АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Размеры и выбор метода резекции

При язвенной болезни целесообразной можно считать только такую резекцию желудка, при которой удаляются и язва, и все "наиболее подверженные образованию язвы участки, а также обеспечивается хорошая эвакуация желудочного содержимого и резкое снижение желудочной секреции вплоть до полной ахилии.

Последнее условие необходимо потому, что при достаточно сохранившейся секреции весьма реальна возможность образо­вания пептических язв анастомоза в результате постоянного воздействия активного желудочного сока на неприспособлен­ную к этому слизистую оболочку кишки в области соустья.

Известно, что работа желез дна желудка, которые выделяют кислый сок, стимулируется деятельностью выходного отдела и малой кривизны желудка. Важен тот факт, что удаление привратникового и антрального отделов вместе с малой кривиз­ной ведет к резкому угнетению функции желез оставшейся части желудка. Опыт показывает, что подобная операция, как правило, приводит к ахилии, если удаляется не менее ²/₃ малой кривизны. У отдельных больных можно наблюдать ахилию и после менее обширных резекций. Однако предугадать подобную воз­можность наука еще не умеет. Удаление малых участков желудка нецелесообразно и вследствие того, что при этом сохраняется соответственно большая часть наиболее уязвимой (в смысле возможности образования язвы) зоны желудка.

Поэтому всегда необходимо удалять около ²/з желудка. Для этого линия отсечения желудка должна пройти по малой кривизне, на границе средней и верхней ее третей. Это место нетрудно определить, мысленно разделив расстояние между кардией и привратником на три равные части. По большой кривизне линия отсечения должна пройти несколько выше места вхождения в желудочную стенку нижней ветви желу­дочной части a. gastroepiploicae sin. Указанную ветвь в боль­шинстве случаев нетрудно распознать. Обычно левая и правая артерии входят в желудочную стенку раздельно, и границы между ними ясно видны (схема 1, а). Иногда между ними имеется анастомоз, который значительно отличается от основ­ных стволов по калибру (схема 1, б). Желудочные ветви a. gastroepiploicae dext. короткие, отходят от основного ствола под прямым углом и сразу же идут к желудку. Ветви a. gastroepiploicae sin. значительны по длине и подходят к же­лудку (при натяжении вниз большой кривизны) косо сверху вниз и слева направо. В случае, когда левая и правая артерии соединяются, образуя один общий ствол (схема 1,в), что бывает довольно редко, нужно перевязать его на расстоянии 6—7 см от ворот селезенки (при натяжении lig. gastrolienale). Это место приблизительно будет соответствовать необходимому уровню отсечения желудка по большой кривизне. Конечно, пользуясь

этими приемами, можно говорить об удалении ²/₃ только при­близительно, так как здесь возможны известные отклонения, обычно незначительные.

Подавляющее большинство больных, которым произведена подобная операция, не предъявляют в последующем каких-либо жалоб, если правильно наложенный анастомоз обеспечи­вает хорошее опорожнение желудка.

При раке желудок должен быть всегда резецирован по возможности обширно, о чем более подробно будет сказано в соответствующей главе.

Схема 1. Варианты взаимоотношения левой и правой желудочно-сальниковых артерий.

а — раздельное вхождение артерий в стенку желудка; б — анастомоз между конеч­ными ветвями артерий; в — общий ствол, образованный слиянием обеих артерий. Пунктиром показана линий отсечения желудка.

Наилучшим способом резекции желудка нужно считать резекцию желудка с наложением анастомоза путем подшива­ния культи желудка в бок тощей кишки. Мнение о большей физиологичности наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по способу Бильрот I, несом­ненно, преувеличено, так как основной физиологический меха­низм— деятельность привратника — здесь также полностью исключается. Отрицательные же стороны этой операции весьма значительны. Выполнение ее возможно только при определен­ных условиях, допускающих оставление достаточных для наложения шва участков желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при раке желудка этот метод вообще не должен применяться, так как он требует экономной резекции. Шов соустья при наложении его таким способом не всегда полу­чается достаточно прочным, что обусловливается недостаточной длиной культи двенадцатиперстной кишки.

Из всех модификаций резекции желудка наиболее целесо­образна такая, при которой исключается возможность поступ­ления содержимого желудка в приводящую кишечную петлю обеспечивается беспрепятственное опорожнение желудка ^Иеоез отводящую петлю тощей кишки, а также свободное поступление содержимого двенадцатиперстной кишки через приводящую петлю в желудок. Это лучше всего достигается пои наложении анастомоза на максимально короткой петле с образованием своего рода клапана между желудком и при­водящей петлей путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза. В результате этого

Схема 2. Анастомоз после резекции желудка.

кишка у приводящего отдела натягивается и перегибается, а верхняя ее стенка вместе с подшитым к ней участком малой кривизны желудка наподобие клапана закрывает вход в при­водящую петлю (схема 2). Правильное выполнение этой опе­рации, техника которой подробно будет изложена, обеспечи­вает нормальную функцию анастомоза с первых же дней после операции.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав