АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология. Хронический пиелонефрит – всегда инфекционное заболевание

Хронический пиелонефрит – всегда инфекционное заболевание.

1. Грамотрицательная флора – играет ведущую роль:

- кишечная палочка (в 60-80% случаев) – E.coli;

- группа микробов протея (6-10% случаев; Profeus vulgaris и др.);

- синегнойная палочка (6-18%);

- клебсиелла (3-5%);

- энтерококк (6%).

2. Грамположительная флора – имеет ограниченное значение в этиологии:

- стафилококк (6-14%);

- стрептококк (при хроническом тонзиллите).

3. Микоплазма (у 25%).

4. Вирусы (редко).

5. Грибы (редко).

6. Уреаплазма.

7. L-формы бактерий (9%).

8. Ассоциации возбудителей (15%).

Факторы риска ХП:

· обструкция мочевых путей МКБ, ДГПЖ);

· рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);

· беременность;

· нефроптоз;

· пороки развития почек и мочевыводящих путей;

· инфицирование мочевыводящих путей в детстве;

· инструментальные обследования мочевых путей (катетер);

· перенесенный острый пиелонефрит;

· сахарный диабет (отягощает ХП в 1/3 случаев);

· подагра (отягощает ХП в 70% случаев);

· хронические инфекции в лор-органах, полости рта;

· генетическая предрасположенность;

· вторичный иммунодефицит (↑ риск инфицирования мочевых путей);

· артериальная гипертензия с нефроангиосклерозом;

· прием лекарственных средств (сульфаниламиды, некоторые антибиотики);

· хроническая интоксикация алкоголем.

Патогенез:

Ведущую роль играет инфекционно-воспалительный процесс. Большая часть возбудителей ХП относится к сожителям: той флоре, которая прекрасно сосуществует с человеком, не причиняя ему вреда. Благоприятные условия для жизни бактерий при ХП связаны с увеличением уровня мочевины и аммиака в мозговом слое почки и уменьшением резистентности ее паренхимы к инфекции.

Пути проникновения инфекции в почку:

1/ уриногенный (восходящий);

2/ реже гематогенный и

3/ лимфогенный.

Для реализации ХП необходимо:

- нарушение уродинамики → застой мочи в лоханке; + инфекция

- ↓ резистентности макроорганизма.

Патоморфология:

При ХП воспалительный процесс вначале захватывает почку сегментарно, затем деформируется вся почка (постепенное замещение соединительной тканью участков воспаления) → сморщивание почки, ее уменьшение → уремия → смерть больного.

Классификация ХП (Н.А.Лопаткин, 1992 г.):

I По возникновению (происхождению):

- первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием);

- вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

II По локализации воспалительного процесса:

- односторонний (справа, слева);

- двусторонний;

- тотальный (поражающий всю почку);

- сегментарный (поражает сегмент или участок почки).

III Фаза заболевания:

- обострения;

- ремиссии.

IV Клинические формы:

- гипертоническая;

- нефротическая (редко);

- септическая;

- гематурическая;

- анемическая;

- латентная (малосимптомная);

- рецидивирующая.

V Активность воспалительного процесса:

- фаза активного воспалительного процесса;

- фаза латентного воспалительного процесса;

- фаза ремиссии.

Клиническая картина: разнообразна, от бессимптомного до развития септического шока. Вне обострения клиника ХП весьма скудная (у 15-20%). Лишь целенаправленный опрос больных помогает выявить характерные симптомы и синдромы ХП:

1/ болевой синдром: боли в поясничной области (нередко односторонние), ноющего характера, тупые; ощущение холода в пояснице (поэтому ее часто укутывают); иногда боли довольно интенсивные, могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро (по типу почечной колики);

2/ интоксикационный синдром: эпизоды немотивированного субфебрилитета и познабливаний, иногда температура повышается до 38,5-39,0^оС с нормализацией к утру; могут регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет не только на холоде, но и в тепле;

3/ синдром нарушения мочеотделения: (болезненное учащенное мочеиспускание, никтурия), выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающая при стоянии мутный осадок.

Общие симптомы:

4/ АВС (астено-вегетативный синдром): слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли; общая разбитость, миалгии, тошнота, поносы;

5/ отечный синдром (пастозность лица) → выраженные отеки нехарактерны;

6/ синдром артериальной гипертензии: она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите; увеличение левой границы сердца, тоны приглушены;

7/ анемический синдром: бледность кожных покровов, анемия в крови;

8/ постепенно развивается хроническая почечная недостаточность, первые проявления которой: полиурия, никтурия, жажда, сухость во рту, уменьшение плотности мочи;

9/ мочевой синдром:

ОАМ: L – 4-8 п/зрения (повторно следует делать).

Лейкоцитурия бывает:

- 0-5 в п/зрения → латентная (в 25% случаев);

- 5-10 в п/зрения (в 40% случаев);

- более 10 в п/зрения (в 25% случаев).

Протеинурия < 1 г/сутки.

ОАМ: 0,033 – 0,066 – 0,099 – 1 г/л (2-3 г/л).

Бактериурия > 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Гематурия 0-5-10 в п/зрения, у 10% - микрогематурия, более или менее постоянна (вследствие капиллярно-канальцевого блока и разрыва канальцев капилляров).

Цилиндрурия – редко.

Диагностика:

1/ ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ.

2/ ОАМ:

- моча мутная, щелочная реакция, ↓ плотности мочи, умеренная протеинурия до 1 г/л, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, бактериурия;

- диурез > 2-3 л/сутки (полиурия) – обнаруживается рано и длится весь период болезни.

3/ Исследование мочи на стерильность, определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам.

4/ Проба по Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над гематурией (в норме: лейкоциты – 4х10⁶/л, эритроциты – 1х10⁶/л).

5/ Проба по Зимницкому: ↓ плотности мочи в течение суток – гипостенурия (в норме колебания плотности в течение суток от 1,001 до 1,025 кг/л), серьезный симптом, указывающий на существенное поражение почечной ткани и ↓ концентрации мочи.

На поздних стадиях появляется изостенурия – постоянно низкий удельный вес мочи.

Нередко на протяжении многих лет при ХП отмечается только ↓ удельного веса мочи, а лейкоциты и эритроциты не выявляются. Важный, но неспецифический симптом ХП – относительно ранняя никтурия, отмечающаяся много месяцев (и даже лет) и не связана с избыточным потреблением жидкости на ночь.

6/ БХАК: ↑ сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, креатинина и мочевины (при развитии ХПН); появление СРП; ↓ альбуминов, ↑ α₂- и γ-глобулинов.

7/ Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек.

8/ Рентгеноурологическое исследование:

- экскреторная урография: деформация чашечек, пиелоэктазии, ассиметрия размеров почек и др.;

- ретроградная пиелография: деформация чашечно-лоханочной системы;

- почечная ангиография: ↓ просвета почечной артерии, ↓ периферического кровоснабжения почек.

9/ Хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек.

10/ Радиоизотопная ренография: ↓ экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны.

11/ Радиоизотопное сканирование почек: ассиметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

12/ УЗИ почек: ассиметрия размеров, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы; неоднородность почечной паренхимы, тени в лоханках (песок, мелкие камни), неровности контура почек и др.

13/ КТ почек: масса, плотность почки, состояние лоханок.

14/ Исследование глазного дна.

15/ ЭКГ.

16/ Проба Рёберга-Тареева: исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 437 | Нарушение авторских прав