АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕКОТОРЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ НЕВОЗМОЖНО ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ИЛИ ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

В большинстве публикаций, написанным Свидетелями Иеговы или по их заказу, проблема "бескровной" хирургии представляется крайне однобоко. Брошюра "Как кровь может спасти твою жизнь?" и журнал "Бескровная медицина и хирургия", взятые нами как пример, не являются исключением. Однобокость выражается в следующем. Безымянными авторами публикаций предлагается целый список "бескровных" методов как альтернатива переливанию крови. Однако при упоминании данных методов авторы приводят только их названия и иногда говорят, что в каком-то конкретном случае данный метод зарекомендовал себя с лучшей стороны по сравнению с переливанием крови. Речь всегда ведется о тех областях медицины, где "бескровные" методы уже получили свое развитие и успешно применяются. Любой мало-мальски знакомый с научными методами читатель знает, что любой метод имеет границы своей применимости, у него могут быть противопоказания. Важно также понять - исчерпывают ли все предлагаемые "бескровные" методы всю хирургическую практику. Об этом вы не найдете в литературе Свидетелей Иеговы ни строчки.

Для того чтобы показать несостоятельность медицинских советов, которые можно почерпнуть из публикации ОСБ, пришлось пойти по двум направлениям.

Первое. В этом параграфе ниже мы привели примеры некоторых состояний, при которых в современной хирургии показано переливание крови или ее компонентов и пока не представляется возможным обойтись без этого.

Второе. В конце статьи помещены приложения. Это специализированные медицинские обзоры, подготовленные на основе различной, современной медицинской, технической и фармацевтической информации. Эти обзоры касаются практически всех методов "бескровной" хирургии, которые приводятся в публикациях Свидетелей Иеговы как альтернативные. Помещая данные обзоры, нами преследовались следующие цели:

• читатель может ознакомиться с современной клинической практикой некоторых "бескровных" методов;
• читатель сможет получить представление об области и границах использования каждого из методов "бескровной" хирургии.

Помещая данный материал, мы старались более или менее адаптировать его для непосвященного читателя. Тем не мнение, приведенный материал кому-то может показаться слишком специализированным, что будет являться дополнительным аргументом в пользу того, что при лечении необходимо доверять врачу-профессионалу, его знаниям и опыту, а не вмешиваться в ход лечения с предложениями, навязанными различными, мягко говоря, дилетантами.

Итак, перейдем к первому направлению.

Как известно, проблема операционной кровопотери крайне актуальна во всех областях хирургии. Восполнение кровопотери с максимальным сохранением гомеостаза - одна из наиболее насущных и непростых проблем анестезиологии. Как правило, в клинических условиях восполнение кровопотери сводится к решению двух кардинальных задач:

• восполнению объема церкулирующей крови (ОЦК) до приемлемого уровня преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброс и необходимую тканевую перфузию,
• восполнению состава, подразумевающего, прежде всего восстановление необходимых кислородно-транспортной функции крови, коагуляционного потенциала (способность крови образовывать тромбы) и коллоидно-осмотического давления (КОД).

Проблема восполнения ОЦК и ее КОД более или менее успешно решается использованием кристаллоидных растворов и синтетических коллоидов, т.е. искусственных материалов. Поддержание агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортной функции при большой кровопотере пока во многих случаях не представляется возможным обойтись без плазмы и эритроцитов человека. Как и столетие назад главным их источником служит донорская кровь, хотя способы консервации ее претерпели значительные изменения. В настоящее время в развитых странах цельную кровь практически не используют. Сразу после забора от донора кровь разделяют, по меньшей мере, на два компонента - плазму и эритроциты, плазму замораживают, а эритроцитную массу сохраняют при помощи специальных добавок-стабилизаторов и консервантов.

Как и любой метод лечения, переливание крови или ее компонентов (ПК) может повлечь за собой определенные осложнения. Об этом очень много и подробно рассказывается в литературе Свидетелей Иеговы. Однако мы советуем черпать подобную информацию не из произведений Свидетелей Иеговы, не из газетных публикаций, не из популярных журналов, а из научной медицинской литературы (смотрите, например, [27,28]).

