АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

Шизоаффективный психоз – это непрогредиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом.

При этом заболевании периодически возникают приступы, в клинической картине которых одновременно присутствуют или развиваются последовательно циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера и свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные).

Аффективные расстройства в рамках шизоаффективного психоза клиницисты называют «циркулярный аффект», т.е. подразумевая под этим расстройства настроения, возникающие аутохтонно (без видимой причины).

В современной психиатрии выделение шизоаффективного психоза (ШАП) как самостоятельного эндогенного заболевания является достаточно условным; нет четких дефиниций клинической сущности этого заболевания; условие, что в ШАП объединяются два заболевания (аффективный психоз и шизофрения) объясняет лишь, что это страдание является эндогенным.

Критерии выделения ШАП сформированы в МКБ-10, где выделено всего два нозологических заболевания: шизофрения и неврастения.

ШАП рассматривается не как «заболевание», а как «эпизодическое (приступообразное) расстройство» (точнее, состояние), при котором имеют место как аффективные, так и шизофренические симптомы. Оба эти вида симптомов наблюдаются одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного приступа; при этом клиническая картина приступа не отвечает ни шизофрении, ни МДП. В DSM – IV для диагностики ШАП введены дополнительные критерии:

· В течение длительного периода должны наблюдаться (одновременно) отчетливые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологические расстройства, свойственные для шизофрении;

· Типичные для шизофрении бред и галлюцинации в чистом виде (без выраженных аффективных расстройств) должны продолжаться не менее двух недель; при этом они должны быть ведущими (определять состояние больного);

· Симптомы аффективных расстройств должны преобладать в общей длительность ШАП, в его активной и резидуальной стадиях;

· Указанные психопатологические проявления не должны быть обусловлены действием токсических веществ, лекарств или соматоорганическим заболеванием;

На сегодня достаточно очевидно, что среди эндогенных психозов имеется группа заболеваний, которые отличаются клиническим своеобразием и не позволяют, относит их к шизофрении или МДП.

ШАП, по определению P. J. Glauton (1982) и B. Petho (1983), является «нозологическим парадоксом».

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Об атипичных психозах стали говорить тогда, когда свойственные шизофрении симптомы первого ранга по K. Schneider сосуществовали с аффективными нарушениями и заболеваниями, в целом, имело благоприятный исход. Однако у этих больных имела место в преморбиде «дегенеративная» конституция, а в наследственности – шизофрения или МДП.

Термин «ШАП» был введен J. Kasanin в 1933 г. K. Leonhard (1957) говорил о «третьей» эндогенной болезни.

Клиницисты диагностировали это заболевание как «атипичную шизофрению», «психогенную шизофрению».

А.В. Снежневский (1960) рассматривал ШАП как благоприятно протекающую шизофрению. Та же тенденция сохраняется и сегодня (Тиганов А.С., 1988; Мосолов С.Н., 1991).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

В связи с диагностической неопределенностью ШАП, об их распространенности судить сложно.

A. Marneros (1989), ориентируясь на кретерии DSM – IV, определил, что ШАП имеют место в 15-30% среди всех эндогенных психических заболеваний.

Считается, что распространенность ШАП составляет 1.13 на 1000 чел. (Паничева Е.В., 1975).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология ШАП, как и других эндогенных заболеваний, остается неясной.

Среди этиопатогенетических факторов признается ведущая роль генетического фактора (наследственная отягощенность психозами эндогенного спектра). Имеет роль и преморбидный склад личности, т.е. «шизоаффективная личность» (Poloker J., 1933), а также «дефицитарность», «шизоидность», шизоидно-психотический склад.

Особенности преморбидной личности (по Sauer H., 1988)

- ограниченность эмоциональных реакций;

- склонность к стереотипности мышления;

- узость социальных контактов;

- шизоидность;

Имеют значение и внешние факторы:

- психогении;

- соматогении;

Однако чаще приступы возникают аутохтонно.

Женщины составляют 70% среди больных ШАП; соотношение женщин и мужчин 2:1.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы ШАП

1. Аффективная (аффектодоменантная)

2. Шизодоменантная

Такое деление обусловлено преобладанием аффективных или шизофренических расстройств в клинической картине ШАП.

Выделяют варианты ШАП и типы приступов в рамках каждой из форм (см. схему).

