутствуя на патологоанатомическом вскрытии, вы увидите, как легко снимается капсула с латерального края органа, разрезанного вдоль. Эта капсула по своему строению фиброзная—capsula fibrosa renis. Она слабо связана соединительнотканными перемычками со стромой органа, вследствие чего легко может быть удалена.

Кнаружи от фиброзной располагается жировая капсула почки — eapsula adiposa renis. Сзади она толще, чем спереди. Кнаружи от жи­ровой капсулы почки располагается еще почечная фасция — fascia renis. Последнюю можно подразделить на листок, располагающийся спереди и переходящий с одной стороны туловища на другую,.и лис­тов, располагающийся сзади. Задняя часть фасции не переходит с одной стороны на другую.

Каждый раз, при изложении строения и расположения органов, ваше внимание обращается на их фиксацию. Последняя обусловлена в данном случае следующими факторами:

1) внутрибрюшинное давление, образуемое за счет сокращения мышц живота, диафрагмы и промежности. Почки как бы подпираются пет­лями кишок к задней стенке живота;

2) плотное прилегание увлажненных органов брюшной полости друг к другу;

3) сосуды и нервы почек (артерия, вена, нервы), лимфатические сосуды, добавочные сосуды;

4) жировая капсула и почечная фасция. Разветвления волокон переднего и заднего листков последней образуют своеобразный футляр,

фиксированный к диафрагме, поясничным мышцам и позвоночнику. Упомянутый футляр подкрепляется также обильной жировой тканью представленной в виде так называемой жировой капсулы;

5) брюшина. Следует упомянуть о ее связках: от печени и от две­надцатиперстной кишки к правой почке. Кроме того, на укрепление почек влияют корни брыжеек восходящей и нисходящей ободочных кишок.

Однако весь этот сложный аппарат не исключает движение почек при дыхании, причем амплитуда их может колебаться от 2 до 5 см.

Макромикроскопическое строение почек.

Еще в 1666 г. итальянский врач и естествоиспытатель Мальпиги увидел в почке множество извитых трубочек и какие-то, напоминающие по виду «яблоки», железы, в которых, как он считал, моча образуется из крови. Все это почти правильно, за ис­ключением того, что упомянутые им «яблоки» на самом деле не железы, а клубочки капилляров. Однако, чтобы в этом разобраться, понадобилось 116 лет, последующих за указанной выше датой, и наблюдательность русского врача из Полтавы Александ­ра Шумлянского.

По своему строению почка является сложной трубчатой железой. На поперечном срезе органа можно увидеть более светлое поле по периферии—корковое вещество—cortex rcnalis. Его участки распо­лагаются не только по периферии органа, но и продолжаются между базальными частями пирамид. Носят эти проникающие участки назва­ние почечных столбов—columnae renales. Благодаря им все мозговое вещество, т. е. паренхима центральных частей органа, разделяется на участки треугольной формы, называющиеся почечными пирамидами. В каждой почке их обычно 15—20.

Не только корковое вещество входит в мозговое. Имеют место и обратные соотношения: отроги мозгового вещества заходят в корковое. У основания пирамид имеются радиально исчерченные зоны—так на­зываемая лучистая часть—pars radiata. Между лучистыми частями располагаются участки, имеющие под лупой как бы свернутый вид— эта часть мозгового вещества так и называется — pars convoluta.

Выше уже указывалась роль нашего соотечественика А. Шумлян­ского в исследовании строения почек. Даже использование им весьма неплохой для тех лет техники не дало возможность выявить самое на­чало мочевых ходов. Однако А. Шумлянсиий по праву сохранился в нашей памяти и в наших учебниках как впервые предположивший на­личие капсулы, охватывающей сосудистый клубочек, так и вполне справедливо отвергший взгляды о непосредственном сообщении систе­мы почечных капилляров и почечных канальцев. Он сумел ввести в препарат почки через артерию воздух и убедился, что последний ос­тается в сосудах, не попав в мочевыводящие структуры. Заслуга ви­дения капсулы, мешающей сообщению этих двух систем, принадлежит английскому гистологу Боумену, работавшему на 60 лет позже А. Шум­лянского.

Так что капсула, имеющаяся с одной из сторон каждого клубочка, состоит из внутренней и наружной оболочек. Она по существу явля­ется начальной частью мочевого пути.

