АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методическое и материально-техническое оснащение

Клиническое практическое занятие № 4

Тема: Синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Цели занятия: научиться выявлять и обосновывать основные клинические синдромы: синдром стенокардии, синдром некроза сердечной мышцы, синдром артериальной гипертензии, синдром нарушения ритма, синдром сердечной недостаточности, синдром систолического и диастолического шума.

Методическое и материально-техническое оснащение

• схема истории болезни

• ноутбук, проектор, экран

• видеокамера

• тонометры

• фонендоскопы

• учебные таблицы

• аудиозаписи аускультации сердца

• сантиметровая лента.

Содержание темы:

Знание основных синдромов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, овладение основами диагностики позволяют врачу-стоматологу заподозрить сердечно-сосудистую патологию, дать рекомендации пациенту для своевременного обращения к специалисту, аргументируя необходимость наблюдения, лечения и профилактики. Кроме того, врач-стоматолог должен быть осведомлен об особенностях оказания стоматологической помощи (с учетом показаний и противопоказаний) при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Ведущие синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Синдром стенокардии:

– жалобы: чувство стеснения или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий; боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом и проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут;

- осмотр: во время приступа больной старается быть неподвижным, бледность кожных покровов, капельки холодного пота, признаки гиперлипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липидная дуга на радужной оболочке глаза, диагональная борозда на мочке уха и т.д.);

- перкуссия, пальпация: малоинформативны (при атеросклеротическом поражении), при вторичном генезе (аортальные пороки, ГКМП) – признаки основного заболевания;

- аускультация: могут быть тахикардия, экстрасистолия, приглушенность сердечных тонов.

Синдром некроза сердечной мышцы:

- Типичный ангинозный статус: интенсивная боль в груди, продолжительностью 20 минут и более, без эффекта от нитроглицерина, с широкой иррадиацией;

- частые «спутники» боли: возбуждение, холодный пот, чувство страха смерти, общая слабость, ощущение перебоев в работе сердца;

- атипичные варианты начала ИМ: абдоминальный (гастралгический), астматический, аритмический, церебральный, малосимптомный («стертый») или бессимптомный, периферический (боль в местах иррадиации при отсутствии болей в области сердца);

- осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, при острой левожелудочковой недостаточности – выраженная одышка, удушье, кашель сухой или с розовой пенистой мокротой, клокочущее дыхание;

- пальпация: при неосложенном варианте – без особенностей, при аневризме сердца в области верхушки – патологическая пульсация в прекордиальной области, при разрыве сосочковой мышцы - систолическое дрожание на верхушке сердца; пульс может быть аритмичным, резко учащенным, редким, малым, нитевидным;

- перкуссия: границы сердца расширены влево (при аневризмах и сердечной недостаточности);

- аускультация: I тон ослаблен или глухость тонов, ритм галопа, систолический шум (при разрывах сердца);

- давление может повышаться, при шоке – резкое снижение АД.

Синдром артериальной гипертензии:

- жалобы: головная боль, головокружение, утомляемость, преходящее нарушение зрения; могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка;

- осмотр: гиперемия лица и конъюнктив глаз, либо бледность и пастозность лица;

- пальпация: усиленный, смещенный влево приподнимающийся верхушечный толчок, пульс повышенного наполнения и напряжения;

- перкуссия: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной сердечной тупости влево;

- аускультация: акцент II тона на аорте, может быть систолический шум над аортой;

- повышение артериального давления.

Синдром нарушения ритма сердца:

- жалобы: перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, ощущение комка в горле, чувство нехватки воздуха, головокружение, обмороки, боли в области сердца, приступы стенокардии, тяжесть в эпигастрии, тошнота, рвота, боли в животе, позывы к мочеиспусканию (urina spastica) и дефекации;

- осмотр: цианоз, потливость, парадоксальная пульсация сосудов шеи, могут быть потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание;

- пальпация: может быть аритмичный пульс;

- перкуссия: изменения обусловлены основным заболеванием;

- аускультация: неправильный сердечный ритм, в тяжелых случаях клиническая «картина» сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока.

Синдром хронической левожелудочковой недостаточности:

- жалобы: одышка, сухой кашель или с небольшим количеством мокроты, иногда – кровохарканье;

- осмотр: ортопноэ, цианоз;

- пальпация: возможно смещение верхушечного толчка влево и вниз;

- перкуссия: притупление звука над нижними отделами легких; часто – смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи;

- аускультация: влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких (застойные).