Варианты ШАП необходимо сопоставлять по МКБ -10 (тбл.). По рекомендациям МЗ РФ ШАП целиком отнесен к шизоаффективному варианту приступообразной шизофрении (F 25- шизоаффективное расстройство); подразделяется на маниакальный (F 25.0) и депрессивный (F 25.1) типы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ТЕЧЕНИЕ.

ШАП – это длительно текущее эндогенное заболевание.

Развивается в виде приступов. В клинической картине сочетаются циркулярные аффективные расстройства (характерные аффективному психозу) и бредовые симптомы (характерные шизофрении).

В клинике и динамике приступа имеют место несколько этапов, отражающих чередование расстройств разного психопатологического уровня: этап циркулярных аффективных расстройств сменяется периодом аффективного бреда; на следующей стадии циркулярный аффект видоизменяется в бредовый, развиваются неаффективные бредовые симптомы, которые на одном из этапов вытесняют аффективные. Иногда аффективные и бредовые симптомы сосуществуют в клинической картине. На этапе развернутой бредовой симптоматики состояние больных характеризуется как острое и это требует госпитализации. Остальные стадии болезни протекают амбулаторно.

Манифестирует ШАП в подростковом и юношеском возрасте (до 18 лет), а также в зрелом, в т.ч. и в инволюционном.

Манифестные приступы могут рецидивироваться аффективными приступами, перемежаться ремиссиями, с остаточной аффективной или/и бредовой симптоматикой.

Динамика ШАП:

1. Доманифестный этап

2. Манифестные приступы

3. Перемежающие ремиссии

Характеристика неаффективных бредовых расстройств в приступе и особенности бредообразования отражают форму заболевания и его прогноз.

Социально-трудовая адаптация сохраняется относительно, т.к. заболевание протекает без заметной прогредиентности и грубых личностных сдвигов. Чаще происходит лишь заострение преморбидных черт личности.

АФФЕКТОДОМЕНАНТНАЯ ФОРМА

Картина ШАП при аффектодоменантной форме характеризуется аффективными расстройствами в сочетании с неаафективным бредом (острый чувственный бред: от бреда восприятия до бреда воображения). Соотношение собственно бредовых и аффективных проявлений (по длительности) в одном шизоаффетивном эпизоде составляет 1:20.

В преморбиде имеет место акцентуация характера шизоидного типа; реже – психопатизация.

Доманифестный этап

Доманифестные (продормальные) проявления обнаруживаются ха много лет до манифестации заболевания.

В возрасте 10-12 лет (продормальный этап) отмечаются проявления реактивной лабильности по типу депрессивных реакций в ответ на психогении.

На доманифестном этапе (продолжается несколько лет) постепенно формируется эндореактивная депрессия.

За 2-3 года по манифестации ШАП тяжесть аффективной симптоматики углубляется, становится более эндогенной; нарастает витальный компонент депрессии. Затем появляются биполярные аффективные фазы, иногда сдвоенные. При этом первой в этой серии появляется депрессия, которая более глубока. Маниакальные расстройства при манифестации заболевания достаточно редки.

На доманифестном этапе нарушений социально-трудовой адаптации нет.

Манифестный этап.

Манифестные приступы развиваются после экзогенной провокации (психогенной, соматогенной); реже – аутохтонно (беспричинно).

В динамике имеются этапы, сменяющие друг друга: аффективные, аффективного бреда, бредовые, неаффективные и вновь аффективные (на этапе обратного развития расстройств в приступе)

Длительность манифестных аффективных расстройств от 1,5 мес. до 3 лет (в среднем – более 6 мес.); бредовых расстройств – от 2 дней до 3 нед. (в среднем 2 нед.).

Вариант приступа определяется особенностями острого чувственного бреда. Варианты аффектодоменантного типа ШАП:

1. С преобладанием в картине приступа острого чувственного бреда по типу бреда восприятия.

2. С преобладанием наглядно-образного бреда воображения.

3. С преобладанием интеллектуального бреда воображения.

Варианты с преобладанием бреда восприятия.

Манифестирует после психогений.

Формируется депрессия апатоадинамического типа, реже – классическая тоскливая депрессия; редко - после веселых маний.

