АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Остановка кровотечения и свертывание крови

У здорового человека кровотечение из мелких сосудов при их повреждении останавливается за 1-3 мин. Этот первичный гемостаз почти целиком обусловлен сужением сосудов и механической закупоркой их агрегатами тромбоцитов. Тромбоциты способны «прилипать» к соединительнотканным волокнам в области краев раны (адгезия тромбоцитов), при этом мембрана этих клеток становится более проницаемой, и из них выходят АТФ, АДФ и сосудосуживающие вещества серотонин и катехоламины, а также тромбоцитарный фактор 3. В результате просвет сосуда суживается и перекрывается тромбоцитами, прилипшими к коллагеновым волокнам. Агрегации тромбоцитов способствует выделившийся АДФ. Эта агрегация носит обратимый характер.

Вторичный гемостаз обусловлен действием тромбина и приводит к необратимой агрегации тромбоцитов.

В настоящее время открыт целый ряд веществ, участвующих в остановке кровотечения и образовании тромба – факторов свертывания крови (13). В интактном организме они находятся в неактивном состоянии. Эти факторы обозначаются римскими цифрами и среди них: Фактор 1 – фибриноген, белок плазмы (мм 340000), во время свертывания крови фибриноген из состояния золя переходит в гель – твердый фибрин.

Фактор II – протромбин – неактивный фермент, который превращается в активный фермент – тромбин. Протромбин синтезируется клетками печени при участии вит.К.

Фактор III – тромбопластин – фосфолипид, входящий в состав мембран всех клеток организма, активирует протромбин.

Фактор IY – ионы Са – участвует во всех процессах активации ферментов.

Факторы Y и YI – проакцелерин и акцелерин – глобулин – ускоритель (акцелератор) превращения тромбопластина.

Фактор YII – проконвертин, образуется в печени при участии вит.К, участвует в образовании тромбопластина.

Фактор YIII – антигемофильный глобулин А, участвует в образовании кровяной протромбокиназы. Его генетический дефицит является причиной гемофилии.

Фактор IX - антигемофильный глобулин В, участвует в образовании тромбопластина, недостаток также ведет к гемофилии.

Фактор Х – фактор Стюарта-Проуэра, входит в состав кровяной и тканевой протромбиназ.

Фактор ХI – плазменный предшественник тромбопластина.

Фактор ХII – фактор Хагемана или контактный фактор. Активируется при соприкосновении с чужеродной поверхностью и активирует фактор ХI.

Фактор XIII – фибринстабилизирующий. Участвует в образовании нерастворимого фибрина.

Активация плазменных факторов происходит главным образом за счет отщепления пептидных ингибиторов. Активное состояние фактора обозначается присоединением к его номеру буквы «а» (фактор IIa). Плазменные факторы делятся на две группы: витамин К-зависимые (образуются в основном в печени под влиянием витамина К) и витамин К-независимые.

Кроме перечисленных в тромбоцитах имеется еще 12 тромбоцитарных факторов. Из них наиболее важными являются:

фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин, который выделяется при разрушении тромбоцитов,

фактор 4 – антигепариновый,

фактор 5 – свертывающий, определяет адгезию и агрегацию тромбоцитов,

фактор 10 – сосудосуживающий – серотонин.

Таким образом, свертывающая система имеет два механизма активации – внутренний, осуществляемый ферментными системами и факторами самой крови, и внешний, в его осуществлении принимают участие тканевые факторы.

(Подробнее: Первая фаза – образование протромбиназы может происходить по внешнему и внутреннему механизму. Внешний предполагает присутствие тромбопластина, внутренний связан с участием тромбоцитов (фактор 3) или разрушенных эритроцитов. Активируются эти два пути одними и теми же факторами (фактор XIIа, калликреин, ВМК – высокомолекулярный кининоген и др.) и приводят к появлению одного и того же активного фермента – фактора Ха, выполняющего функции протромбиназы. При этом тромбопластин служит матрицей, на которой в присутствии ионов Са развертываются ферментативные реакции.

Формирование протромбиназы по внешнему пути начинается с активации фактора VII при его взаимодействии с тромбопластином и фактором VIIa. Активация фактора VII может происходить также под влиянием факторов XIa, IXa, Xa, IIa и калликреина. В свою очередь фактор VIIа не только ведет к появлению протромбиназы (т.е. переводит фактор X в Xa), но и активирует фактор IX, участвующий в образовании протромбиназы по внутреннему механизму.

