|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ
Препараты разных фармакологических групп, способные оказывать болеутоляющее действие только при определенных болевых синдромах.
| АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ Клофелин
| | ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Амитриптилин
Имизин
| | ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ Закись азота
Трилен
Фторотан
Кетамин
| | АГОНИСТЫ ГАМК-РЕЦЕПТОРОВ ТНIР ГАМК-А рецепторы
Баклофен ГАМК-Б рецепторы
| | ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Производные дибензазепина
Карбамазепин
Производные бензодиазепина
Клоназепам
| | ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Димедрол
|
| Боль:
-феномен физиологический («боль-сигнал» о неблагополучии )
Острое болевое ощущение в ответ на повреждающие раздражители
имеет сигнальное значение,
участвует в формировании адаптационных реакций.
- феномен патофизиологический («боль-страдание»)
Патологическая боль при соматогенных и нейрогенных болевых синдромах
утрачивает сигнальную функцию,
становится длительной, приобретая характер болезни.
Виды боли
- Соматическая, висцеральная
Соматическая боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровяных сосудах и даже в самих нервах.
Она определяется соматическими ноцицепторами.
По причине нехватки болевых рецепторов в этих участках они производят тупую, плохо локализуемую боль (растяжения суставов и сломанные кости).
Висцеральная боль возникает во внутренних органах, к ней относятся печеночные колики и почечные колики, язва, аппендицит.
Ещё большая нехватка болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению боли более нудящей и продолжительной, по сравнению с соматической.
Внутреннюю боль особенно тяжело локализовать, и некоторые внутренние органические повреждения представляют собой «приписываемые» боли, когда ощущение боли приписывается участку тела, которое никак не связано с участком самого повреждения
-“Ноцицептивная”, нейропатическая, психогенная, воспалительная
Ноцицептивная боль возникает когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы.
Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения
Нейропатическая боль, или «невралгия», может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей.
Это может нарушить возможность чувствительных нервов передавать правильную информацию таламусу, и отсюда мозг неправильно интерпретирует болевые стимулы, даже если отсутствуют очевидные физиологические причины боли.
Психогенная боль. Причина: тревога, депрессия, др. психические заболевания.
Могут быть непосредственной причиной болей, но чаще всего усиливают уже сформированные органические заболевания позвоночника и спинного мозга.
- Острая и хроническая
Острая боль - краткая по времени проявления боль с легко идентифицируемой причиной. Предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания.
Хроническая боль упорно сохраняется дольше отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться.
- Слабая-умеренная-сильная-непереносимая
- Жгучая, колющая, режущая, сверлящая, пульсирующая, спастическая и т.п.
- Абдоминальный болевой синдром, кадиалгии, люмбалгии, цефалгии, миалгии, артралгии.
|
| Ноцицептивная система -система восприятия и проведения болевых импульсов
Воспринимает болевые импульсы
Проводит болевые импульсы
Формирует реакции на боль
- отрицательные эмоции
- рефлекторные изменения функций внутренних органов
- безусловные двигательные рефлексы
- волевые усилия, направленные на устранения болевого воздействия
Ноцицепторы – свободные неинкапсулированные нервные окончания,
которые участвуют в восприятииповреждающих (ноцицептивных) стимулов.
Механо и термо-рецепторы - по миелинизированным волокнам Аδ.
Полимодальные хеморецепторы – по немиелинизованным волокнам С.
Задние рога спинного мозга.
Первый интегративный центр, воспринимающий болевые импульсы.
В таламусе собирается и анализируется сенсорная информация.
Кора лобной доли
-Ввозбуждается болевым потоком от неспецифических ядер таламуса.
-Соматосенсорные зоны оценивают локализацию боли.
-Лобная кора формирует эмоционально-аффективные проявления боли и
связанные с ней психические переживания.
Ноцицептивная система состоит из двух путей проведения болевых импульсов – специфический (малонейронный, быстрый, проводит пороговую, эмоционально
неокрашенную, точно локализованную=эпикритическую боль) где болит? неспецифический (многонейронный, медленный, проводит эмоционально окрашенную,
плохо локализованную=протопатическую боль) как болит?
|
| Антиноцицептивная система - система подавления боли
Она позволяет «отсрочить» действие сильной боли ради спасения организма.
Сложная многоуровневая организация.