Факт существующей опасности осложнения сам по себе не может служить причиной для отказа от ПК. Необходимость применения того или иного вида лечения в медицинской практике устанавливается, если показания к нему перевешивают риск возможных осложнений. Таким образом, если существуют ситуации, когда без ПК в данный момент обойтись нельзя, если только оно может спасти жизнь человека, то на возможные нежелательные последствия, опять же в данный момент, не обращают внимания, стремясь в то же время свести их риск к минимуму, для чего разработаны специальные правила и методики (смотри, например, [24]). Главное спасена жизнь пациента, выиграно время, а для лечения возможных осложнений в современной медицине уже накоплен богатый набор методик и препаратов, хотя некоторые проблемы окончательно до сих пор не решены (например, СПИД).

Если вы тяжело больны, и вам сообщают, что есть выбор: умереть в ближайшие часы или выжить благодаря ПК, но, может быть, заразиться гепатитом, что вы изберете? Существует большое количество других методов лечения, применение которых в определенных ситуациях оправдано, несмотря на высокую частоту опасных осложнений. Например, многие виды хирургических операций, химиотерапия, гемодиализ. Последний представляет собой аппаратное очищение крови у больных с острой или хронической почечной недостаточностью. Во многих случаях вопрос звучит так: гемодиализ или смерть, поэтому его используют, несмотря на риск заражения тем же гепатитом, который возрастает при многократном проведении гемодиализа у хронических больных, которым метод, тем не менее, продлевает жизнь на десятки лет.

Перейдем к вопросу о показаниях к ПК. Сейчас многие специалисты считают, что гемотрансфузия применяется неоправданно часто и достаточно большого процента ПК можно избежать. Данная точка зрения постоянно пропагандируется в литературе Свидетелей Иеговы, описываются способы, позволяющие в каких-то случаях обойтись без ПК, например, инфузия кровезаменителей или применение щадящей хирургической техники. Тем не менее, существуют ситуации, когда переливание крови является единственным способом сохранить жизнь больного.

Наиболее частым показанием к ПК является острая постгеморрагическая анемия, то есть уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина вследствие массивной острой кровопотери (более 50% объема циркулирующей крови (ОЦК)), что приводит к нарушению поступления кислорода в ткани. Данная проблема тщательно обходится в публикациях Свидетелей Иеговы. В таких ситуациях счет идет на минуты. Задачу восстановления ОЦК и сердечного выброса лучше, чем донорская кровь, выполняют коллоидные кровозаменители (например, полиглюкин). Однако они не в состоянии переносить кислород к тканям организма. Существуют плазмозамещающие растворы с функцией транспорта кислорода (например, перфторан - один из лучших препаратов на основе перфторуглеродных соединений), но его способность к транспорту кислорода в три-четыре раза ниже, чем у крови [1]. Как показал существующий на настоящий момент клинический опыт, использование перфторана во многих случаях лишь снижает объем гемотрансфузии в полтора-два раза [2,3]. Таким образом, когда счет времени, отведенного для спасения пациента, идет на минуты, при средней тяжести и массивных кровотечениях необходимо возместить не только ОЦК, но и потерянный гемоглобин, что возможно только при помощи гемотрансфузии. В условиях лимита времени в случае отсутствия в больнице перфторана (или какого другого специфического препарата) невозможно и ожидание его доставки из другого города или больницы, как это предлагают Свидетели Иеговы в некоторых городах, где есть их общины.

По общепринятым нормам, ПК показано при потере 20-30% ОЦК и более. Согласно прежнему подходу, гемотрансфузию следовало проводить, пока гемоглобин не поднимется до 70-100 г/л, но в настоящее время это положение оспаривается, есть данные, что более приемлемым является определение потребности в ПК на основании исследования степени насыщения тканей кислородом. Однако это не влияет принципиально на постановку вопроса: гемотрансфузия при тяжелой кровопотере необходима [5, 6, 8, 15, 18].

Необходимо отметить, что при постепенном хроническом развитии анемии включаются компенсаторные механизмы, позволяющие больному легче перенести ее (например, увеличение уровня внутриклеточной 2,3-ДФГ^[34], увеличение минутного объема сердца и минутного объема легочной вентиляции). При массивной острой кровопотере данные механизмы не могут полностью адаптировать к анемии даже организм здорового молодого человека, не говоря уже о пожилых или ослабленных пациентах [19].