От капсулы начинается дальнейший путь мочи, которая попадает в проксимальный отдел мочевого канальца, располагающийся уже в pars radiata почки. Затем мочевой канадец через основание пирамиды восходит по направлению к ее вершине, но до нее не доходит, а, об­разовав петлю, поворачивает обратно. Образуемая канальцем в сред­ней части пирамиды петля выделяется в настоящее время как тонкий отдел мочевого канальца. Последний переходит в дистальный отдел мочевого канальца, который возвращается назад в корковое вещество, где переходит в собирательный канадец—tubulus conjuntivus. В ра­диальной части собирательный каналец переходит в прямой каналец, который также входит в пирамиду и только уже на этот раз достига­ет ее вершины. На вершине пирамиды происходит слияние друг с дру­гом нескольких прямых канальцев, вследствие чего вершина пирамиды выглядит как бы продырявленной. Именно здесь мочевые канальцы открываются в малые чашечки.

Изложив путь продвижения мочи в органе, мы, однако, не объясни­ли еще, откуда поступает и где вырабатывается моча в органе. Чтобы это стало понятным, разберем анатомию кровеносного русла почки.

В почку входит почечная артерия, которая тут же в воротах делит­ся обычно на три ветви: верхне- и нижнеполюсные и центральную. От каждой из них отходят более мелкие сосуды, проникающие по по­чечным столбам между отдельными пирамидками. Достигнув перифе­рически расположенного в органе коркового слоя, эти междольковые артерии анастомозируют вдоль основания пирамид друг с другом, об­разуя так называемые дуговые артерии. Конечными разветвлениями их являются vasa afferentia—приносящие сосуды, подходящие к капсу­ле и после разветвления на шесть или более прокапиллярных артериол, формирующие капиллярные клубочки, кровь из которых вливается в выносящие сосуды.

Как в междольковых артериях, так и в приносящих артериолах, клубочках и выносящих артериолах течет чисто артериальная кровь.

В пределах сосудистого клубочка насчитывают до 50 капиллярных петель. В обеих почках примерно 2 млн. клубочков.

Между тонкой стенкой капилляров клубочка и внутренней поверх­ностью капсулы я происходит фильтрация из крови жидкости, обра­зующей мочу.

Однако помимо клубочков в органе существуют обширные капил­лярные разветвления, участвующие не в функциях мочевыделения, я питания самого вещества.

Вышеупомянутые выносящие сосуды по своему ходу оплетают мо­чевые канальцы и на их стенках вновь распадаются на капилляры. Лишь в этом, втором случае, из капилляров формируются венулы, из которых возникают вены, формирующие в конечном итоге почечную вену, покидающую орган. Таким образом, кровь на своем пути прохо­дит как бы через две капиллярные «системы». Если в первой из них— в клубочке—кровь как была артериальной, так ею и осталась, то во второй «системе» — на стенках извитых канальцев — происходит формирование венозного русла.

Отметим, что наиболее выражено (до 90%) кровоснабжение корко­вого вещества, в значительно меньшей степени — наружных (до 6— 8%) и внутренних (до 1—2%) зон мозгового вещества.

По современным представлениям, в пределах коркового вещества почек следует различать три зоны: подкапсулярчую, среднюю и юкстамедуллярную. Сосуды первой из них связывают внутри- и внепочечные артерии, в средней—-межкапиллярные связи, в последней — сброс крови в мозговое вещество.

Юкстамедуллярные клубочки имеют весьма широкие выносящие сосуды. Послед­ние обычно анастомозируют между собой и с венами, спускаются в пирамиды. Установлено (Hanssen 1961)

Кровоснабжение мозгового вещества происходит за счет прямых артерий (a. recta), начинающихся либо от дуговых и междольковых артерий, либо от юкстамедуллярных артерий.

В почках весьма близко друг от друга располагаются тонкостен­ные сосуды, по которым содержимое течет не только в противополож­ном направлений, но и обладает разными температурой и давлением. Подобное устройство носит название противоточного, и оно предназна­чено или для уравновешивания (выравнивания) или концентрации со­держимого.

За одну минуту через почку проходит до литра крови, т.е. до 1500 литров в сутки.