-нарушает восприятие боли
-нарушает проведение болевых импульсов
-нарушает формирование реакции на боль
Болевые импульсы возбуждают нейроны антиноцицептивной системы, что
ведет к угнетению передачи болевых сигналов (по принципу отрицательной обратной связи)
Ее механизмы реализуются во всех отделах болевой чувствительности.
Медиаторы антиноцицептивной системы
Энкефалины
Эндорфины
Динорфины
Выделены эндогенный морфин, кодеин, морфинаны
|
| Ноцицептивная и антиноцицептивная система
регулируют болевую чувствительность в процессе постоянного взаимодействия
|
| Анальгезия – утрата болевой чувствительности.
(an – отрицание, algos – боль)
|
| Анальгетики - средства, избирательно подавляющие болевую чувствительность.
|
| История
Опий – застывший на солнце млечный сок незрелых головок опийного (снотворного) мака.
Лучшие сорта опия содержат: до 20% морфина (в среднем 10%)
20% других алкалоидов (кодеин, наркотин, папаверин).
Первые упоминания о снотворном маке встречаются в шумерских надписях (IY-III тысячелетие до н.э.)
В средние века опий повсеместно применялся в медицине как универсальное средство.
Широкое распространение наркоманий (курение опия) – возникает в Азии в XYII в. с приходом европейцев.
1803 г фармацевт Сертюнер (г. Ганновер) выделил главный алкалоид опия – морфин.
(назвал в честь греческого бога сна Морфея).
Синтез морфина осуществлён в 1952 г. Промышленно нерентабелен.
До сих пор морфин получают из опия, производство которого разрешено лишь некоторым странам (ООН)
Подпольно из морфина получают героин (белая смерть) – может вызвать пристрастие после 1 приёма.
Его производство запрещено, хотя по анальгетической активности значительно превышает морфин.
По весу вдвое дороже золота. Действует 2-3 часа (Необходимо 4 ежедневных дозы).
1898 г. Появление героина как противокашлевого средства компании “Байер”.
|
| Болеутоляющие средствав соответствии с механизмом действия
- Опиоидные анальгетики
- Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью
- Болеутоляющие средства преимущественно периферического действия
из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)
|
| МЕХАНИЗМ БОЛЕУТОЛЯЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
полностью не выяснен.
Препараты этой группы нарушают процесс внутрицентральной передачи боли на различных уровнях.
Опиоиды связываются в ЦНС со специфическими тормозными опиатными рецепторами.
Опиатные рецепторы: пресинаптические (преимущественно)
постсинаптические
внесинаптические
|
| ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОПИАТНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
мю- (мю1 и мю2)
дельта-
каппа-
сигма-
Эндогенными лигандами (медиаторами) этих рецепторов являются особые пептиды (опиоидные пептиды).
|
| ПО ХАРАКТЕРУ ДЕЙСТВИЯ НА ОПИАТНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
| | АГОНИСТЫ
Активируют все типы рецепторов.
| | ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ
Активируют преимущественно мю-рецепторы (мю-1 больше, чем мю-2).
| | АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ
Активируют каппа- и сигма- рецепторы и блокирующие мю- и дельта- рецепторы.
| | АНТАГОНИСТЫ
Блокируют все типы опиатных рецепторов.
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТИПУ ДЕЙСТВИЯ НА РЕЦЕПТОРЫ
| Морфин мю, дельта, каппа – агонист
Фентанил мю – агонист
Промедол преимущественный мю-агонист
Пентазоцин преимущественный каппа-агонист
Бупренорфин мю-агонист, каппа-антагонист
Трамадол парциальный мю-агонист
Налоксон мю-, дельта-, каппа- антагонист
Налтрексон мю-, дельта-, каппа- антагонист
|
| АНАЛГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
АГОНИСТОВ связано с их действием на мю1-, дельта- и каппа- рецепторы.
ЧАСТИЧНЫХ АГОНИСТОВ на мю1- рецепторы.
АГОНИСТОВ-АНТАГОНИСТОВ на каппа- рецепторы.
|
| Рецепторы
| Эффекты
| | Мю
| Анальгезия
Угнетение дыхания
Миоз
Запор
| | Каппа
| Анальгезия
Седация
Дисфория
Миоз
| | Дельта
| Анальгезия
| | МЕХАНИЗМ АКТИВАЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
При активации опиоидного рецептора ингибируется аденилатциклаза,
которая играет важную роль при синтезе вторичного посредника цАМФ,
а также осуществляется регулирование ионных каналов.