После депрессии или маний возникают собственно бредовые расстройства; непосредственно формированию бреда восприятия предшествует период «изолированного» аффективного бреда длительностью 1-2 недели. Длительность такого варианта ШАП 7-8 месяцев.

Бред восприятия имеет несколько проявлений:

- бредовые настроения;

- бред инсценировки;

- бред символического значения.

Бредовое настроение.

Предшествует психогения, которая отражается в содержании депрессивных переживаний; через 1-2 недели развивается очерченный и стойкий депрессивный бред.

Бред формируется после классической меланхолической депрессии.

Бред, на высоте психоза, сменяется неаффективным бредовым расстройством; при этом законченная фабула бреда отсутствует; вместо депрессивных переживаний начинает доминировать бредовой аффект напряжения, глобальной подозрительности, недоверия с ощущением надвигающейся опасности транзиторного характера; длится от нескольких часов до 5 дней.

Выход из состояния критический.

В последующие 2-3 недели в состоянии вновь начинает доминировать депрессивный аффект; после его редукции появляется полная критика к болезненным переживаниям.

Бред инсценировки

Предшествует депрессивный аффект, соответствующий апатодинамической депрессии.

Психогения провоцирует депрессию лишь в 50% наблюдений.

Через 2-3 месяца структура депрессии усложняется за счет появления депрессивных идей осуждения и самообвинения; длительность этого процесса 1,5-2 недели затем формируется неаффективное бредовое расстройство; во время его становления аффект также видоизменяется; начинает доминировать аффект недоумения и растерянности. Постепенно в бредовых переживаниях начинает преобладать ощущение розыгрыша; появляется переживание измененности окружающего и поведение людей с ощущением того, что происходящее неестественно и подстроено (бред интерметаморфоза).

Бредовые расстройства фрагментарны, лабильны и динамичны.

Бред интерметамарфоза длится 1-2 недели и редко сосуществует с предшествующим аффективным бредом.

Выход из бредового психоза критический.

На этапе обратного развития возможно кратковременное обострение в виде рудиментарного бреда инсценировки.

По выходу из психоза появляется критика к болезненным переживаниям.

Бред символического значения.

Предшествую соматогении (50% наблюдений)

Манифестация происходит посредствам психопатоподобных и веселых маний, а также после тревожных и апатодинамических депрессий.

Затем наступает этап аффективного бредообразования, а вслед – бред символического значения.

На высоте психоза появляется нарушение восприятия реального мира, элементы которого замещаются символами и знаками с бредовой трактовкой окружающего.

Неаффективные бредовые расстройства становятся фантастическими, окрашенными.

Выход из психоза литический (постепенный), в течение 2-3 недель.

По миновании бреда символического значения вновь начинает доминировать бред аффективного содержания и аффективные расстройства.

Критика к болезни восстанавливается постепенно.

#

Течение ШАП с доминированием бреда восприятия близко к фазному. При повторных эпизодах появляется тенденция к упрощению симптоматики бредовых расстройств: они начинают развиваться аутохтонно; становятся более кратковременными; чаще исчерпываются проявлениями страха или импульсивного поведения без четко оформленной бредовой фабулы.

Частота приступов (только аффективных и шизоаффективных) по 1 в 3 года

Аффективные расстройства:

- биполярные;

- монополярные – реже

Чаще заболевание переходит на чисто аффективный уровень

В ремиссии:

- заостряются преморбидные сенситивные характерологические особенности;

- появляются приходящие черты астенизации;

- сохраняется преморбидная эмоциональная лабильность.

Социально-трудовая адаптация достаточно сохранна; возможен даже профессиональный рост и повышение образовательного уровня.

Вариант с наглядно-образным бредом воображения

Развивается в основном после соматогенных экзогений.

Развитие ШАП начинается с маниакального аффекта в виде следующих маний:

- психопатоподобных;

- классических

- маний с идиаторной спутанностью.

Бред воображения развивается на фоне аффективных расстройств, параллельно развитию маниакального бреда.

Циркулярные аффективные расстройства являются составной частью этого варианта ШАП.

Характер бредовых расстройств:

- развиваются быстро;

- представлены яркими, образными представлениями фантастического характера;

- динамичны, изменчивы;

- являются односюжетными и нестойкими образными картинами; красочные, пластичные;

- бредовые события фрагментарны, психопатологические проявления являются незавершенными, сценоподобными; реже – грезоподобными; лишь частично объединены общей сюжетной линией.