Как было отмечено выше, между клубочками и капсулой из плаз­мы крови образуется моча. Эта первичная (провизорная) моча на 98% состоит из воды. В первичной моче растворены конечные продук­ты азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота) и другие вещества.

Почему происходит проникновение жидкости из сосудистого русла в капсулу? В приносящих сосудах давление крови очень большое, оно достигает приблизительно 100—70 мм рт. ст. (равно 60—70% давления в аорте), В выносящих сосудах оно уже равно 70 мм рт.ст.'Так что высокое давление в клубочках обусловливает силу фильтрации. Обра­зуемая первичная моча не содержит кровяных телец из-за того, что капсула их не пропускает. Таким образом, первичная моча—безбел­ковый фильтрат плазмы крови. Образованием последнего заканчива­ется первая стадия — стадия фильтрации.

В почечных канальцах происходит обратное всасывание воды в кровь. Всасывается до 99% воды первичной мочи, а также частично соли, мочевина и сахар. Это происходит главным образом в извитых канальцах и в петле нефрона. Имеет место так называемая реабсорбция—вторая стадия. Благодаря этому процессу человек не выпивает в день по бочке воды, ибо первичной мочи в каждой почке образуется до 50—60 литров, а уж после ее реабсорбцаи вторичной мочи остает­ся 1—1,5 литра.. Третьей является стадия активной секреции—выве­дение мочи по путям из органа. В просвет канальцев по ходу вторич­ной мочи происходит лишь незначительное добавление некоторых ве­ществ.

Остановимся теперь на некоторых понятиях, которые фигурируют в учебниках и специальной литературе.

Почечное тельце. Под последним понимается клубочек кро­веносных капилляров вместе с капсулой.

Структурной единицей почки является нефрон, который объеди­няет почечное тельце, проксимальный, тонкий и дистальный отделы мо­чевого канальца. В каждой почке содержится более миллиона нефронов.

Одни нефроны почти полностью располагаются в корковом вещест­ве—они носят название корковых. Вторые—Юкстамедуллярные. Они залегают, как уже упоминалось, во внутренней зоне коркового вещест­ва. Соотношение в каждом органе первых и вторых приблизительно 4:1.

В системе юкстамедуллярного аппарата выделяют неоднородные клетки, тесно связанные со стенкой приносящих артериол. Юкстамедул­лярные клетки не только сигнализируют о давлении проходящей кро­ви (функция «рецепторов» растяжения), но и вырабатывают ренин и эритропоэтин. Кроме них, эндокринная функция присуща интерстициальным клеткам мозгового вещества, залегающим между собирательными трубочками, сосудами и тонкими сегментами петель извитых канальцы дифференцируются, особенно на первом году жизни. Также с гландины, регулирующие распределение крови между корковым и моз­говым веществом этого органа.

Говоря о функциях почек, еще раз подчеркнем, что эти сложные железы поддерживают постоянство внутренней среды организма (гомеостаз), участвуют в выделении из организма шлаков, образуемых в процессе обмена веществ. Они поддерживают на постоянном уровне водно-электролятный баланс, кислотно-щелочное равновесие, осмоти­ческое давление организма; осуществляют синтез и секрецию веществ, влияющих на сосудистый тонус, кровообразование, свертывающую сис­тему. Одна из основных функции — мочеобразование.

Некоторые возрастные особенности почек. Для весящих в норме при­мерно 12 г почек новорожденных характерны дольчатость, слабое раз­витие извитых канальцев и коркового слоя. С возрастом извитые канальцев. Интерстициальные клетки вырабатывают почечные простагландины (особенно к периоду полового созревания) увеличивается количество жировой ткани в соответствующей капсуле почки.

К двум годам дольчатость почек детей сглаживается, а после пяти лет исчезает полностью.

Результаты исследований макромикроскопической анатомии в по­следнее время положены в основу представлений о почечных сегментах.

Количество почечных сегментов колеблется от 4 до 12 (наиболее часто—7—9), по данным С. С. Михайлова и Ш. Р. Сабирова (1976). Почечный сегмент ограничен артериями III и в основном IV порядка ветвления. Это участок органа, включающий почечные пирамиды с соответствующим им корковым веществом, объ­единенные в одном почечном сосочке и отроге малой чашечки. В их пределах раз­ветвляются артерии и вены V порядка (Сабиров, 1978). Границы сегментов обычно проходят через сосочек; они являются местами наименьшей васкуляризации, так как лежат между зонами кровоснабжения ветвей почечной артерии.