Закрытие потенциал-зависимых кальциевых каналов в пресинаптическом нейроне
приводит к уменьшению выброса возбуждающих нейромедиаторов (таких как глутаминовая кислота),
а активация калиевых каналов в постсинаптическом нейроне
приводит к гиперполяризации мембраны,
что уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающим нейромедиаторам.
Естественными лигандами опиоидных рецепторов являются нейропептиды:
эндорфины, энекефалины и динорфины.
При этом эндорфины проявляют максимальное сродство к рецепторам типа μ,
энкефалины — типа δ,
динорфины — типа κ
|
| ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Центральные эффекты
Анальгезия
Угнетение дыхания
Подавление кашлевого рефлекса
Седативный эффект
Снотворный эффект
Эйфория
Тошнота и рвота
Ригидность мышц туловища
Повышение спинальных рефлексов (коленного и др.)
Миоз
| | Периферические эффекты
Обстипационный
Брадикардия и артериальная гипотензия
Повышение тонуса гладкой мускулатуры билиарного тракта и сфинктера Одди
Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и сфинктера уретры, уменьшение мочеотделения
Снижение тонуса гладкой мускулатуры матки
Гипотермия
Исключения:
Промедол расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки, а тонус и сократительную активность миометрия повышает.
Расширяет зрачки.
Пентазоцин, кодеин, трамадол, промедол практически не угнетают дыхание.
Кодеин, этилморфин имеют наиболее выраженный противо кашлевой эффект.
|
| МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
На клеточном уровне
Гиперполяризация мембраны воспринимающей клетки
за счёт активации калиевых каналов и усиления выхода калия,
уменьшения поступления ионов кальция в клетку и
торможения аденилатциклазы.
Взаимодействие опиоидных анальгетиков (и эндогенных опиоидных пептидов)
с пресинаптическими опиатными рецепторами приводит
к торможению высвобождения «болевых» медиаторов из пресинаптических окончаний
(наибольшее значение имеет пептид из 11 аминокислот – вещество Р).
Активация постсинаптических опиатных рецепторов
сопровождается снижением возбудимости нервных клеток, воспринимающих болевые импульсы.
Важный компонент в механизме действия:
феномен «растормаживания» подкорковых противоболевых систем и
усиление нисходящих тормозных влияний к нейронам спинного мозга (участвующим в передаче боли).
На системном уровне
Относительно малое повышение болевого порога и
низкая эффективность препаратов при надпороговых раздражениях,
(например при разрезе кожи) - требуются большие дозы.
Глубокое угнетение процесса суммации подпороговых болевых раздражений
на всех уровнях проведения боли,
что собственно и составляет физиологическую основу опиоидной аналгезии.
Преимущественная эффективность при хронических болях,
исходящих из внутренних органов с относительно редкими болевыми интерорецепторами,
то есть в условиях, где процесс суммации раздражений особенно важен для их проведения.
Наличие противотревожного и эйфоризирующего действия,
которое подавляет ожидание боли, сглаживает восприятие и оценку болевых ощущений.
Увеличение интервала переносимости боли.
| | ВЛИЯНИЕ НА ПСИХИЧЕСКУЮ СФЕРУ
Характерно в основном для агонистов.
Основная причина развития зависимости.
Выделяют 3 последовательно сменяющие друг друга фазы действия их на ЦНС:
1)Фаза морфинной эйфории.
Проявляется: приглушение отрицательных эмоций, тревоги
переключение внимания на мысли приятной окраски
спутанность мышления
У наркомана выражена слабо, меньше длится
У больных, впервые получающих морфин редко – 8%,промедол –22%
Сопровождается сложными изменениями в медиаторном обмене мозга:
Сенсибилизация дофаминовых рецепторов.Ускорение обмена медиаторов в некоторых структурах мозга
2) Фаза морфинного сна.
Больше выражена у ненаркомана.
Проявляется: сон с приятными фантастическими видениями.
3) Фаза морфинной абстиненции.
У ненаркомана – скрытая или отсутствует.
У наркомана носит тяжелый характер.
Проявляется: обострение болевой чувствительности
возобновление отрицательных эмоций
вегетативные сдвиги (нарушение сердечного ритма, тошнота)
Сопровождается активацией М-холинергических и адренергических структур мозга
Резкой сенсибилизацией дофаминовых рецепторов.
Нейролептики, в-адренолитики, центральные М-холинолитики сглаживают симптомы абстиненции.
