АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Садртдинов Рим Анварович

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Кафедра инфекционных болезней

Зав. каф. д.м.н. проф. Валишин Д.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Садртдинов Рим Анварович

Диагноз основной: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

Диагноз сопутствующий: сахарный диабет 1типа, хронический панкреатит

 

 

Куратор: студентка 404 В группы

стоматологического факультета

Миникаева И. М.

Проверил: Старостина В. И.

 

Уфа – 2012

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Садртдинов Рим Анварович

2. Возраст: 11.03.1964г., 48 лет, пол мужской

3. Место работы: не работает, инвалид III группы

4. Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа, ул. Алатауская, д. 6

5. Дата поступления: 3.10.12 4.10

6. Дата курации 06.10.12-10.10.12

7. Диагноз при поступлении: пищевая токсикоинфекция

8. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 1 типа

9. Диагноз клинический: острый гастроэнтерит

 

 

2. Жалобы больного при поступлении

Жалобы на слабость, озноб, рвоту, тошноту, температуру 38,5С, жидкий стул до 10 раз в день, дискомфорт по ходу кишечника

 

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным со 2.10.12, когда вечером появилась слабость, повышение температуры до 38,5С, жидкий стул до 10 раз в сутки, тошнота (поел шашлык из курицы), увеличение глюкозы в крови - 17. Состояние не улучшалось, ночью вызвал БСМП и госпитализирован в инфекционную больницу №4.

 

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в г.Уфа, в полноценной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные болезни: детские инфекции, ОРВИ, сахарный диабет 1 типа в 22 года, средней степени тяжести, получает инсулин продленного действия 16 единиц, короткого действия 3 раза по 7 единиц; хронический панкреатит, пиелонефрит. Болезнь Боткина, гемотрансфузии, вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, ВИЧ и другие венерические заболевания, аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: табакокурение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических препаратов отрицает.

Живет с семьей, 4 человека, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

 

5. Данные объективного исследования

Состояние больного тяжелое (вялый). Сознание ясное. Нормостенического телосложения. Положение пассивное.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: чистые, сухие, теплые, физиологической окраски. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор тканей нормальный. Отечность отсутствует. Оволосение по мужскому типу.

ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ: розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА: развитие удовлетворительное.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: не увеличены.

МЫШЦЫ: степень развития умеренная, в тонусе.

КОСТИ: деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании нет.

СУСТАВЫ: Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Грудная клетка соответствует нормостеническому типу конституции. Грудная клетка симметрична: плечи расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон, нижние углы лопаток расположены на одном уровне, лопатки умеренно контурируют, межлопаточные промежутки одинаковые с обеих сторон, ход позвоночника прямой. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют активно и симметрично. Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений составляет 20 в мин. Соотношение вдоха и выдоха нормальное. Дыхание ритмичное, глубина дыхания средняя. При пальпации грудной клетки болезненности, невидимых на глаз деформаций нет. Эластичность грудной клетки в норме, одинакова с обеих сторон. В надключичных, подключичных, подмышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях голосовое дрожание проводится умеренно, с одинаковой силой на симметричные участки. При сравнительной перкуссии легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

 

Топографическая перкуссия легких:

1) Верхние границы:

- высота стояния верхушек легких над ключицами справа 3,5 см, слева 3,5 см;

- сзади по отношению к остистым отросткам шейных позвонков на уровне VII шейного позвонка справа и слева.

- ширина перешейка полей Кренига: справа 5см, слева 5см.

 

2) Нижние границы:

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье -
Срединно-ключичная VI межреберье -
Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная остистый отросток ThXI остистый отросток ThXI

Подвижность нижнего легочного края по срединно-подмышечной линии:

- справа 5 см;

- слева 5 см.

При аускультации в стандартных точках над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов, хрипов, крепитации нет. Бронхофония проводится умеренно, одинаково в симметричных точках.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: В области сердца деформация («сердечный горб») при осмотре и пальпации не выявлена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье несколько кнутри от срединно-ключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: ограниченный, положительный, сила и высота средние, форма обычная. Сердечный толчок не определяется ни визуально, ни пальпаторно. В области сосудистого пучка дрожания и пульсации не определяется. Эпигастральная пульсация не видна, но пальпируется, характер –положительный. Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в см:

-правая: в IV межреберье по правому краю грудины,

-левая: в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

-верхняя: на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости составляет 3 + 8 = 11 см. Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 5 см. Положение и конфигурация сердца нормальные, ось не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

1) правая граница определяется в IV межреберье по левому краю грудины

2) левая граница определяется в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

3) верхняя: на уровне IV ребра.

