Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия
Ø Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.
Ø
При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0.7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.
Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипеченочного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.
Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).
Ø Показания
• Дифференциальный диагноз холестаза
• Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте
• Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах
Противопоказания
• Аллергия к контрастным веществам
• Общее тяжелое состояние
• Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50)
• Печеночно-почечная недостаточность, асцит
• Гемангиоматоз правой доли печени
• Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой
Осложнения:
• Желчный перитонит
• Кровотечение
• Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии
Ø
Ø Контрастирование через желчный пузырь: Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункиционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования - проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.
Ø
Эндосонография:
Ø В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчнопанкреатической зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках. Однако необходимо оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени.
Позволяет:
Ø Точно диагностировать холедохолитиаз у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ (желчные протоки не расширены, камней в просвете нет), а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках. Это позволяет либо избежать ненужных, дорогостоящих ЭРХПГ, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях.
• Точно диагностировать такие патологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите как кисты (особенно менее 3 см), камни панкреатического протока, дилятацию панкреатического протока, не прибегая к рентгеноконтрастным методам обследования (КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, обоснованно формулировать показания к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необходимость исключительно консервативного лечения.
• Неинвазивно диагностировать интраампулярные доброкачественные и злокачественные опухоли Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки при стандартном эндосонографическом исследовании панкреатобилиарной зоны и уже на ранних стадиях заболевания определять показания к радикальному оперативному лечению.
КТ и МРТ:
Ø При подозрении на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным усилением.
Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.
В последние годы широкое распространение приобретает МР холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин МЖ, особенно в оценке характера и протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишен пункционно-дренажных лечебных возможностей.
Радионуклидная сцинтиграфия:
Сканирование-метод изучения распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки её структуры. Радионуклидное сканирование выполняется с помощью сканирующих устройств и гамма-томографов. Сканирование проводится после внутривенного введения коллоидных растворов меченых Au 198, In111, или технеций-серного коллоида Tc m99. Tc m99 наиболее широко используется для обычного сканирования печени, при отсутствии тяжелого поражения дает отличное изображение печени. Продолжительность сканирования печени обычно не превышает 60-90 мин, а при использовании сканирующих препаратов современного типа -6-15 минут.
Ø Показания:
• Идентификация внутрипеченочных дефектов накопления;
• Исследование билиарного тракта.
Сканирование позволяет выявит внутрипеченочные дефекты накопления. Обнаружение этих дефектов - основная цель санирования.
Причины внутрипеченочных дефектов накопления:
• Опухоли доброкачественные и злокачественные(первичные, метастатические лимфомы)
• Абсцессы (гнойные, амебные, туберкулезные)
• Кисты (солитарные, поликистоз, эхинококкоз)
• Другие причины (цирроз, очаговая узловатая гиперплазия, острый гепатит, амилоидоз)
Различные очаговые поражения выявляются на сцинтиграммах в виде зон резкого понижения накопления радионуклидов, что выглядит на черно-белых сцинтиграммахкак фокусы с неровным контуром, редкой штриховкой или без неё или области резкого изменения цвета штрихов.
Ø
Ø Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при МЖ этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия.
Во время лапароскопии, выполняемой с целью дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости может быть произведена холедохотомия с итнраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии желчных протоков путем наружного дренирования, стентирования или литоэкстракции.
Интраоперационное выявление обтурации ЖП:
Ø применяется редко в связи с внедрением таких методов, как УЗИ и ЭРХПГ. В основном это необходимо при экстренных и срочных оперативных вмешательствах на желчном пузыре у пациентов с высоким риском холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К такой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными желчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи.
Ø К методам интраоперационного обследования желчевыводящих путей относят:
• пальпацию и измерение ширины диаметра холедоха (с помощью линейки или циркуля с тцпыми иглами на конце);
Ø • трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп);
Ø
• холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов); • зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассавых, металлических и других зондов;
• операционную холангиографию или рентгентелевизионную холескопию с введением контраста через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие;
Ø
• операциооное ультразвуковое ислледование
Д.Д.
1. Пороки развития: встречаются в детском возрасте, желтуха с рождения, при отсутствии хирургического лечения умирают от билиарного цирроза печени.
2. ЖКБ – холедохолитиаз: в анамнезе – указание на обнаружение конкрементом в желчном пузыре, приступы желчной колики. До развития желтухи – боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. Частые рецидивы. УЗ-признаки билиарной гипертензии, обнаружение конкрементов. ЭРХПГ – обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС. Воспалительных изменений желчного пузыря нет.
3. Воспалительные заболевания: острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией (панкреатит, холецистит), повышение температуры, признаки воспалительного поражения желчного пузыря или поджелудочной железы (клинические и УЗ).
При альвеококкозе (внутрипеченочная механическая желтуха) желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза - тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища.
Ø
4. Опухолевые заболевания: медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация сильнейшим кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, увеличенный безболезненный желчный пузырь, выявляемый при поверхностной ориентировочной пальпации (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ – визуализация опухолевого поражения, КТ, МРТ, лапароскопия. При раке БДС – могут быть ЖКК.
5. Послеоперационные стриктуры - указание на перенесенную операция на билиопанкреатической зоне.
Кроме того, следует помнить, что желтое окрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приеме пищи, содержащей красящие вещества, например, моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина).
При дифференциальной диагностике желтух нужно помнить о так называемых функциональных гипербилирубинемиях, развивающихся в связи с врожденной энзимопатией и нарушением сложного процесса метаболизма гемоглобина, что ведет к постоянному повышенному содержанию в крови несвязанного билирубина, что известно как синдром Жильбера, Найяра-Криглера, Дабина-Джонсо
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1018 | Нарушение авторских прав
|
