АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ангиография

Показания к ангиографии:

- для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью

- при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии

- при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом

- при подозрении на наличие шейного ребра

- для оценки эффективности восстановления кровообращения.

Ангиографические признаки эмболии:

1. Обрыв контрастного вещества в зоне бифуркации

2. Обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие
спазма

3. Отсутствие выраженных признаков атеросклероза

Ангиографические признаки тромбоза:

1. Косо расположенная линия обрыва контрастного вещества

2. Неровные, зазубренные контуры атеросклеротических артерий

3. Хорошо развитая сеть коллатералей

Ангиографические признаки спазма:

1. Равномерное сужение магистральных артерий

2. Проходимость артерий сохранена

3. Резкое обеднение периферического сосудистого рисунка

Для выработки лечебной тактики необходимо:

- установить диагноз острой артериальной непроходимости;

- установить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической окклюзии;

- установить степень ишемического повреждения тканей конечности исходя из классификации острой ишемии конечности.

Решение этих диагностических задач позволяет определиться и с тактикой лечения (таблица 1).

Тактика лечения артериальных эмболии:

При установлении диагноза артериальной эмболии независимо от степени ишемии показана экстренная операция. Эмболэктомию при любой степени ишемии конечности считают реанимационным мероприятием. При ишемии 1-ПБ степени выполняется эмболэктомия. При ишемии IIB степени эмболэктомия дополняется фасциотомисй. При ишемии ША степени после эмболэктомии и фасциотомии выполняется некрэктомия или отсроченная ампутация конечности. При ишемии ШБ степени выполняется первичная ампутация конечности. Только при такой тактике можно спасти конечность, а иногда и жизнь больного.

Операции при артериальных эмболиях - эмболэктомии.

Виды эмболэктомии:

1. Прямая - эмболэктомия в зоне бифуркации артерий, после
выполнения поперечной артериотомии, путём пальцевой компрессии сосуда,
удаляются эмболические массы из просвета сосуда.

2. Непрямая - данный вид эмболэктомии, самый распространенный.
Эмбол не доступен для ревизии или множественный, удаление производится
из оперативного доступа при помощи баллонного катетера Фогарти.

Тактика лечения острых артериальных тромбозов:

1-я степень ишемии при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, необходимости в экстренной операции нет. В подобной ситуации имеется возможность для проведения консервативного лечения, обследования больного и выбора окончательного метода оперативного лечения (эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства) при сохранении ишемии.

П-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, прогрессирование ишемии ведет к гангрене конечности.

При IIА степени возможно проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии. Необходимо провести срочное полноценное обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) для определения дальнейшей хирургической тактики лечения каждого конкретного больного. Это может быть выполнение обычной эмболэктомии, либо проведение локального тромболизиса, либо различного рода эндовазальных вмешательств, либо открытых реконструктивных операции, что обеспечит реваскуляризацию.

IIБ степень ишемии: необходима экстренная реваскуляризирующая операция. Обследование и подготовка больного к операции не должны превышать 2-2.5 часа в случае проведения дифференциальной диагностики.

IIВ степень ишемии: реваскуляризирующие операции должны сопровождаться фасциотомией, так как данная степень ишемии характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек).

Ишемия III степени - стадия необратимых ишемических повреждений тканей конечности и, прежде всего мышц, с развитием мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока чревато развитием постишемического синдрома, реваскуляризация при тотальных контрактурах смертельна. При IIIA показана экстренная операция (реваскуляризация) с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При IIIБ степени необходима первичная высокая ампутация конечности.

Виды операций при острых артериальных тромбозах.

На операциях, выполняемых по поводу острых тромбозов, возникающих на фоне хронической артериальной непроходимости, после тромбэктомии должна выполняться радикальная реконструкция:

- Эндартерэктомия

- Пластика

- Шунтирование

- Резекция с протезированием

- Эндоваскулярные вмешательства.

Абсолю гные противопоказания к оперативному вмешательству:

1. Агональное состояние больного

2. Крайне тяжелое состояние больного при легкой степени ишемии (I
степень).

Принципы консервативного лечения РАН

1. Антитромботическая терапия (антикоагулянты, фибринолитики,
антиагреганты).

Антикоагулянтную терапию начинают под контролем коагулограммы с назначения гепарина 6 раз в сутки подкожно с интервалом, не превышающим 4 часа, 7-10 суток. Разовую дозу подбирают индивидуально, учитывая массу тела, сопутствующую патологию и др., в среднем она составляет 5000-7500 ЕД, суточная доза 30.000 - 45.000 ЕД. За 2 суток до отмены переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин, неодикумарин), постепенно снижая разовую дозу гепарина. В настоящий момент более широкое применение находят низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, которые назначают в лечебных целях каждые 12 часов).

2. Снижение уровня метаболических нарушений в тканях,
дезинтоксикация. У больных с острой артериальной непроходимостью
нередко наблюдается метаболический ацидоз. С целью коррекции
используют 4-8% раствор гидрокарбоната натрия. Для улучшения обменных
процессов в тканях пораженной конечности назначают витамины,
кокарбоксилазу, анаболические гормоны, АТФ.

3. Устранение болей, нормализация общего состояния, кардиальная
терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).

4. Снятие спазма и открытие коллатералей (спазмолитики,
декстрановые крупномолекулярные растворы (реополиглюкин), трентал,
компламин).

Травмы артерий.