Агонисты-антагонисты
Эйфории практически не вызывают, фаза сна выражена хорошо, фаза абстиненции сглажена – зависимость возникает медленнее.
ВЛИЯНИЕ НА ДЫХАНИЕ
При введении опиатных анальгетиков угнетение дыхания имеет место всегда (в разной степени).
Проявляется: в уменьшении частоты и глубины дыхания
Возникает в результате торможения стволовых механизмов его регуляции.
Снижается чувствительность дыхательного центра к углекислоте, в связи с гиповентиляцией – накопление СО2 в альвеолярном воздухе и крови, возникает дыхательный ацидоз Это приводит к расширению сосудов мозга и повышению внутричерепного давления.
У бодрствующих больных угнетение дыхания невелико.
При погружении в сон, в бессознательном состоянии – угнетение дыхания резко увеличивается.
По времени пик угнетающего действия морфина на дыхание проявляется
на 7-10 минуте после в/в инъекции, на 30-й после в/м на 60-90-й после п/к в терапевт. дозах
Активность дыхательного центра и минутный объём вентиляции восстанавливаются через 4-5 часов.
Опиоидные анальгетики хорошо проникают через плацентарный барьер – угнетают дыхание плода.
Угнетение дыхания находит лишь одно полезное применение: при резко выраженной одышке (отёк лёгких), когда воздух гоняется в «мёртвом» долёгочном пространстве и резко расстраивается газообмен.
Фентанил значительно угнетает дыхательный центр и вызывает ригидность дыхательной мускулатуры.
Вызванное опиоидами угнетение дыхания можно частично преодолеть сенсорными раздражителями.
Поэтому, если на фоне действия опиоиатных анальгетиков действие сильного болевого раздражителя прекращается, угнетение дыхания может неожиданно стать очень выраженным.
У детей до 3-х лет - тяжелая гипоксия при применении опиатов.
| | ПРОТИВОКАШЛЕВОЕ ДЕЙСТВИЕ
Практически все наркотические анальгетики угнетают противокашлевой центр.
Это ухудшает дренаж дыхательных путей и вредно в послеоперационном периоде (пневмонии).
Противокашлевое действие находит специальное применение (при сухом мучительном кашле).
Морфин вызывает бронхоспазм, возбуждая дорзальное ядро блуждающего нерва.
| | ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Морфин: Небольшое преходящее снижение АД, урежение ЧСС.
Один из препаратов выбора при инфаркте миокарда.
Фенилпиперидины: Способствуют развитию гипотензии у людей со сниженным объемом
циркулирующей крови, сердечно-сосудистой недостаточностью.
Фентанил вызывает выраженную брадикардию (механизм сосудорасширяющего действия – способность высвобождать гистамин из депо тучных клеток).
Промедол внутривенно вызывает тахикардию.
Агонисты-антагонисты повышают АД и давление в лёгочной артерии. Увеличивают ЧСС.
Бупренорфин, трамадол мало влияют на показатели гемодинамики.
| | СПАЗМОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ
Опиоидные анальгетики повышают тонус гладкомышечных органов (в наибольшей степени морфин).
Сокращение сфинктеров ЖКТ, желче- мочевыводящих путей. Сужение бронхов.
В результате спазма начального отдела 12-перстной кишки эвакуация содержимого желудка растягивается на 8-12 часов.
Развивается обстипационный эффект.
Спазм желчевыводящих путей.
Морфин вызывает спазм сфинктера Одди (свыше 2 часов)
и повышение давления в общем желчном протоке.
Спазм мочевыводящих путей.
Уменьшение диуреза (отчасти связано с повышенной секрецией антидиуретического гормона гипофиза).
Механизм спазмогенного действия обусловлен
1) повышением тонуса парасимпатической иннервации (за счет растормаживания центров вагуса)
2) прямым тоногенным действием на стенку гладкомышечных органов
через имеющиеся там опиатные рецепторы
При использовании наркотических анальгетиков для купирования болей спастического происхождения их комбинируют: с М-холинолитиками и миотропными спазмолитиками.
| | ВОЗБУЖДЕНИЕ ЦЕНТРА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА
Опиоидные анальгетики способны вызвать значительное сужение зрачка (миоз),
что может иметь диагностическое значение.