Выход из острого бредового состояния критический; завершается за 1-2 недели; при этом аффективность бреда уменьшается, теряется интенсивность всё ещё сохраняющихся аффективных (маниакальных) нарушений.

Критика к состоянию достаточно полная с неоправданным оптимизмом по отношению к рецидивам.

Дальнейшее течение относительно благоприятно: является промежуточным между фазной динамикой и рекуррентным приступообразным развитием.

После первого манифестного приступа повторные шизоаффективные эпизоды развиваются аутохтонно, по типу «клеше», на фоне мании и смешанного состояния.

Частота последующих аффективных и шизоаффективных эпизодов по 1 приступу в 2 года.

Течение ШАП у 50% больных регредиентное, с последующим переходом на чисто аффективный уровень и с доминированием биполярного аффекта, но отчетливее маниакальный полюс.

В ремиссиях заметны личностные изменения:

- заострение доманифестных истеро-шизоидных черт;

- появление черт излишнего рационализма.

Социально-трудовая адаптация в 1/3 случаев является сниженной, при этом образовательный уровень может и повышаться.

Большинство больных сохраняют работоспособность.

Вариант с доминированием интеллектуального бреда воображения.

На доманифестном этапе (в период возрастных кризов), начиная с детского возраста, появляются эпизоды ночных страхов, неразвернутые психические автоматизмы, чувство измененности своего «Я», неразвернутые идеи преследования. За 2-3 года до манифестации ШАП нарастает тяжесть мании; аффективные расстройства становятся континуальными и выступают в виде мономаний.

Картина психопатоподобных маний усложняется за счет присоединения гетерономных включений (в виде эпизодов неразвернутых идиаторных автоматизмов, рудиментарных идей воздействия и эротического притязания); протекают амбулаторно; проходят в течение нескольких суток.

Манифестация шизоаффективного приступа происходит аутохтонно, только на фоне маниакального аффекта: за этапом развернутой маниакальной симптоматики идет этап атипичного маниакального бреда с элементами идиаторного (по типу вымысла), который в последующем видоизменяется и сменяется бредовыми расстройствами (по типу «бредовой догадки» - по Ануфриеву А.К., 1992). В рамках процесса воображения патологическим усиливается идиаторный компонент; происходит «контуктивное» проникновение в смысл текущих событий с их «творческой разработкой», последующим построением фантастических теорий и «гениальных» открытий, объединенных одной сюжетной линией.

Бредовой психоз развивается остро, обратим, синдромально незавершен.

Течение приступообразно-прогредиентное.

Доминирует биполярный аффект с преобладанием маниакального полюса и континуальной фазности.

В ходе заболевания в картине мании возникают дисфории, идеи переоценки собственной личности небредового характера, а затем гетерогенные включения в виде неаффективного бреда. Депрессии становятся легче; проявляются атипично с трудностями сосредоточения внимания.

Средняя частота приступов: 1 приступ в год; затяжные; тенденция к хронификации.

Выход из бредового психоза постепенный, в течение 2-3 недель: через маниакальный бред и последующий маниакальный аффект.

Обратное развитие аффективного расстройства затяжное (3-5 месяцев). В ремиссиях: выявляются негативные личностные изменения (эмоциональная дефицитарность, снижение продуктивности, расстройства мышления).

Критика к острому периоду психоза неполная, с «рациональным» психологическим объяснением.

Профессиональный уровень снижается; социально-трудовая адаптация с тенденцией к инвалидизации.

Этот вариант ШАП сложно отнести именно к ШАП из-за его крайне неблагоприятного развития.

II ШИЗОДОМИНАНТНАЯ ФОРМА.

Эта форма ШАП мало соответствует нозологической единице. В преморбиде прослеживается шизоидный склад личности:

- психопатический;

- псевдопсихопатический;

- структура мозаична;

- преобладают черты образцовости и эмоциональной дефицитарности.

В доманифестном периоде (с пубертата) имеет место заострение преморбидных черт на фоне биполярных аффективных расстройств с затяжным течением (до 6 месяцев), атипией их проявления: депрессии с утратой побуждения; нарастанием заторможенности; мании с повышением общей активности, без веселости и радости.