 

При аускультации над областью сердца определяется 2 тона. Тоны ясные, ритмичные. Сердечная деятельность регулярная, частота сердечных сокращений 78 ударов в мин, ритм правильный. На верхушке выслушивается 2 тона: I тон громче и ниже второго, без расщеплений. Во II межреберье справа и слева от грудины выслушивается 2 тона. II тон громче и выше первого, без расщеплений. Акцент II тона не определяется. В зоне Боткина-Эрба определяется 2 тона, громкие и ясные, шумов нет. В области основания мечевидного отростка выслушивается 2 тона, громкие и ясные, шумов нет. Дуга аорты не определяется ни визуально, ни пальпаторно. Общие сонные, височные, подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые артерии не видны, но пальпируются. Характеристика пульса на лучевых артериях: синхронный, ритмичный, с частотой 78 ударов в мин, средней величины, среднего наполнения, обычной формы, одинаков на лучевых артериях слева и справа, стенка артерии вне пульсовой волны не определяются. Задние межреберные артерии, брюшная аорта, общие подвздошные артерии, бифуркация аорты не определяется ни визуально, ни пальпаторно. Наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы не видны, но пальпируются. Извитость артерий при пальпации не выявлены, на симметричных участках пульсация артерий одинакова. Псевдокапиллярный пульс Квинке отрицательный. При аускультации над дугой аорты, общими сонными, подключичными артериями выслушивается 2 тона, шумы не определяются. Над позвоночными артериями, нисходящей частью грудной аорты, брюшной частью аорты, чревным стволом, бифуркацией аорты, подвздошными артериями шумов не определяется. Над бедренной артерией определяется 1 тон, ясный, без шумов. При пальпации артерий патологической извитости, симптома «гусиного горла», «червячка» не выявлено. При исследований вен расширений, выбухания, видимой пульсации вен не выявлено. Артериальное давление на верхних конечностях составляет 110/70 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: Язык влажный, бледно-розовый, симметричный, правильной формы, средних размеров, в сторону не отклонен, сосочки выражены умеренно, обложен налётом. Десны бледно-розовые, плотные, без выделений и кровоточивости, безболезненные, карманов между зубами и десной нет. Миндалины розовые, лакуны практически не определяются, за края дужек миндалины не выступают. Слизистая губ, нёбных дужек, щек, нёба, задней стенки глотки бледно-розовая, чистая, блестящая. Форма живота правильная, овальная. Живот симметричен, небольших размеров. Участие живота в акте дыхания активное, равномерное, симметричное. Пупок втянут, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Пульсация, увеличение внутренних органов и грыжевые выпячивания не определяются. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. Тонус брюшной стенки в норме. Участки активной и пассивной резистентности не определяются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При поверхностной скользящей пальпации живота при напряженных мышцах дефекты в мышечно-апоневротическом слое и грыжевые выпячивания не определяются. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой методичной скользящей пальпации по Образцову–Стражеско выявлено следующее.

· в левой подвздошной области на протяжении 5 см определяется сигмовидная кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, слабо болезненная, подвижность умеренная, не урчит;

· конечный отрезок подвздошной кишки и червеобразный отросток не определяются;

· в правой подвздошной области на протяжении 4 см определяется слепая кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, слабо болезненная, подвижность умеренная, не урчит;

· в правой боковой области на протяжении 6 см определяется восходящая ободочная кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, безболезненная, подвижность умеренная, не урчит;

· в левой боковой области на протяжении 5 см определяется нисходящая ободочная кишка: диаметр 1,5 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, слабо болезненная, подвижность умеренная, не урчит;

· большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка в виде упруго-эластичного тяжа, гладкого и безболезненного; малая кривизна и привратник желудка не пальпируются;

· в мезогастрии чуть ниже пупка на протяжении 12 см определяется поперечная ободочная кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, болезненная, подвижная, не урчит;

· поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации выслушиваются звуки перистальтики кишечника. Стул жидкий, частый, до 10 раз в день.

При толчкообразной пальпация по срединно-ключичной линии справа край печени не определяется. При диафрагмально-инспираторной пальпации определяется, что край печени за край реберной дуги не выступает, характер края - острый, плотный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Болезненность в болевых точках и зонах желчного пузыря умеренная. Размеры печени (по Курлову) составляют 9x8x7 см. При аускультации над областью печени патологических шумов не выслушивается. Выбухание в левом подреберье не определяется. При толчкообразной пальпации край селезенки не пальпируется. При диафрагмально-инспираторной пальпации в положении на спине и по Сали нижний край селезенки не пальпируется. Размеры селезенки (по Курлову) составляют 5x7см.