Однако при токсическом действии опиоидов с развитием глубокой респираторной депрессии
Происходит расширение зрачка (мидриаз) за счёт паралича центров глазодвигательного нерва.
| | ВЫБРОС ГИСТАМИНА
Препараты вызывают покраснение кожи, ощущение тепла (особенно морфин),
Иногда кожный зуд и усиление потоотделения.
Гистамин может вызывать приступы бронхиальной астмы.
| | ТОШНОТА И РВОТА
Результат активации триггерной зоны на дне!У желудочка
Возникает у 30% при первом приеме препарата.
| | РИГИДНОСТЬ МЫШЦ ТУЛОВИЩА
Повышение тонуса скелетной мускулатуры.
Реализуется на спинальном уровне.
Уменьшается эффективность работы грудных мышц. Что ухудшает легочную вентиляцию.
| | ПОВЫШЕНИЕ СПИНАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ
Результат устранения нисходящего торможения простого двухнейронного рефлекса.
| | ОБСТИПАЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ (запор)
Связан с возникновением спастических сокращений сфинктеров, ограничением перистальтики,снижением секреции кишечного сока, ускорением реабсорбции жидкости и солей из просвета кишечника.
Опиоидные рецепторы имеют высокую плотность в ЖКТ.
| | ГИПОТЕРМИЯ
Может привести к снижению скорости обменных процессов.
На фоне пониженной вентиляции легких возникает опасность пневмонии.
|
| ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1.Тяжёлые травмы и ожоги при ограниченных и массовых катастрофах.
Для предупреждения шока – любой из препаратов.
Если угнетение дыхания отсутствует – предпочитают морфин.
При ожогах – бупренорфин (длительное действие)
2. Перед операцией в составе премедикации.
3. В послеоперационном периоде.
4. Инфаркт миокарда (морфин, у него есть коронарорасширяющее действие)
5. Обезболивание родов (промедол – слабо угнетает дыхание и способствует родам,
пентазоцин – слабо угнетает дыхание, благоприятно влияет на гемодинамику)
6. Приступы почечной колики (препарат выбора промедол),
желчнокаменной болезни, острый панкреатит (препарат выбора бупренорфин, пентазоцин)
7.Онкология.
Трамадол, бупренорфин,буторфанол, налбуфин, пентазоцин реже вызывают зависимость.
Применяют фентанил в форме накожного пластыря.
8. Кашель сухой, мучительный, при травматических поражениях
(кодеин, этилморфин – выражен противокашлевой эффект, слабо угнетают дыхание)
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ
Сочетание нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.
Существует готовый препарат = таламонал.
Фармакологический эффект: отсутствие психомоторный реакций, состояние анальгезии и седации, при этом больной отвечает на вопросы и может выполнять команды.
АТАРАЛГЕЗИЯ
сочетание транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепама) с промедолом (реже с фентанилом).
Променяют у детей(так как дроперидол вызывает тяжелый гиперкинетический синдром, а сильные наркотические анальгетики угнетают дыхание).
|
| ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Комплекс средств для премедикации
Комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками = нейролептаналгезия
с транквилизаторами = транквилоаналгезия=атаралгезия
Применяют для усиления и пролонгирования эффекта.
Но - усиление угнетающего влияния на ЦНС сопровождается усилением торможения дыхания.
Сочетанное применение амфетамина с наркотическими анальгетиками
усиливает действие анальгетиков у больных с хронической болью.
Ингибиторы МАО и наркотические анальгетики
не рекомендуют вводить одновременно из-за высокой частоты гиперпирексической комы.
(*Гиперпирексия - состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела выше 410С.)
Бета-адреномиметики увеличивают биотрансформацию опиоидов (усиливают печеночный кровоток).
Бета-адренолитики уменьшают биотрансформацию опиоидов (снижают печеночный кровоток).
Совместное применение опиоида агониста с агонистом-антагонистом
должно быть очень осторожным,
так как возможно уменьшение степени анальгезии или возникновение состояния абстиненции.
Применение опиоидов и антихолинергических препаратов усиливает риск запоров и задержки мочи.
|
| ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ
У взрослого человека отравление вызывает морфин в дозе 60 мг
(парентерально 30 мг – острое отравление, внутрь 120 мг – летальный исход)..
Основные признаки:
спутанное сознание
поверхностное уреженное дыхание
гипотония
резко суженные зрачки
понижение температуры тела
Больной впадает в сопор, при большой передозировке – в кому.
Со́пор (субкома) — глубокое угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности. В англоязычной медицинской литературе - термин «Ступор»,
в то время как сопор обозначает необычно глубокий сон.