Многочисленные виды огнестрельных и осколочных ранений, ранения холодным оружием, травматизм, связанный с дорожно-транспортными происшествиями, производственные, бытовые и спортивные травмы сопровождаются повреждениями не только костно-мышечных и покровных тканей, но и сосудов и нервов, что может приводить к ишемическим расстройствам. У пострадавших с повреждением магистральных сосудов высока вероятность потери конечности.

Выделяют также ятрогенные повреждения артерий. Среди ятрогенных повреждений встречаются прошивание магистрального сосуда (частичное или полное), травматизация артерии или вены кровоостанавливающим зажимом, травма после катетеризации магистральных артерий и вен, рентгеноконтрастных методов исследования, пролежни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин. В отличие от остальных, они носят асептический характер.

Все повреждения кровеносных сосудов делят на закрытые (перелом, хроническая травма) и открытые (ранения). Ранения могут быть проникающие (со вскрытием просвета сосуда) и непроникающие.

Особенности клинической картины закрытой травмы сосуда, отсутствие признаков кровотечения и, главное, неполный объём обследования могут привести к необратимым изменениям в тканях конечности. При целостности кожных покровов либо окружающих артерию мышц ранение является закрытым. Если ранящий агент перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружающих его мягких тканей, повреждение называется открытым. Обязательным компонентом проникающего ранения является наружное или внутреннее кровотечение. Последнее может быть угрожающим, если артерия или вена зияют в просвет полости (плевральной или брюшной). Непроникающие ранения чаще всего носят характер контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом поврежденного участка (контузионный тромбоз).

Клиническая картина зависит от характера раны и размера поврежденных сосудов, наличия сочетанных повреждений кости, нерва, и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжести кровопотери, наличия шока, степени ишемии конечности.

Основные клинические признаки травмы артерий:

- Наличие раны в зоне проекции сосуда

- Наружное кровотечение

- Появление пульсирующей гематомы

- Ослабление или отсутствие пульсации на периферических артериях

- Симптомы ишемии конечности

При открытых повреждениях артерий первыми клиническими признаками являются кровотечение и проявления выраженной анемии в виде общей бледности, снижения артериального давления, тахикардии. У 50% больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики, особенно у больных с ранениями таких крупных артерий как подключичная, подвздошная и бедренная. Половина пострадавших с открытыми ранениями артерий доставляется в больницы в состоянии шока, ещё больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии.

Закрытые повреждения сосудов диагностировать сложно, так как такие травмы сосудов возникают чаще при переломах и вывихах. Появление резкой бледности или цианоз кожных покровов, отсутствие или исчезновение ранее определявшегося периферического пульса, наличие обширной гематомы, симптомы ишемии конечности свидетельствуют о повреждении сосудов. Если после репозиции обломков или вправления вывиха отсутствуют явления шока и не наступает полного восстановления кровообращения в конечности, не появляется периферический пульс, то следует думать о повреждении артерии.

Дуплексное сканирование и ангиография помогают уточнить диагноз.

Лечение направлено на спасение жизни пострадавшего.

Для спасения жизни главное - остановить кровотечение. Этого можно добиться пальцевым прижатием артерий выше или на уровне повреждения, наложением асептической давящей повязки, наложением жгута (снимая каждый час, производя в это время для остановки кровотечения пальцевое прижатие артерии). Большое значение имеет иммобилизация конечности и покой. Пострадавшему необходима экстренная госпитализация в специализированный стационар, на этапах транспортировки проводят мероприятия по борьбе с кровопотсрей.

В качестве кровезамещающих препаратов применяют полиглюкин, гемодез, плазму, раствор альбумина и др. Для улучшения микроциркуляции целесообразно использовать реополиглюкин. Назначают обезболивающие препараты, по показаниям - кардиотонические препараты.

Показания к восстановительным операциям на артериях зависят от сохранения жизнеспособности конечности. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло более 6 часов. Имеют значение локализация и характер травмы, возможность коллатерального кровообращения, состояние общей гемодинамики и микроциркуляции. Необходима первичная обработка раны и восстановление целостности сосуда (при помощи аллотрансплантатов, аутовенозного материала, возможно с применением микрохирургической техники). При ранении вены следует восстановить её проходимость с помощью бокового или циркулярного шва, а при больших дефектах - аутовенозной пластики. Если одновременно поврежден и нерв, то обязательно производят первичный шов нерва после восстановления целостности сосуда.

Постишемический синдром.

Характерные изменения в организме, возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- и тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом.

Выраженность постишемического синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Под местными нарушениями понимают развитие отёка дистальных отделов конечности. Отёк может быть:

- тотальным - захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку;

- субфасциальным - с поражением только мышц.

Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Поступление большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии приводит к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза приводит к развитию миоглобинурического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недостаточности способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов (макротромбов) ведет к развитию эмболизации лёгочных артерий и развитию дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсичных продуктов из повреждённых тканей ведут к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется гипотонией и появлением инфарктоподобных изменений на ЭКГ.

Восстановление кровообращения в конечности, находящейся в состоянии тотальной контрактуры (ишемия III Б степени) несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома.

В таких случаях больному показана первичная ампутация. При небольшом объёме и степени ишемического повреждения включение зон после реваскуляризации происходит не сразу, а постепенно, достигая максимума обычно на 3-й сутки. Поэтому при хорошем восстановлении кровообращения, наличие дистального пульса следует расценивать как возможное мнимое благополучие в первые часы и сутки.

Лечение постишемического синдрома направлено на купирование почечной недостаточности, сердечно-сосудистой й дыхательной недостаточности, улучшение реологических свойств крови, проведение детоксикации.

Патогенез постишемического синдрома

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 594 | Нарушение авторских прав