В настоящее время переливание цельной крови производят крайне редко. Как правило, выполняют трансфузию компонентов крови (эритроцитной или тромбоцитной массы, плазмы и др.), которые лучше восполняют дефицит соответствующих фракций и вызывают меньшее число осложнений. В вышеуказанной ситуации при терапии острой постгеморрагической анемии в основном используют эритроцитную массу. Ее переливания также показаны больным при декомпенсации ряда хронических анемий. Тромбоцитный концентрат в определенных случаях переливают больным с тромбоцитопенией (уменьшением количества тромбоцитов различного происхождения). Показанием к его применению служит снижение количества тромбоцитов до 20*10⁹/л (с профилактической целью, так как очень высок риск кровотечения) или кровотечение при снижении количества тромбоцитов менее 50*10⁹/л [5, 8, 10, 13, 15, 18].

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови является тяжелым осложнением самых разных заболеваний. Суть его заключается в нарушении регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови, что приводит вначале к повышению свертываемости, а затем к кровотечению на фоне тромбообразования. Лечение ДВС-синдрома представляет собой трудную задачу, одно из ведущих мест в нем занимает переливание свежезамороженной донорской плазмы, которая способствует восстановлению гемостатического потенциала путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами [5, 8-10, 12, 13].

В хирургии ишимической болезни сердца (ИБС) в последние годы появились новые препараты, улучшающие коагуляционный потенциал крови^[35], новые хирургические методики с применением лазерного скальпеля, миниинвазивных^[36] эндоскопических методов. Все это действительно позволяет проводить операции по реваскуляции миокарда с минимальной кровопотерей, не требующей трансфузий донорской крови. Однако хирургия ИБС лишь часть (хотя и не малая) кардиохирургии. В настоящее время не менее актуальной является проблема хирургии врожденных (ВПС) и приобретенных пороков сердца (ППС). Если ППС, как правило, удел взрослых пациентов, и в их хирургии тоже могут применяться методы "бескровной" хирургии, которые применяются для лечения ИБС, то ВПС - состояния, требующие коррекции в детском возрасте, а часто и в первые дни после рождения. Лишь "простые", не осложненные пороки (такие как дефект межжелудочковой, межпредсердной перегородок и некоторые другие) могут корригироваться в условиях бесперфузионной (не требующей подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК)) гипотермической (25-26⁰ C) защиты. Данная методика во все время своего существования вызывала большие дискуссии. В настоящее время она не имеет широкого распространения. Институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ в г. Новосибирске длительное время с успехом использовал и совершенствовал эту методику и на данный момент является единственным в мире крупным кардиохирургическим центром, где ее применяют.

Хирургическое лечение сложных ВПС (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло и пр.), ВПС осложненных высокой легочной гипертензией всегда требуют использование АИК. Для подключения АИК, его трубки, оксигенатор нужно заполнить раствором, с которым впоследствии смешивается кровь пациента. У детской системы для АИК объем этой жидкости (объем заполнения) составляет обычно 500 мл. У новорожденного ребенка массой 3,5 кг ОЦК составляет около 280 мл.^[37] При подключении АИК гемоглобин больного снизится почти в три раза. Если он был 90 г/л, то будет 30 г/л, что по данным большинства авторов является очень низким показателем и может привести к тканевой гипоксии (неадекватному снабжению тканей кислородом). Если учесть неизбежную хирургическую кровопотерю, то, совершенно очевидно, что к концу операции у больного будет тяжелая анемия. По этой причине использование АИК у детей всегда проводится с добавлением в аппарат донорской крови. У новорожденных также неприемлема и методика дооперационной заготовки собственной крови, так как кровотворные механизмы у них несовершенны, и, кроме того, откладывание операции на срок необходимый для регенерации может вызвать значительное ухудшение в общем состоянии больного по причине существования ВПС. Клинического опыта применения у детей соединений перфторуглеродов на сегодняшний день практически не существует. Об актуальности проблемы хирургии ВПС можно судить по тому факту, что на 1000 родившихся детей в среднем приходится 8 детей с ВПС [20].