Больной не реагирует на окружающую обстановку, не выполняет заданий, не отвечает на вопросы.
Из состояния сопора больного удается вывести с большим трудом, применяя грубые болевые
воздействия (щипки, уколы и др.), при этом у больного появляются мимические движения,
и другие двигательные реакции как ответ на болевое раздражение.
При обследовании обнаруживается мышечная гипотония, угнетение глубоких рефлексов, реакция
зрачков на свет может быть вялой, но роговичные рефлексы сохранены. Глотание не нарушено.
Кома - остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС.
Сознание утрачено, нарушена реакция на внешние раздражители, нарастающее расстройство
дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.
«Кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС за которой следует смерть мозга.
Смерть - в результате паралича дыхательного центра.
Специфические антагонисты:
налоксон - полный антагонист по всем эффектам – препарат выбора.
налорфин - на уровне центра дыхания
(при отравлении пентазоцином - только налоксон)
-Важно не спровоцировать абстинентный синдром у лиц с физической зависимостью.
-Блокаторы опиатных рецепторов действуют короче большинства наркотических анальгетиков,
необходима длительная инфузия налоксона.
-Отравление агонистами-антагонистами требует более высоких доз налоксона.
Симптоматическая терапия:
перевод на ИВЛ
промывание желудка
согревание
опорожнение мочевого пузыря (катетер)
спазмолитики - для устранения спазмогенного влияния на ЖКТ и мочевыводящие пути
|
| ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ (НАРКОМАНИЯ)
Возникновение зависимости от опиоидных анальгетиков потенциально возможно у каждого человека.
Психическая зависимость - в начале наркомании прием препарата ради получения эйфории.
Физическая зависимость - в дальнейшем прием препарата для снятия абстиненции.
Синдром отмены (абстинентный синдром) проявляется:
Слезотечение, озноб, «гусиная кожа», мидриаз
Гипервентиляция, гипертермия
резкие колебания АД, аритмии
мышечные и суставные боли
спастические боли в желудке
потеря аппетита, рвота, диарея
тревога, враждебность
бессонница, галлюцинации
насморк, чихание
потливость, зевота, астения, лихорадка
Признаки синдрома отмены появляются через 6-10 часов после последней дозы морфина, максимум развивается через 36-48 часов
Признаки абстиненции возникают и у новорожденных, если мать во время беременности получала наркотические анальгетики. Если ребенку не оказать помощь, он может погибнуть.
Привыкание к препарату появляется параллельно с развитием наркомании.
Для получения эффекта необходимы всё возрастающие дозы препарата. (до 10,0-14,0 морфина!)
Скорость развития толерантности и зависимости для разных препаратов отличается.
Высокая - морфин, фентанил.
Средняя - кодеин, этилморфин, промедол.
Низкая - пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, трамадол.
Угнетение дыхания - в результате торможения стволовых механизмов его регуляции.
Вызванное опиоидами угнетение дыхания можно частично преодолеть различными сенсорными раздражителями.
Поэтому, если на фоне анальгезии действие главного болевого раздражителя прекращается, угнетение дыхания может стать неожиданно очень выраженным.
Даже незначительное угнетение дыхания плохо переносят лица, страдающие хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.
У грудных детей и детей до 2-3 лет особенно легко развивается угнетение дыхания – тяжелая гипоксия.
|
| ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
дисфория,
угнетение дыхания,
тошнота, рвота,
ригидность мышц туловища,
запор,
брадикардия, артериальная гипотония,
почечная или печеночная колики,
гиперемия кожных покровов)
уменьшаются или устраняются препаратами симптоматической терапии:
аналептиками (кофеин)
противорвотными (метоклопрамид)
слабительными (лист сенны)
антибрадикардитическими (атропин)
миотропными (но-шпа)
антигистаминными
|
| ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Угнетение дыхания,
Острые заболевания органов брюшной полости (до постановки диагноза).
При черепно-мозговых травмах (высокая вероятность угнетения дыхания и провокация отёка мозга)
|
| СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА с эталонным препаратом морфином.
Все препараты по основным и побочным эффектам схожи с морфином.
Приводятся дополнительные к эффектам морфина особенности препаратов.
ПРЕПАРАТЫ АЛКАЛОИДОВ ОПИЯ ФЕНАНТРЕНОВОГО РЯДА
Алкалоиды опия относятся к 2 химическим группам: производные фенантрена и изохинолина
Морфин
Агонист всех опиоидных рецепторов (прежде всего m).