Синдром хронической правожелудочковой недостаточности:

- жалобы: отеки на ногах, распирание в правом подреберье, увеличение живота, уменьшение количества суточной мочи;

- осмотр: отеки на ногах, большой живот (асцит, метеоризм), набухшие шейные вены;

- пальпация и перкуссия: увеличение размеров печени, признаки асцита и гидроторакса.

Синдром систолического шума:

а) при недостаточности митрального клапана:

- лучше выслушивается в области верхушки сердца

- мягкий, дующий, иногда грубый

- проводится в левую подмышечную впадину

- постепенно затихает (убывающего характера)

- ослабление I тона на верхушке

- возможно появление III тона

- признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка и левого предсердия

б) при стенозе устья аорты:

- лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины

- грубый, скребущий, рокочущий

- проводится на сосуды шеи (на правую сонную артерию)

- нарастает, достигает максимума, затем затихает (ромбовидный)

- характерны низкое систолическое АД, pulsus parvus et tardus

- ослабление II тона над аортой, систолическое дрожание над аортой

- признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка

Синдром диастолического шума:

а) при стенозе левого атриовентрикулярного (митрального) клапана:

- протодиастолический (мезодиастолический) шум убывающего характера и нарастающий пресистолический шум

- начинается после щелчка открытия митрального клапана или за II тоном, но после некоторого интервала

- эпицентр на верхушке сердца

- усиливается в положении на левом боку

- низкочастотный, рокочущий

- хлопающий или усиленный I тон, щелчок (тон) открытия митрального клапана («ритм перепела»)

- диастолическое дрожание при пальпации в области верхушки сердца

- признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия и правого желудочка, застоя в малом круге кровообращения (легочной гипертензии)

- не изменена левая граница относительной сердечной тупости

б) при недостаточности клапана аорты:

- протодиастолический шум

- эпицентр во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба

- начинается сразу после II тона

- высокочастотный, мягкий, дующий характер

- на верхушке выслушивается пресистолический шум Флинта (относительный митральный стеноз)

- смещена левая граница относительной сердечной тупости

- капиллярный пульс Квинке, «пляска» каротид, симптом Ландольфи, высокое пульсовое давление, pulsus celer et altus et, двойной тон Траубе и шум Дюрозье на периферических сосудах

- признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Студент должен уметь:

- провести расспрос и объективное исследование больных с митральными пороками сердца, аортальными пороками сердца, выявить симптомы и диагностировать синдромы систолического и диастолического шума, обосновать синдромный диагноз;

- провести расспрос и объективное исследование больных с синдромом некроза миокарда, стенокардии, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, синдрома нарушения ритма, выявить симптомы и диагностировать названные синдромы.

Знать:

- изменение аускультативной «картины» при патологии сердца (митральные и аортальные пороки, сердечная недостаточность).

- диагностическое значение органических шумов при митральных и аортальных пороках сердца.

- определение каждого синдрома, особенности гемодинамических нарушений при клапанных поражениях сердца и их последствия, жалобы больного, физикальные данные при указанных синдромах.

Базисные знания:

• анатомия

• физиология

• патофизиология

• микробиология

• патанатомия

• биохимия

- Из предшествующих курсов студент должен знать: анатомию и топографию, нормальную физиологию сердечно-сосудистой системы.

Учебная карта занятия:

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Синдром стенокардии (определение, причины, патогенез). Типичные жалобы при этом синдроме, объясните их происхождение. Данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца при данном синдроме. Понятие о диагностической ценности инструментальных методов исследования для диагностики синдрома стенокардии (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, допплер-эхокардиография, стресс-эхокардиография, селективная коронарная ангиография).

2. Назовите заболевания, при которых встречается синдром некроза миокарда (сердечной мышцы). Диагностические критерии инфаркта миокарда. Как проявляется типичный болевой синдром при инфаркте миокарда? Физикальное исследование больного с инфарктом миокарда. Понятие о «резорбционно-некротическом синдроме», его диагностическое значение. Современные биомаркеры инфаркта миокарда.

3. Признаки (клинические, лабораторные и ЭКГ) диагностики острой стадии инфаркта миокарда. Признаки рубцовых изменений на ЭКГ («старый» инфаркт). Основные клинические формы инфаркта миокарда.