Исходя из вышеприведенного, становится очевидным, что общее утверждение журнала, что "кардиологические операции можно успешно делать без использования крови", выглядит, по крайней мере, малокомпетентным.

В педиатрии наряду с общепринятыми существуют некоторые специфические показания к ПК, например, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). В России ГБН развивается в среднем у 6 из 1000 новорожденных, то есть достаточно часто. Это заболевание обусловлено иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Материнские антитела, попадая в кровоток ребенка, способствуют гемолизу (разрушению) его эритроцитов. Образующийся билирубин токсически действует на организм и, в первую очередь, на ядра основания мозга. При тяжелой форме ГБН (уровень билирубина выше 342 мкмоль/л, или темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л-ч, или уровень билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л) единственным средством, позволяющим спасти ребенка, является заменное переливание крови, то есть введение донорской крови с удалением собственной крови ребенка [11-13, 16].

Другими показаниями к ПК у новорожденных являются сепсис, тяжелый серповидно-клеточный криз и различные интоксикации [14]. По данным Европейского общества трансфузиологов переливание эритроцитной массы новорожденным показано в следующих ситуациях [12]:

• анемия с сократительной сердечной недостаточностью;
• уровень гемоглобина ниже 100 г/л с симптомами анемии;
• уровень гемоглобина ниже 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями;
• уровень гемоглобина ниже 130 г/л при рождении;
• потеря 5-10 % ОЦК.

У детей вся кровопотеря должна быть возмещена. Восполнение кровопотери должно производиться кристаллоидами, коллоидами, эритроцитной массой или цельной кровью. Конкретный выбор зависит от объема потери, данных лабораторных исследований и принятых в клинике подходов. Потери должны учитывать кровь на салфетках, в отсосной банке и просто по визуальному контролю операционного поля [25].

Кровотечения в акушерской практике характеризуются внезапностью и массивностью, показанием к гемотрансфузии является уровень гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрит^[38] ниже 25% [9, 10]. В работе [21] говорится, что до сих пор среди причин материнской смертности кровотечения занимают ведущее место. В России в 1997 г. по данным Министерства здравоохранения это составляет 30% от общего числа материнской смертности. Если учесть, что в основе других причин смерти беременных женщин, в частности, нарушенной внематочной беременности, абортов, перитонита, заражения крови, острой почечной недостаточности, полиорганной патологии, как правило, лежит массивная кровопотеря, то указанные 30%, по меньшей мере, можно удвоить. Считается, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% от массы тела беременной женщины (300-400 мл). Такая кровопотеря не требует трансфузиологической помощи. Однако лишь 62-65% родов через естественные пути сопровождаются подобной кровопотерей, почти в 30-32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3-8% родов кровопотеря находится в пределах от 1000 мл до 1500 мл. Кесарево сечение, частота которого выросла с 69,0 на 1000 родов в 1990 году до 121,5 в 1997 году, также сопровождается кровопотерей, которая лишь в 12% случаев менее 500 мл, в 58% составляет от 500 мл до 1000 мл, в 22% - от 1000 мл до 1500 мл, в 5% - от 1500 мл до 2000 мл и в 3% превышает 2000 мл. В 1997 г. только в учреждениях Министерства здравоохранения РФ было выполнено 149288 операций кесарева сечения. О других особенностях акушерской практики можно прочитать в работе [26].

Перечисленное выше не исчерпывает все случаи заболеваний и состояний, при которых сейчас применяют ПК как единственно возможный выход. Показаний к ПК (или ее компонентов) значительно больше, и любой практикующий врач может добавить к этому перечислению еще несколько примеров. Тем не менее, этого достаточно, чтобы назвать освещение вопроса в публикациях Свидетелей Иеговы, по меньшей мере, некорректным и малопрофессиональным. Уровень и способы подачи материала в данных публикациях на медицинскую тему способствуют формированию ложного мнения об уровне развития "бескровных" хирургических методов и их альтернативности ПК.

В заключение процитируем ответ Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний Министерства здравоохранения РФ и ответ из Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук, которые были даны Комитету по спасению молодежи от деструктивных культов^[39] [22, 23].

Первый ответ:

"Департамент организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний, рассмотрев Ваше обращение, сообщает.