Эффекты
Болеутоляющее действие
Толерантность
Может развиваться быстро, особенно при внутривенном введении в отсутствии болевого синдрома.
Однако это не препятствует длительному использованию морфина у пациентов с хронической болью.
Доза
Потребности в дозе значительно варьируют.
Побочные эффекты
При длительном назначении наиболее часты тошнота, рвота, запор
Угнетение дыхания.
Астма и уртикарная сыпь могут появляться вследствие выработки гистамина у пациентов, страдающих аллергией.
Путь введения
-пероральный
-подкожный
-внутримышечный
-внутривенный
-эпидуральный
-спинальный
-в желудочки мозга
После приема внутрь хорошо всасывается.
Однако первичный метаболизм уменьшает биодоступность до 30% принятой дозы.
Метаболиты:
-морфин-3-глюкоронид (М3Г)
-морфин-6-глюкоронид (М6Г)
Оба выделяются почками (накапливаются при почечной недостаточности).
М6Г – сильный анальгетик, усиливает эффект морфина при длительном применении.
М3Г – не анальгетик, оказывает возбуждающее влияние на ЦНС,
может быть причиной таких побочных эффектов, как миоклонус и эпилептоидные припадки.
Период полувыведения 2-3 часа. Продолжительность анальгетического действия 3-6 часов.
Пероральный путь предпочтительней при длительном применении.
Кодеин
3-метилморфин.
Превращается в морфин, что, вероятно, и обусловливает его анальгетический эффект.
У 10% белого населения такое превращения не сопровождается анальгезией,
но побочные эффект могут возникнуть.
Эффекты
-Болеутоляющее действие
-Противокашлевое действие
Путь введения
-Энтерально При приеме внутрь большой период полувыведения (4-5 часов) и высокая биодоступность.
-Парентерально.
Не рекомендуется для внутривенного применения,
так как вызывает снижение АД из-за высвобождения гистамина.
Побочные эффекты
-Зависимость
-Тошнота, запор
-Очень мало угнетает дыхание.
Омнопон Сейчас не применяют
новогаленов препарат опия, содержит 5 алкалоидов опия:
50% морфина+кодеин+тебаин – фенантреновый ряд (на 50% меньше анальгетическая активность) папаверин +наркотин – изохинолиновый ряд
(есть спазмолитическое действие папаверина, которое уравновешивает спазмогенное действие морфина)
Морфилонг
пролонгированное действие
| | ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Этилморфин
противокашлевое действие, мало угнетает дыхание
Бупренорфин =темгесик
Агонист-антагонист.
Налбуфин
Агонист капа-рецепторов, слабый антагонист мю-рецепторовю
Эффекты
Анальгетическое действие (примерно соответствует морфину)
Лекарственную зависимость вызывает редко
Путь введения
Эффективен только в виде инъекций.
Применение
Умеренные и сильные боли
Побочные эффекты
Седативный эффект
Головные боли
| | СИНТЕТИЧЕСКИЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Производные фенилпиперидина.
Промедол
Эффекты
По анальгетической активности в 2-4 раза слабее морфина.
При приеме внутрь в 2 раза менее эффективен, чем при парентеральном введении.
Лучше, чем морфин, проникает через ГЭБ.
Расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки,
а тонус и сократительную активность миометрия повышает – применяется в родах.
Меньше угнетает дыхание
Расширяет зрачки.
Суфентанил
Структурный аналог фентанила По терапевтической широте превосходит фентанил В 5-7 раз сильнее фентанила, действует быстрее и менее продолжительно. Период полувыведения значительно короче, чем у фентанила - более быстрое пробуждение и более короткое послеоперационное угнетение дыхания.
Обеспечивает более быстрое пробуждение и более короткое послеоперационно< угнетение дыхания
Алфентанил
Аналог фентанила, но по силе действия в 3-5 раз слабее. В связи с более низкой жирорастворимостью у него более быстрое наступление эффекта и более короткая продолжительность действия. В связи с более короткой продолжительностью действия он чаще применяется в амбулаторной анестезиологии, тошнота и рвота ограничивают его применение в этой области.
Гипотензивное действие.
Фентанил
Сильнодействующий препарат (в 100 раз сильнее морфина).
Метаболизируется в печени до неактивных продуктов и применим у пациентов с почечной недостаточностью.