Рис. Схема сегментарного деления почки:

(по Симонеску и др., 1959). а — передняя, б — зад­няя поверхности

Понятие о почечных сегментах весьма дискуссионно. Разногласия связаны с тем, какие ветви почечных артерии считать сегментарными: вторичные (тогда сегментов можно насчитать от 3 до 9) или первичные (количество сегментов—от 2 до 3). В Международной анатомической номенклатуре перечислено пять сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

Современная рентгенография позволяет прижизненно опре­делять локализацию патологических процессов в сегментах почек. Пройдя сложную систему мочевых канальцев внутри почки, моча из пирамидок попадает в примыкающие к их вершинам почечные чашечки, вначале в малые—calyces renales minores. Ток мочи в них прерывистый: фаза накопления сменяется опорожнением. Малые чашеч­ки, объединяясь по 2—4, переходят в большие почечные чашечки — calyces renales majores. Их в органе насчитывают 2—3—5. Моча из них, ее объем здесь колеблется от 3 до 12 мл, поступает в лоханку, а затем уже в мочеточник. В стенке чашечек имеется большое количест­во сосудов, в основном вен, напоминающих синусы (Пытель, 1970). Их выделяют как венозные форникатные сплетения.

Еще раз отмечаем, что накопление мочи и опорожнение от нее ча­шечки происходит в две фазы: систолы (длится от 2 до 4,5 сек.) и диастолы (длятся 10—15 сек.; Пытель, 1982). Пр;1 этом мышечные волокна чашечки, имеющие эллипсоидальное строение, сокращаются как бы по спирали, функционируя таким образом, что обратного затекания мочи не происходит.

Четкая дольковая структура почки имеет место у человека лишь в 83% (Palma и Rossi; 1982).

По данным Ш. Р. Сабирова (1978), в плане производства экономных хирургиче­ских резекций целесообразно ориентироваться на экскреторный аппарат почки, разли­чая почечные секторы, почечные сегменты и почечные субсегменты. В основу выделе­ния почечного сектора положено наличие большой почечной чашечки с при­надлежащими ей малыми почечными чашечками, почечными сосмками и пирамидка­ми. Секторальными сосудами являются артерии III порядка ветвлений и соответст­вующие им вены. Обычно имеется два сектора.

Следующий орган, с которым мы встречаемся при следования по хо­ду мочи,—мочеточник (ureter).

Эта трубка располагается вне брюшины, вследствие чего строение органа следующее: внутренней оболочкой является слизистая, сред­ней — мышечная. Причем мускулатура представлена двумя слоями: продольным и циркулярным. Установлено, что часть волокон обоих слоев переплетается между собой, ближе к мочевому пузырю сохраня­ется лишь продольный слой. Выявлено также большое количество спи­ралевидных пучков, следующих в различных направлениях. Наружный слой органа—адвентициальная оболочка.

Мочеточник лежит на передней поверхности in. psoas major, опуска­ется в малый таз на уровне крестцово-подвздошного сочленения. У мужчин мочеточник касается верхушки семенных пузырьков, а у жен­щин располагается позади яичника, отстоит немного от шейки матки, подходя к передней стенке влагалища. Кроме того, у женщин яичниковая вена и мочеточник на значительном протяжении имеют общую соединительнотканную оболочку. При беременности, когда происхо­дит варикозное расширение сосудов малого таза и застой крови в них, диаметр яичниковой вены увеличивается. Это может привести к сдавлению мочеточника, нарушению оттока мочи от почки. Заболевание это носит название «синдром правой яичниковой вены».

Свойственные мочеточнику новорожденных более извитой ход и складчатость слизистой оболочки к концу первого года жизни несколь­ко сглаживаются.

Длина его зависит от типа телосложения и колеблется от 25 до 28см, причем правый орган обычно короче левого на 1—2см из-за того, что и соответствующая почка лежит ниже левой; диаметр колеб­лется в пределах 0,5 см.