За 1,5-2 года до манифестации усиливается тяжесть аффективных расстройств:

- в депрессии наряду с витализацией, возникают преходящие идеи малоценности, сверхценные ипохондрические расстройства, склонность к алкоголизации;

- в маниях преобладает психопатоподобное поведение с расторможенностью влечений, дурашливостью, эйфорией;

Накануне манифестации психоза нарастает глубина и выраженность аффективных расстройств:

- в депрессиях усиливается заторможенность;

- в маниях нарастают психопатоподобные проявления; возникают сверхценные идеи образования, неразвернутые и кратковременные аффективно-бредовые расстройства, отдельные ассоциативные автоматизмы;

- в картине аффективных расстройств могут быть параноидные включения, единичные идеи отношения, оклики, эпизоды тревоги;

- аффективные фазы, сдвоенные и строенные; континуальная смена фаз.

Манифестный шизодоминантный приступ развивается аутохтонно, иногда – после соматогений. Его клинические проявления и прогноз определяются бредовыми расстройствами.

Приступ протекает по типу параноидного психоза (острого синдрома Кандинского-Клерамбо). Апатико-психопатологические проявления при этом зависят от особенностей бредовых синдромов в структуре ШАП.

Структура клинико-психопатологических проявлений определяется смешанными механизмами бредообразования. Общей особенностью всех вариантов шизодоминантной формы ШАП является:

- разное соотношение острого чувственного бреда и идиаторная направленность бредовых построений;

- более глубокий параноидный регистр бреда;

- на высоте психопатического состояния развитие острого синдрома Кандинского-Клерамбо;

- нет четкого чередования приступов и этапов аффективных расстройств; они могут наслаиваться друг на друга, сосуществовать, оформляя полиморфизм симптоматики.

В манифестной фазе собственно аффективные расстройства непродолжительны (1-3 нед.).

Период собственно бредовых расстройств длительный (3-4 нед.)

Шизофренические симптомы представлены в полном объёме.

Общая длительность шизодоминантного приступа 4-6 месяцев. Соотношение аффективных и шизофренических (бредовых) расстройств в картине ШАП 1,5:1.

Синдромальная картина бредового расстройства определяет вариант шизодоминантной формы ШАП.

Варианты шизодоминантной формы ШАП:

1. Вариант с картиной острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо) с острым бредом восприятия и элементами интерпретативного бреда.

2. Вариант с развитием острого параноидного психоза (синдрома Кандинского-Клерамбо), характеризующегося наглядно-образным бредом с элементами интерпретации.

3. Вариант острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо), характеризующийся острым (несистематизированным) интерпретативным бредом с элементами чувственного бреда (Циркин С.Ю., 1980).

Вариант с картиной острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо), определяющегося острым бредом восприятия с элементами интерпретативного бреда (Мухин А.А., 1985).

Психоз развивается постепенно, после соматогении.

Манифестирует депрессией (астено-адинамическая), реже – в момент смены фаз (с депрессивной на маниакальную).

На первых стадиях развития параноида сохраняется циркулярный аффект.

На первых стадиях шизоаффективного состояния уже появляется бред:

- рудиментарные проявления бредового настроения;

- диффузная подозрительность;

- элементы бреда значения.

В течение 1-2 недель циркулярный аффект полностью сменяется бредовым:

- начинает преобладать аффект тревоги;

- появляется аффективное напряжение;

- формируется бредовая настороженность.

В течение нескольких дней бред полностью формируется:

- больные замечают «пристальные» взгляды людей;

- улавливают «особое значение» поступков;

- фабула бреда с темой «морального урона» для больного;

- имеются единичные «ложные узнавания».

Бредообразование носит смешанный характер; включает компоненты чувственного и интерпретативного бреда.

Дальнейшее формирование психоза идет по двум направлениям:

1. Динамика психопатологических расстройств ограничивается формированием острого синдрома Кандинского-Клерамбо.

2. Наряду с признаками синдрома Кандинского-Клерамбо имеет место фантастическое видоизменение бреда восприятия.