Начинает действовать через 1-2 мин, максимальный эффектом через 4-5 мин Вызывает минимальный выброс гистамина, поэтому незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему (возможна брадикардия), когда применяется только для индукции.
Побочные эффекты
Сходны с морфином, но запоры и угнетение состояния наблюдаются реже.
Выраженное угнетение центра дыхания (вплоть до остановки), но кратковременное. Повышает тонус скелетных мышц, в том числе мышц грудной клетки, что ухудшает лёгочную вентиляцию. Нередко возникает брадикардия.
Прекращение эффекта связано с перераспределением в организме
(снижение концентрации в ЦНС, повышение в периферических тканях)
Применение
-Нейролептаналгезия в сочетании с нейролептиком дроперидолом (препарат таламонал).
-Хронические боли
-Послеоперационные боли
Путь введения
-Внутривенно
При внутривенном введении продолжительность действия около 30 минут.
-Трансдермально с использованием специального пластыря
Создается резервуар на коже с последующей постепенной абсорбцией в связи с высокой липофильностью.
Пластыри с фентанилом показаны при длительных тяжелых болях.
Пластыри меняют каждые 2-3 дня. После удаления пластыря период полувыведения 15-20 часов.
Производные морфинана
Буторфанол=Морадол=Стадол
Эффекты
Анальгетическое действие, в 5 раз сильнее морфина
не так сильно угнетает дыхание,
не так быстро вызывает пристрастие
Побочные эффекты
Сонливость, слабость, тошнота.
Путь введения
Иногда применяют интраназально.
| | Производные бензморфана
Пентазоцин=Лексир=Фортрал
Агонист-антагонист.
| | Производные разных химических групп
Трамал=Трамадол
Слабый агонист m-рецепторов.
Кроме того анальгетическое действие обусловлено ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина.
Эффекты
Анальгезия с минимальным седативным эффектом.
Мало угнетает дыхание.
Мало неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ.
Низкая лекарственная зависимость.
Применение
-При умеренных болях.
Побочные эффекты
-Тошнота, рвота
-Препарат может индуцировать эпилептический припадок даже при терапевтической дозировке.
(Особенно у больных с эпилепсией или вместе с препаратами:
трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами серотонина).
|
| Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов.
Налбуфин и буторфанол блокируют мю-рецепторы, обезболивающее действие обусловлено стимуляцией каппа-рецепторов.
Пентазоцин близок к ним, но его блокирующее действие на мю-рецепторы значительно слабее.
Стимулятор каппа-рецепторов, слабый блокатор мю-рецепторов.
Обезболивание связано с активацией каппа-рецепторов.
Эффекты
Анальгетическая активность (меньшая, чем у морфина)
Не вызывает эйфорию (может вызывать дисфорию) –
относительно невелик риск развития зависимости.
Меньше, чем морфин, угнетает дыхание.
Побочные эффекты
Увеличивает преднагрузку на сердце
(вызывает повышение давления в лёгочной артерии, возрастает центральное венозное давление).
Беспокойство, кошмарные сновидения
Тошнота Кошмары, галлюцинации.
Угнетение дыхания, гипертония, тахикардия.
Толерантность, физическая зависимость (внутрь – менее выражена).
Путь введения
Подкожные и внутримышечные инъекции
обладают местнораздражающим действием и ведут к образованию локальных фиброзов.
Внутрь.
Налбуфин.
Агонист-антагонист.
Больше блокирует мю-рецепторы, чем пентазоцин.
Эффекты
Реже вызывает дисфорию.
Физическая зависимость.
Риск абстиненции.
Буторфанол
Слабость, тошнота.
Физическая зависимость.
Применение
При острой боли.
Парентерально, ин6траназально.
Бупренорфин
Действует на m и k-рецепторы.
Частичный антагонист мю-рецепторов.
Действие длительное.
Применение
Сублингвальные формы применяются при острой и хронической болях.
в 20 раз сильнее морфина, эффект развивается медленнее,
Эффекты
не так сильно угнетает дыхание
не так быстро вызывает пристрастие
вводят парэнтерально и сублингвально
Восстанавливает дыхание после анестезии фентанилом при этом частично сохраняется обезболивание.
Мало влияет на дыхание.
Тошнота, рвота, головня боль.
Применение
Обезболивание и поддерживающая терапия у опиоидных наркоманов.
Путь введения Как анальгетик внутримышечно, внутривенно. Сублингвально.
|
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1578 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|