Образование протромбиназы по внешнему пути происходит быстро, ведет к появлению небольших количеств тромбина, который способствует необратимой агрегации тромбоцитов, активации факторов VII и V и значительно ускоряет формирование протромбиназы по внутреннему механизму. Инициатором внутреннего механизма является фактор XII, который активируется травмированной поверхностью стенки сосуда, кожей, коллагеном, адреналином, после чего переводит фактор XI в XIа. Фактор XIа оказывает непосредственное влияние на фактор IX, переводя его в фактор IXa, который осуществляет протеолиз фактора Х при обязательном участии фактора VIII (или VIIIa).

Во второй фазе свертывания крови под влиянием образовавшегося активного тромбопластина (кровяного и тканевого), неактивный белок – фермент протромбин очень быстро переходит в активный белок – фермент тромбин.

Третья фаза гемокоагуляции заключается в образовании нерастворимого фибрина из белка фибриногена под влиянием образовавшегося тромбина. Он отщепляет от молекул фибриногена пептиды, в результате чего образуются фибрин-мономеры, которые начинают взаимодействовать друг с другом и в присутствии фибринстабилизирующего фактора (ХIII) образуют нерастворимый сгусток фибрина. Вскоре из него выделяется сыворотка, т.е. сгусток уплотняется – происходит его ретракция. Ретракция осуществляется с помощью сократительного белка тромбоцитов – тромбостеанина (ретрактозима) и активируется ионами Са.

Большинство факторов свертывания крови являются белками и синтезируются в печени при участии вит.К.

В естественных условиях при отсутствии повреждения сосудов кровь остается жидкой, что обусловлено наличием в кровотоке противосвертывающих веществ, получивших название антикоагулянтов. Естественные антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные всегда присутствуют в крови, вторичные – образуются в результате протеолитического расщепления факторов свертывания крови в процессе образования и растворения фибринового сгустка. Первичные антикоагулянты: антитромбопластины, антитромбины и ингибиторы самосборки фибрина. К вторичным антикоагулянтам относят «отработанные» факторы свертывания крови и продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз.

В здоровом организме тромб образуется только в месте повреждения сосудистой стенки. Выполнив гемостатическую функцию, он вскоре растворяется. Этот процесс называется фибринолизом. Плазма содержит неактивный профермент – профибринолизин (плазминоген). Превращение его в активный фермент фибринолизин (плазмин) осуществляется под влиянием специфических веществ – активаторов, содержащихся в крови, тканях и сосудистых стенках.

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может протекать по внешнему и внутреннему пути. Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется при участии тканевых активаторов, которые синтезируются в основном в эндотелии сосудов. К ним относятся тканевой активатор плазминогена (ТАП) и урокиназа (может образовываться также в юкстагломерулярном аппарате почки). Внутренний механизм осуществляется плазменными активаторами, а также активаторами форменных элементов крови. Он разделяется Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый фибринолиз протекает под влиянием факторов ХIIа, калликреина и ВМК (высокомолекулярный кининоген), которые переводят плазминоген в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз осуществляется наиболее быстро и носит срочный характер. Его основная задача – очищение сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, образующегося в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

Образовавшийся плазмин вызывает расщепление фибрина, при котором образуются ранние (крупномолекулярные) и поздние (низкомолекулярные) ПДФ (продукты деградации фибриногена и фибрина).

В плазме находятся и ингибиторы фибринолиза. Фибринолитическая активность крови определяется соотношением активаторов и ингибиторов фибринолиза.

Наряду с ферментативным фибринолизом существует неферментативный, который обусловлен комплексными соединениями естественного антикоагулянта гепарина с ферментами и гормонами. Гепарин вырабатывается тучными клетками. 1 мг гепарина достаточно для полного предотвращения свертывания 125 мл крови. Гепарин связывает тромбин и тем самым блокирует превращение фибриногена в фибрин. Активность гепарина зависит от наличия в крови антитромбина. В норме свертывающая и противосвертывающая системы уравновешены. Активация противосвертывающей системы происходит рефлекторно-гуморальным путем при возрастании концентрации тромбина в крови до определенных величин, что возбуждает особые хеморецепторы сосудов.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 713 | Нарушение авторских прав