1) Формирование острого синдрома Кандинского-Клерамбо:

- признаки синдрома развиваются через 3-5 дней от начала бредового психоза;

- в структуре доминирует бред воздействия и ассоциативные компоненты психического автоматизма;

- бред преследования остается конкретным; имеет реальную фабулу;

- бредовые идеи воздействия сочетают в себе свойства бреда восприятия и элементы интерпретации; возникают одновременно с психическим автоматизмом и являются его бредовым толкованием;

- отсутствует четкое представление об источнике и способе воздействия;

- ассоциативный автоматизм в виде симптомов внутренней открытости или чтения мыслей;

- сенестопатический и кинестетический автоматизмы элементарны;

- в поведении нет стремления к активному контакту и разрешению бредовой ситуации;

- бред монотематический, конкретный, несистематизированный.

2) Тенденция к фантастическому видоизменению бреда восприятия с одновременным развитием острого синдрома Кандинского-Клерамбо:

- генерализация расстройств;

- синдромальный полиморфизм;

- в картине параноида (при обыденной и конкретной фабуле) поступки людей и событий воспринимаются больным как непонятные и неординарные;

- в предположениях относительно участников и целей преследования у больных утрачивается связь с реальной ситуацией;

- появляется тенденция к масштабности идеи преследования;

- ложные узнавания утрачивают конкретность и определенность;

- на фоне сохранения фабулы преследования появляются признаки растерянности; содержание бреда становится менее конкретным; он диффузно распространяется на всё окружающее;

- окружающее воспринимается как «измененное», «спектакль», «эксперимент», «божье испытание», «лаборатория», «макет города», «павильон киносъемки»

- масштабность бреда и его фрагментарность нарастает (1-2 дня);

- аффект становится лабильным, с быстрым переходом от страха к восторгу;

- фабула бреда становится полиморфной (наряду с идеями преследования и воздействия возникают идеи осуждения и элементы механического бреда);

- появляются отдельные рудиментарные обонятельный галлюцинации и идеи отравления; иллюзорные и истинные вербальные галлюцинации; кататонические включения;

- мотивы бреда инсценировки или символического значения могут оставаться ведущими среди проявлений бреда восприятия;

- содержание фантастических бредовых переживаний «приземленные» с моральной направленностью;

- сохраняются конгруэнтность, предшествующие циркулярному аффекту, неразвернутые бредовые идеи осуждения, виновности (при депрессивном аффекте) или переоценка собственной личности (при маниях);

- поведение больных на высоте психоза носит бредовой характер.

#

Выход из психоза литический. На завершающем этапе обратного развития расстройств, в течение 1-1,5 месяцев после редукции бредовых проявлений, в состоянии вновь преобладают аффективные расстройства; их картина аналогична той, которая была до развития бредового шизодоминантного психоза.

Постприступная депрессия и мания являются затяжными.

При повторных приступах картина шизодоминантного психоза не меняется, но его проявления редуцированы, а приступы затяжные, без выраженной прогредиентности.

По мере течения болезни все отчетливее становятся преморбидные свойства больных (эмоциональная дефицитарность и психическая пассивность).

Выраженного снижения уровня социально-трудовой адаптации не наблюдается; явной инвалидизации не происходит.

Повышения творческой активности и профессионального роста нет.

Больные могут переходить на работу в домашних условиях.

Вариант с развитием острого параноидного психоза (синдром Кандинского-Клерамбо), характеризующегося наглядно-образным бредом с элементами интерпретации.

Возникает аутохтонно, через 2-3 дня после инверсии депрессивной фазы на маниакальную. При этом на фоне нарастающего идиаторного возбуждения появляется горделивое настроение с завышенной самооценкой, собственной значимостью, идеями особой миссии.

Параллельно начинают звучать бредовые персекуторные расстройства с бредовым значением окружающего и нестойкими симптомами инсценировки.

На начальных этапах шизоаффективного приступа совмещаются циркулярные аффективные расстройства, маниакальный бред, неаффективный бред.

Расстройства полиморфны.

Бредовые переживания быстро утрачивают связь с реальной ситуацией; воспринимаются больными как непонятные по содержанию.

В дальнейшем формируется острый синдром Кандинского-Клерамбо:

- ощущение постороннего влияния, управления (интерпретация по содержанию необычна);

- ассоциативный психический автоматизм сопровождается насильственным ментизмом, наплывом образных сновидений, галлюцинациями воображения, попытка анализировать логику бреда.

При углублении психоза:

- тотальная открытость мыслей;

- мегаломанические и парафренные идеи преследования и воздействия;

- бредовая деперсонализация фантастического содержания;

- расширенные фабулы бреда по типу «внезапной мысли», «разматыванием воспоминаний».