В учреждениях здравоохранения системы Минздрава России используются единые методики лечения больных, в т.ч. с применением гемотрансфузий. Последние в ряде случаев являются единственным способом спасения жизни больного.

Тактика лечения больного определяется строго по медицинским показаниям, а не по требованию и не на условиях, выдвигаемых больным, их родственниками, различными, в том числе религиозными, организациями.

Утвержденной государственной статистикой не предусматривается разработка учреждениями здравоохранения данных о национальной принадлежности и религиозных убеждениях больных.

Рассмотрев в части компетенции Минздрава России приложенные материалы религиозной организации "Свидетелей Иеговы" считаем, что пропагандируемый ей отказ от переливания компонентов и препаратов крови при лечении ряда заболеваний может привести к смерти больного.

Заместитель руководителя Департамента [подпись] И.В.Плешков".

Второй ответ:

"На ваш запрос N 29.37 от 15.09.98 сообщаем:

1. Переливание цельной крови не практикуется на территории РФ. Только переливание компонентов крови рекомендовано Минздравом.

2. Переливание компонентов крови (эритромасса, плазма, тромбоциты) в соответствии с инструкцией производиться ТОЛЬКО по ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ.

3. Имеется широкий круг заболеваний и синдромов, лечение которых возможны СЕГОДНЯ только с применением переливания компонентов крови. В этих случаях переливание является ЕДИНСТВЕННЫМ способом спасения жизни человека.

С уважением, Директор ГНЦ РАМН Академик РАМН [подпись] А.И. Воробьев"

Суммируя все сказанное, можно утверждать, что, несмотря на вероятные тяжелые осложнения, во многих случаях переливание крови или ее компонентов остается единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.

За отказом медицинского учреждения предоставить вам лечение без переливания крови могут стоять следующие причины:

• Не существует методики лечения конкретного заболевания или состояния без использования донорской крови или ее компонентов или препаратов крови.
• Конкретная методика лечения является на данный момент новой или в стадии разработки. Нет достаточной клинической практики при применении ее для конкретного вида заболевания или состояния конкретной категории пациентов.
• Конкретная методика лечения требует дорогостоящих оборудования и/или препаратов, и либо не всякая больница может позволить себе их иметь, либо требуется значительное время для их доставки, либо больной не в состоянии оплатить требуемое лечение.
• Конкретная методика лечения требует участия высокопрофессионального специалиста или коллектива специалистов. Не во всякой больнице такие специалисты имеются. Средства связи, например, Интернет (по крайней мере, у нас в России), не настолько развиты, чтобы любой врач мог получить любую профессиональную консультацию в требуемый промежуток времени.
• Конкретной методикой владеют ограниченное количество специалистов или ее разработчиков в мире.

Необходимо отметить, что врачи прекрасно понимают все последствия и осложнения, которые может повлечь переливание крови или ее компонентов. Если у них существует возможность обойтись без данного способа лечения, то она будет ими использована.

Исходя из выше изложенного, можно сделать следующие выводы.

• Необходимость применения переливания крови, ее компонентов, применение препаратов крови в медицинской практике устанавливается, если показания к ним перевешивают риск возможных осложнений.
• Медицинские работники прекрасно осведомлены обо всех опасностях, связанных с переливанием крови, ее компонентов, применением препаратов крови. Осознавая эту опасность, большое количество ученых работает в области как создания "бескровных" хирургических методов и альтернативных методик, так и в области создания методик, снижающих риск заражения через гемотрансфузию.
• В общей хирургической практике на сегодняшний день существуют состояния пациентов, в которых не может быть оказана квалифицированная медицинская помощь без использования переливания крови, ее компонентов или применения препаратов крови. В этой ситуации тезис ОСБ "мы не отказываемся от лечения, мы требуем качественного лечения без применения крови" не выдерживает никакой критики, публикации ОСБ толкают пациентов Свидетелей Иеговы к смерти.

Мы оставили в стороне вопросы, связанные с недобросовестностью медперсонала, уровенем его квалификации, различные социальные и материальные факторы. Конечно же, все эти причины влияют на взаимоотношения пациента и лечащего персонала, но эти взаимоотношения никоим образом не имеют отношения к рассмотрению богословских вопросов, служащих причиной отказа от переливания крови или ее коипонентов.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 786 | Нарушение авторских прав