АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ANAMNАESIS VITAЕ

Anamnesis morbi.

В 1983 г была выполнена операция –удаления многоузловово зоба с терапией тиреидными припаратами.С 17 лет страдает хроническим гастритом(на основании чего был поставлен диагноз не известен,медицинская документация отсутствует) в связи с чем ей был назначен желудочный сок.В 1992г при диспансиризации сделано УЗИ, были обнаружены камни в желчном пузыре.В начале 95г отметила боли в правом подреберье,тошноту и проявления желтушеости что и привело ее в клинику ММА для стационарного лечения с проведениям консервативной терапии.При обследование было выявлено признаки портальной гипертензии:расширения вен пищевода,спленомегалия а также симптомы холестаза-расценили как цирроз.Больная была проведена через ВТЭК получив вторую группу инвалидности.

С этого времени находится на периодическом стационарном лечение. После последней выписки в апреле 2011г на фоне лечения гемодезом глюкозой витаминами A C чувствовала себя удовлетворительно и продолжала рекомендованное лечения.

Ухудшения появилось в течение последних 2-х месяцев в связи с жалобами.

ANAMNАESIS VITAЕ.

Родилась 1943г, Москва. физическом и психическом развитии не отставала от сверстников.Ходить начала в срок,говорить вовремя. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия -удовлетворительно. Питание регулярное,три раза в день.Количество пищи достаточное.Качество удовлетворительное.Питается дома.Физкультурой и спортом не занимается. С 18 лет работала револьвершиком на станке.

Вредные привычки:

Отрецает

Перенесенные заболевания:

В детстве-корь,скарлатина, воспаление легких

В 11 лет-ангина

С17 лет-хронический гастрит

Перенесенные операции:

1983г-на щитовидку

1976г-внематочная беременность

1989г-катаракта

Аллергологический анамнез.

Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений -не отмечается.

Наследственность (семейный анамнез).

Отец умер от инфаркта,мать умерла от суст, полиартрит

Старшиии младший брат и сестра- инфаркт,Средний-рак пищевода

Заключение по I этапу диагностического поиска

На 1-м этапе диагностического поиска отмечено что у пациентки 70 лет при обследование было выявлено признаки портальной гипертензии:расширения вен пищевода,спленомегалия а также симптомы холестаза, из жалоб –ноющие боли в правом подреберье что найболее характерны для заболевания печени и желчного пузыря,ЖКБ-было поставлена при УЗИ. Поэтому из анамнеза можно подумать о заболевании печени, Выявлены признаки портальной гипертензии что найболее характерно для цирроза однако этиологию установить невозможно.

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Нарушений осанки или походки не отмечается.

При осмотре головы, шеи, лица патологических изменений не наблюдается.

Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела нормальная. Пульс 60. Число дыхательных движений 18.

Тип телосложения по гиперстеническому типу.

Исследование кожных покровов и подкожной жировой клетчатки.

Кожа желтоватой окраски, чистые, сухие.

Кожная сыпь отсутствует.

Исследование лимфатической системы.

лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации затылочные, заушные, околоушные, поднижечелюстнные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые группы лимфатических узлов не определяются.Группы лимфоузлов доступные пальпации-гороховидной формы,подвижные,не спаяны с окружающими тканями

Исследование мышечной системы.

Общее развитие мышечной системы – умереное. При пальпации мест болезненности и уплотнений не определяется. Тонус мышц понижен Не наблюдается атрофии или гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп

Исследование костно суставной системы

Отмечается искривления позвоночника

Исследование дыхательной системы.

Жалоб нет.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное.

Выделений из носа не наблюдается.

Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух самостоятельных, при давлении и поколачивании не отмечается.

Болей при разговоре и глотании нет.

Голос громкий и чистый.

При осмотре гортань нормальной формы, ощупывание безболезненное.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Форма грудной клетки коническая, деформации отсутствуют. Правая и левая половины грудной клетки симметричны.

Над- и подключичные ямки выражены незначительно и одинаково слева и справа. Ключицы располагаются на одном уровне.

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Движения обеих половин грудной клетки синхронны.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Тип дыхания – смешанный.

Одышка отсутствует. Ритм дыхания правильный.

При пальпации болезненности

Эластичность грудной клетки хорошая.

Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках звук с коробочным оттенком. Очаговых изменений перкуторного звука не наблюдается.

Высота стояния верхушек.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева - 5,5 см.

Нижние границы легких.

Аускультация легких.

Дыхание с жестким оттенком, патологические шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выявляются.

Бронхофония не изменена.

Исследование сердечнососудистой системы.

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов.

При осмотре сосудов шеи пульсация сонных артерий не отмечается.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Пульсаций в эпигастральной области нет.

Перкуссия области сердца.

Поперечник относительной тупости 3+8,5=11,5см. Конфигурация сердца не изменена. Поперечник абсолютной тупости 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца.

Ослабление I и II тона на верхушке. Акцент II тона на аорте. ЧСС- 60 уд/мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Шума трения перикарда нет.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации лучевой, сонной, бедренной артерии и артерий стопы неизвитые, мягкие с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, ЧСС 60 уд/мин, полный, напряженный, нормальной формы. Капиллярный пульс не определяется.

Симптомы Дюрозье, Траубе отрицательные.

Определение артериального давления по методу Короткова:

АД на правой руке:систолическое120мм,РТ,ст диастолическое-80 мм.рт.ст

Пульсовое 40 мм РТ ст

Исследование системы пищеварения.

Жалоб нет.

Аппетит хороший.

Жажда не усилена.

Вкусовые ощущения не изменены.

Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не отмечает.

Глотание свободное.

Деятельность кишечника регулярная раз в сутки с утра.

Испражнения оформленные, нормального цвета, без примесей.

Отхождение газов свободное, без запаха.

Осмотр полости рта.

Запах обычный.

Язык, влажный обложен. Слизистая внутренней поверхности щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета, без наличия на ней кровоизлияний, пигментаций, налетов, трещин, изъявлений, афт.

Десны розового цвета, не кровоточат.

Зев розового цвета, неотечные.

Исследование живота.

Живот увеличен в обьеме с толстой жировой клетчаткой

Мышцы активно участвуют в акте дыхания.

Патологической перистальтики, рубцов и других изменений нет.

Окружность живота 80 см.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. При исследовании «слабых мест» брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота,) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Исследование печени и желчного пузыря.

передне-подмышечная правая X ребро

средне-ключичная правая на 1 см ниже края реберной дуги

окологрудинная правая на 3 см ниже реберной дуги

передняя срединная - на середине расстояния между мечевидным отростком

Болезненность при пальпации точки желчного пузыря

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.В зоне Шоффара и точках Дежардена и Мейо-Робсона болезненности не отмечается.

Исследование селезенки.

Длиник-10,5см поперечник 8,5

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Исследование системы мочеотделения.

Жалоб нет.

При осмотре в области почек гиперемии и припухлости не выявляется.

Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над ладонным сочленением.

Исследование эндокринной системы.

Жажды нет,аппетит не повышен.Оволосения по женскому типу.Тремор пальцев рук,век,языка-нет

Симптом Штельвага-отрецательный

Заключение по II этапу диагностического поиска: На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание увеличения размера печени и селезенки-что характерно для поражения печени с синдромом портальной гипертензии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Обязательные исследования:общий анализ крови,мочи и биохимический анализ крови, ЭКГ,Узи ЭГДС

2) Исследования для уточнения диагноза и этиологии-биопсия печени

3) Консультации с гепатологом

Заключение:

Ритм синусовый

ЧСС-77 уд/мин

Отклонения оси сердца влево

УЗИ

Печень увеличена в размере за счет правой доли,контуры ровны. Паренхима изменина по типу жировой дистрафии.В желчном пузыре визуализируются мелкие 6мм крнкременты.Селезенка больше нормы, 126x55мм.почки не увеличины,камней нет.В паренхиме левой почки у верхнива полюса киста 33мм.Левая почка повышенной подвижности,расположена ниже нормы.

Заключения: Камни желечного пузыря. Гепатомегалия.Диффузные изминения печени и поджелудочной железы. Незначительное увеличения селезенки.киста паренхимы левой почки.Киста синуса левой почки.Опущения левой почки.

ЭГДС:

Заключения:хронический атрофический гастрит.Недостаточность кардии

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 499 | Нарушение авторских прав