На протяжении приступа бредовые расстройства тесно связаны с циркулярным аффектом и маниакальными идеями.

Инверсии аффекта нет.

На высоте психоза маниакальный аффект видоизменяется:

- принимает психотический оттенок;

- появляется экзальтация, воодушевление и экстаз;

- появляется «особое проникновение» в суть событий.

#

Выход из состояния литический (в течение 1-2 недель).

Бредовые идеи теряют актуальность постепенно.

В состоянии вновь начинает преобладать маниакальный аффект с рудиментарными явлениями психического автоматизма. Критика к болезни восстанавливается постепенно и касается только острого этапа заболевания.

Продолжительность этапа обратного развития расстройств до 1 месяца.

В дальнейшем повторные приступы развиваются аутохтонно; структура психоза не меняется, но его проявления рудиментарны; бредовые расстройства теряют образность; преобладают идеи интерпретации.

Приступы носят затяжной характер. Аффективные расстройства континуального характера.

В ремиссиях:

- на фоне атипичных аффективных расстройств возникают эпизоды психического автоматизма, деперсонализации, тревоги;

Переход на чисто аффективный уровень расстройств наблюдается очень редко.

После завершения манифестного психоза в течение первого года нарастает личностный сдвиг в виде негативных расстройств:

- усиление рационализма;

- психическая ригидность;

- инертность в поведении;

- резонерство;

- снижение продуктивности.

Эти проявления усиливаются после 2-3 рецидива заболевания.

Трудоспособность значительно утрачивается.

Вариант острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо), характеризующийся острым (несистематизированным) интерпретативным бредом с элементами чувственного бреда. (Циркин С.Ю., 1980).

Развивается аутохтонно.

На доманифестном этапе длительно существуют сверхценные образования различного содержания, которые затем видоизменяются по механизму бредообразования.

На начальном этапе развития шизоаффективного состояния аффективные бредовые идеи становятся персикуторными, фабула имеет тенденцию к масштабности: предположения и догадки, в соответствии с бредовыми идеями и аффективными расстройствами, к бреду присоединяются идеи другой тематики.

Признаки бредового психоза появляются в период смены полюса аффективной фазы.

Наряду с циркулярным аффектом возникает бредовый аффект:

- тревоги;

- диффузной подозрительности.

Параллельно развиваются бредовые идеи аффективного содержания:

- бред греховности;

- бред осуждения;

- бред эротического и любовного притязания.

Постепенно формируется неразвернутый бред восприятия, а затем – синдром Кандинского-Клерамбо:

- несистематизированный бред преследования сочетается с бредом воздействия, который начинает формироваться как систематизированный;

- больной четко называет причины воздействия и его источник;

- появляются признаки психического автоматизма с ведущим ассоциативным компонентом; менее выраженный сенсорный компонент – имеет отношение к сексуальной сфере;

- псевдогаллюцинаторные расстройства звучат незначительно.

В дальнейшем шизоаффективное состояние сохраняет синдромальную полиморфность:

- рудиментарные бредовые идеи остаются фрагментарными;

- доминирует бред значения с элементами интерпретации поведения окружающих;

- бредовое поведение соответствует проявлениям синдрома Кандинского-Клерамбо;

- доминирует бредовой аффект;

- иногда бред видоизменяется по парафренному типу.

#

Психоз затягивается до 3-6 месяцев; развивается и заканчивается постепенно.

В период редукции психоза имеет место смена аффекта на противоположный тому, что был в начале манифестации ШАП и в период развития бреда. При завершении аффективного состояния сохраняются резедуальные бредовые и галлюцинаторные проявления с фрагментарными признаками психического автоматизма.

Критика к острому состоянию неполная.

В дальнейшем имеют место приступы по типу «клеше», но с упрощением клинических проявлений и с большим звучанием параноидного регистра. Во всех последующих приступах клиника депрессий и маний атипична с контуальной сменой аффективных нарушений.

Заболевание приступообразно-прогредиентное:

- нарастает эмоциональная тусклость;

- снижается психическая активность;

- ограничиваются и сужаются социальные контакты.

Трудоспособность снижается вплоть до инвалидизации.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1038 | Нарушение авторских прав