 

ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ: Асимметрии, выбухания, покраснения, изменения кожи при осмотре поясничных областей нет. При пальпации поясничные области безболезненны, местная кожная температура нормальная. Симптом поколачивания отрицательный. Нижний полюс почки справа и слева в положении стоя и лежа не пальпируется. При пальпации верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация надлобковой области безболезненная. Над областью мочевого пузыря при перкуссии определяется тимпанический звук. Мочеиспускание редкое, свободное. Моча прозрачная, желтого цвета.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточится на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, головокружения, обмороков нет. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушений чувствительности не отмечается.

 

6. Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного, анамнеза и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

1) гастроинтестинальный (данные анамнеза о тошноте, многократном жидком стул, данных объективного исследования о болезненности при пальпации по ходу кишечника).

2) интоксикационный (жалобы на общую слабость, дискомфорт в голове, данные анамнеза о появлении слабости и головной боли одновременно с началом заболевания, озноб и повышение температуры до 38,5С).

3) дегидратации (сухость кожи, гипотония, олигоурия)

На основании выделенных синдромов, а также данных анамнеза о предположительно коротком(6-10 часов) инкубационном периоде можно предположить следующий диагноз:

Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

 

 

7. Дополнительные и инструментальные методы обследования.

ОАК от 03. 10. 2012

 

Гемоглобин 134г/ л

Эритроциты 4,76 * 10-12/л

СОЭ 7 мм/ч

Лейкоциты: 12,2*10 -9/л

Гематокрит 0,400

Тромбоциты 192*10 -9/л

 

 

Микрореакция на сифилис от 03.10.12: отрицательная

 

 

Анализ крови на глюкозу от 03.10.12

12,1 моль/л

15,1 моль/л

16,6 моль/л

 

 

ОАМ от 05.10.12

 

Количество: 20,0 мл

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес

Реакция: кислая

Белок: отрицательный

Ацетон: отрицательный

Сахар: 0,4 ммоль/л

 

 

Анализ мочи на диастазу от 04.10.12

Результат 16 ЕД

 

 

Копрологическое исследование от 03.10.12

Неперевариваемая клетчатка +

лейкоциты 10-15-19 в поле зрения

эпителий ед в поле зрения

простейшие, яйца глист не обнаружены

 

 

Характер стула

3.10. ночью 13 раз, жидко

4.10 днем 10 раз, ночью 10 раз, жидко

5.10 днем 20 раз, ночью 5 раз, жидко

 

8. Диагноз. Обоснование диагноза.

 

На основании:

Жалоб: на слабость, озноб, рвоту, тошноту, температуру 38,5С, жидкий стул до 10 раз в день, дискомфорт по ходу кишечника;

Анамнеза заболевания: считает себя больным со 2.10.12, когда вечером появилась слабость, повышение температуры до 38,5С, жидкий стул до 10 раз в сутки, тошнота (поел шашлык из курицы), увеличение глюкозы в крови - 17.;

Данных объективного исследования: болезненность при пальпации по ходу кишечника;

Устанавливается клинический диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

 

9. Дифференциальный диагноз.

Учитывая выделенные синдромы в круг дифдиагноза можно включить следующие заболевания: сальмонеллез, дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Для дизентерии характерен непродолжительный инкубационный период (1-3 дня), острое начало, с резким повышением температуры, возникновением схваткообразных болей по ходу толстого кишечника, ложных позывов, жидкого стула, вначале обильного, затем скудного, с примесью слизи и крови, быстро развивается общая интоксикация, таким образом клиника разгара заболевания не соответствует клинике, имеющейся у данного больного, однако возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно исключить этот диагноз можно после бакисследования кала.

Для пищевых токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инкубационный период, острое начало, резкое повышение температуры, появление тошноты и многократной рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический, также появляются боли в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая интоксикация умеренно выражена, затем температура довольно быстро нормализуется, явления гастроэнтерита стихают, таким образом клиника пищевой токсикоинфекции имеет довольно много сходства с клиникой у данного больного, поэтому исключить этот диагноз можно лишь на основании бакисследования кала.

Для сальмонеллеза характерен непродолжительный инкубационный период, острое начало, с резким повышением температуры, интоксикацией, развитием гастроинтестинального синдрома, клиника у данного больного полностью совпадает с клиникой гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

10. План лечения и его обоснование.

План лечения.

1) Диета - легко усваиваемая механически не грубая пища с ограничением углеводов.

2) Стол N4

 

Rp.: Sol. Cerucali 2,0

D. S. внутривенно струйно: медленно на физ. растворе

С дезинтоксикационной целью: инфузионная терапия

Rp.: Sol. Trisoli 800,0

D. S. внутривенно капельно

энтеросорбенты: Rp: Smectae 3,0

D.S. 1 пакетик (3 г) х 3 р/д

С коферментной и метаболической целью:

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5% 5,0

D. S. внутривенно струйно: медленно на физ. растворе

С дезагрегатной, спазмолитической и гипотензивной целью:

Rp.: No-Spa 0,04

D. t. d. N 100 in tabul.

S. внутрь по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки

С дигестивной целью:

Rp.: Pancreatini

D. S.

С противовоспалительной и десенсибилизирующей целью:

Rp.: Tab. Analgini 0,5

D.S. По 1-2 табл.

 

Rp: Tab. Dimedroli 0,05

D.S. По 1 табл. 3 р/день

С антибактериальной целью:

Rp: Сeftriaxoni (Longacefi=Rocephini)

S. 1- 2 р/д (2-4 г/сут) в/м, в/в

 

11. Этапный эпикриз

 

Больной, Садртдинов Рим Анварович, 48 лет, поступил в инфекционную больницу №4 в экстренном порядке 3.10.12 4.10. При поступлении больной предъявляет жалобы на слабость, озноб, рвоту, тошноту, температуру 38,5С, жидкий стул до 10 раз в день, дискомфорт по ходу кишечника.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным со 2.10.12, когда вечером появилась слабость, повышение температуры до 38,5С, жидкий стул до 10 раз в сутки, тошнота (поел шашлык из курицы), увеличение глюкозы в крови - 17. Состояние не улучшалось, ночью вызвал БСМП и госпитализирован в инфекционную больницу №4.

Были проведены исследования: ОАК от 3.10.12. Гемоглобин 134г/ л, Эритроциты 4,76 * 10-12/л, СОЭ 7 мм/ч, Лейкоциты: 12,2*10 -9/л, Гематокрит 0,400, Тромбоциты 192*10 -9/л

Микрореакция на сифилис от 03.10.12: отрицательная

 

Анализ крови на глюкозу от 03.10.12

12,1 моль/л

15,1 моль/л

16,6 моль/л

 

ОАМ от 05.10.12. Количество: 20,0 мл, Цвет: светло-желтый, Прозрачность: прозрачная, Удельный вес, Реакция: кислая, Белок: отрицательный, Ацетон: отрицательный, Сахар: 0,4 ммоль/л

 

Анализ мочи на диастазу от 04.10.12

Результат 16 ЕД

 

Копрологическое исследование от 03.10.12

Неперевариваемая клетчатка +

лейкоциты 10-15-19 в поле зрения

эпителий ед в поле зрения

простейшие, яйца глист не обнаружены

 

Характер стула

3.10. ночью 13 раз, жидко

4.10 днем 10 раз, ночью 10 раз, жидко

5.10 днем 20 раз, ночью 5 раз, жидко

 

На основании жалоб больного, данных анамнеза, данных объективного и инструментальных методов исследования был установлен клинический диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.

Назначено лечение: диета, Sol. Cerucali 2,0 внутривенно струйно: медленно на физ. растворе. С дезинтоксикационной целью: инфузионная терапия Sol. Trisoli 800,0 внутривенно капельно, энтеросорбенты: Smectae 3,0 1 пакетик (3 г) х 3 р/д. С коферментной и метаболической целью: Sol. Acidi Ascorbinici 5% 5,0 внутривенно струйно: медленно на физ. растворе. С дезагрегатной, спазмолитической и гипотензивной целью: No-Spa 0,04 внутрь по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. С дигестивной целью: Pancreatini. С противовоспалительной и десенсибилизирующей целью: Tab. Analgini 0,5 По 1-2 табл. Tab. Dimedroli 0,05 По 1 табл. 3 р/день. С антибактериальной целью: Сeftriaxoni (Longacefi=Rocephini) 1- 2 р/д (2-4 г/сут) в/м, в/в

 

 

Дата                      
День болезни                      
День пребывания в стационаре                      
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                       
                                           
                                           
                                           
                                           
                                                 
                                           
                                                       
                                           
                                           
                                                       
                                           
                                           
                                           
                                           
                                                 
                                           
                                             
                                                 
                                           
                                                       
                                           
                                           
                                           
                                           
                                                 
                                           
                                           
                                           
                                           
Дыхание                      
Стул                      

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.024 сек.)