С. Peterson и М. Silbiger (1968) описали случай, когда у женщины 36 лет имелось пять нормально функционирующих мочеточников, дренировавших сегменты почечной паренхимы.

Мочеточник впадает в мочевой пузырь. По расположению мочеточ­ник делят на три части: pars abdominalis, pars pelvina, pars intramuralis.

Кроме того, в каждом мочеточнике различают по три физиологиче­ских сужения (см. рис. 41): в месте перехода лоханки в мочеточник, в месте его перекреста с подвздошными сосудами и при впадении в мочерой пузырь.

В настоящее время большое функциональное значение придается области лоханки и прилегающего отдела мочеточника. Этот участок— уродинамическая секция (Пытель), выделяется как проксимальный цестоид. Если он сокращен, то следующий за ним — средний — расслаблен, а третий (дистальный) — сокращен, и наоборот.

В промежутках между цестоидами располагаются так называемые физиологические сфинктеры, где для стенок мочеточника характерно наличие кавернозноподобных образований (Пытель, 1960). Заполне­ние их кровью по типу гидравлических жомов способствует закрытию просвета органа.

Физиологиче­ские сужения в различ­ных отделах мочеточни­ка (по Маценко и Уру­сову, 1973)

Моча по мочеточнику движется перистальтически. Волны перистальтики начинаются в области почечной лоханки; истечение мочи в пузырь носит пульсирующий характер. Увеличение просвета опреде­ленного участка мочеточника создает отрицательное давление по от­ношению к вышележащему сегменту. Благодаря этому моча из зоны высокого давления легко поступает в зону низкого; как образно пишет Ю. А. Пытель (1982): «мочеточник … отсасывает мочу из проксимальных отделов».

У новорожденных мускулатура мочеточника выражена слабо, у по­жилых — атонична.

Мочевой пузырь представляет из себя видоизмененную трубку. е), стенка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной, а также подслизистон и подсерозной основ.

В органе различают: дно, расположенное снизу и обращенное к промежности, тело и направленную кверху верхушку. Имеется также шейка—суживающаяся часть дна органа, переходящая в мочеиспус­кательный канал.

Мочевой пузырь фиксируют следующие образования: 1) тазовая диафрагма, 2) lig. vesico-umbilicale, 3) связки—ligg. pubovesicalia, puboprostatica. У мужчин дно пузыря связано с предстательной желе­зой.

У новорожденных пузырь лежит в брюшной полости выше таза;

только с возрастом происходит опущение органа. У детей он имеет веретенообразную форму. Емкость органа у новорожденных равняется 50 см³, к 3 годам — 180, к 8 — 250, у взрослых до 750 см.

На трупе и у живого человека емкость мочевого пузыря можно раз­дуть до нескольких литров, что иногда и делается при промывании этого органа или по некоторым клиническим показаниям.

Так как мочевой пузырь предназначен не только для накопления, но и последующего изгнания мочи, то мускулатура его стенки состоит не из двух, а трех слоев. Наружный слой мышечной оболочки продоль­ный, средний—круговой, внутренний, как и наружный, продольный. Однако слои переходят один в другой, располагаются в виде петель, и поэтому отделить их друг от друга не представляется возможным. Средний слой суживается у шейки пузыря, где под слизистой залега­ет сфинктер толщиной до 1 см. Кроме того, часть мышечных волокон участвует в формировании петли детрузора, охватывающего со всех сторон начальную часть уретры. При заполненном пузыре петля как бы тянется вниз и закрывает выход из органа; при расслаблении петли выход свободен. Изгнанию мочи способствуют также мышцы перед­ней брюшной стенки.

Проходящие через стенку мочевого пузыря конечные отрезки мочеточников оку­таны в виде спирали мышечными волокнами, ответвляющимися от мышечных слоев пузыря. Имеются наблюдения, что продольно ориентированные волокна пузыря и мо­четочников продолжаются в область пузырного треугольника. Поэтому в момент со­кращения детрузора они сдавливают устья мочеточников. Кроме того, при сокраще­нии происходит еще и выворачивание краев устьев в его же просвет.

Считают, что интрамуральный и подслизистый сегменты нижнего конца мочеточ­ника в области их соединений с мочевым пузырем функционируют как клапан. Это, как и расположение мочеточников под углом (косо) в стенке пузыря, препятствует обратному забрасыванию мочи.