4. Синдром систолического и диастолического шума (определение, причины, гемодинамика). Типичные жалобы при этом синдроме, объясните их происхождение. Данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца при этих синдромах. Тоны и шумы сердца, нарисуйте их на схеме. Понятие о диагностической ценности инструментальных методов исследования для диагностики данного синдрома (ЭКГ, ФКГ, допплер-эхокардиография, рентгенография грудной клетки).

5. Синдром артериальной гипертензии (определение, причины, патогенез). Типичные жалобы при этом синдроме, объясните их происхождение. Данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца при этом синдроме. Понятие о диагностической ценности лабораторно-инструментальных методов исследования для диагностики данного синдрома (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и исследование мочи на микроальбуминурию, биохимический анализ крови, коагулограмма, самостоятельное и амбулаторное измерение АД, суточное измерение АД (СМАД), ЭКГ, допплер-эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сонных артерий и других сосудов).

6. Синдром сердечной недостаточности (определение, причины, патогенез). Типичные жалобы при этом синдроме, объясните их происхождение. Данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца при данном синдроме. Понятие о диагностической ценности инструментальных методов исследования для диагностики данного синдрома (ЭКГ, допплер-эхокардиография, рентгенография грудной клетки), значение определения Na-уретического пептида типа B.

7. Синдром нарушения ритма сердца (определение, причины, патогенез). Типичные жалобы при этом синдроме, объясните их происхождение. Данные осмотра, пальпации и перкуссии сердца при данном синдроме. Понятие о диагностической ценности инструментальных методов исследования для диагностики данного синдрома (ЭКГ, ЭКГ-картирование, суточное мониторирование ЭКГ и АД, велоэргометрия, допплер-эхокардиграфия).

Практические навыки:

1. Пальпация сердца.

2. Границы относительной тупости сердца.

3. Аускультация сердца.

3. Измерение артериального давления на плечевых артериях по способу Короткова.

4. Выявление синдромов стенокардии, некроза сердечной мышцы, артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности, систолического и диастолического шума.

Тесты:

Во втором межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающее - убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи и в точку Боткина. При каком пороке это может быть.

1. митральный стеноз

2. митральная недостаточность

3. аортальная недостаточность

4. аортальный стеноз

5. трикуспидальная недостаточность

2. При каком из перечисленных пороков встречается положительный венный пульс:

1. недостаточность трикуспидального клапана

2. стеноз митрального клапана

3. недостаточность митрального клапана

4. стеноз трикуспидального клапана

5. стеноз устья аорты

3. Снижение диастолического артериального давления характерно для:

1. стеноза устья аорты

2. незаращения артериального протока

3. недостаточности митрального клапана

4. недостаточности аортального клапана

5. стеноза митрального клапана

4. Болевому синдрому при стенокардии не соответствует:

1. жгучий характер болей

2. боль в области верхушки сердца

3. боль за грудиной

4. иррадиация в левую руку

5. иррадиация в челюсть

Больной предъявляет жалобы на длительные (более 30 минут) сжимающие боли за грудиной имеющие нарастающий характер, иррадиирующие в спину, руку и шею, возникшие в состоянии покоя и не купирующиеся после приема 3 таблеток нитроглицерина. О какой патологии можно подумать?

1. кардиалгия некоронарогенного генеза

2. расслаивающая аневризма аорты

3. стенокардия покоя

4. инфаркт миокарда

5. перикардит

6. Ритм перепела выслушивается при:

1. диффузном поражении миокарда

2. митральном стенозе

3. аортальном стенозе

4. митральной недостаточности

5. трикуспидальной недостаточности

При аускультации сердца на верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после второго тона, убывающего характера, с пресистолическим усилением, никуда не проводится. Когда это наблюдается?

1. митральный стеноз

2. аортальная недостаточность

3. трикуспидальная недостаточность

4. аортальный стеноз

5. митральная недостаточность.

8. Какое из нижеперечисленных проявлений характерно для левожелудочковой недостаточности:

1. одышка инспираторного характера

2. отеки на ногах

3. набухание шейных вен

4. увеличение печени

5. трикуспидальная недостаточность

9. Укажите наиболее специфичный маркер некроза при инфаркте миокарда:

1. лактатдегидрогеназа

2. аспартат-аминотрансфераза

3. общая креатинфосфокиназа

4. тропонины I и T

5. миоглобин

10. Какой атипичный вариант инфаркта миокарда необходимо дифференцировать со стоматологической патологией?

1. абдоминальный

2. аритмический

3. периферический

4. астматический

5. церебральный.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 2382 | Нарушение авторских прав