Слизистая оболочка органа имеет складки на всем протяжении, кроме области мочепузырного треугольника. По трем углам последнего располагаются устья мочеточ­ников и отверстие мочеиспускательного канала.

Давление мочи передается на слизистую и заложенные в стенке органа нервные окончания, вслед за чем рефлекторно осуществляется мочеиспускание. Основная роль в регуляции сократительной функции пузыря приходится на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (Kaplan, 1980).

Позыв на мочеиспускание возникает при попадании первой порции мочи в об­ласть перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. Чем больше напряже­ние содержимым стенок мочевого пузыря, тем шире раскрывается его шейка Счита­ют (Woodborne, 1961), что анатомически определенного сфинктера в шейке пузыря нет. Под сфинктером понимают всю уретру с ее мышечным и сократительным меха­низмом.

Перед опорожнением шейка пузыря слегка опускается и образует воронку с вер­хушкой, обращенной книзу. Последняя углубляется, и шейка пузыря быстро открыва­ется, в результате чего мочеиспускательный канал быстро заполняется мочой Способ­ствует этому напряжение диафрагмы и передней брюшной стенки при одновременно» расслаблении лонно-копчиковой мышцы, а также мышцы, поднимающей задний проход. Быстрота мочеиспускания зависит от степени растяжения пузыря.

Сокращение сфинктера уретры приводит к прекращению акта мочеиспускания. В регуляции этого участвуют и мышцы тазового дна.

В пределах самой дистальной части мужского мочеиспускательного канала япон­ским исследователем Т. Koyanagi был обнаружен состоящий из поперечнополосатых элементов сфинктер («собственная мышца уретры»), обеспечивающий воле­вое удержание мочи.

Сумумируем основные функции мочевого пузыря: 1) накопление и удержание мочи, предотвращение непроизвольного мочеиспускания;

2) полноценное произвольное мочеиспускание; 3) предотвращение за­броса мочи в мочеточники.

Мужской мочеиспускательный канал представляет собой трубку около 18 см. длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружнего отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена. Уретра служит не только для выведения мочи,, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспу­скательный канал через ductus ejaculatorii. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три отдела: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.

1. Pars prostatica, предстатель­ная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и рас­тяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится не­большое срединное возвышение — соllicиlus seminalis, семенной бугорок, около 1,5 еж длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в не­большой слепой кармашек, расположен­ный в толще предстательной железы, который носит название utriculus prostaticus, или uterus masculinus (мужская маточка). Последнее название указывает на проис­хождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus (мюллеровых протоков), из которых у же­нщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis ма­ленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные от­верстия простатических железок.

По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется коль­цо гладких мышечных волокон, составляю­щих часть мышечной ткани простаты (substantia muscularis), усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный).

2. Pars membranacea, перепон­чатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Кнаружи от подслизистой основы имеется слой гладких мышечных волокон. Кроме того, перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера, m sphincter urethrae.

3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см окруже­на тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена, на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьеобразную ямку, fossa navicularis urethrae Наружное отверстие является мало растяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда. Кроме анатоми­ческого деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongiosa. и заднюю — остальные две части. Границей между ними служит m sphincter urethrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки — glandulae urethrales (Littre) (откуда и происходит название воспаления их — литтреит). Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления — lacunae urethrales: отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы распола­гается слой гладких мышечных волокон (изнутри продольные снаружи циркулярные). Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогну­тость. При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямля­ется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. pubo-prostatica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphragma uroge-nitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig. suspensoriuim penis, соединяющей penis с симфизом.

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiosa и pars membranacea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7 мм, середина pars prostatica — 13 мм, в области bulbus — 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У взрослого можно считать максималь­ным для введения в канал зонд 10 мм в диаметре.

Мочеиспускательный канал (urethra) женщины представляет собой короткую трубку длиной 3—6 см, которая расположена по­зади лобкового симфиза. Слизистая оболочка складчатая, выстлана псевдомногослойным эпителием. Миоциты стенки образуют два слоя: внутренний продольный и более выраженный наружный — кольцевой. Наружное отверстие находится в преддверии влагалища, впереди и выше отверстия последнего и окружено поперечно-полосатым наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав